76

1. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Anamnesa

Tabel 4.1
Hasil anamnesis Klien Anak dengan DHF

No Identitas Klien Klien 1

1 Nama An. Z
2 No Registrasi 00.13.22.XX
3 Tanggal Lahir / 14 tahun
Umur
4 Jenis Kelamin Laki-laki
5 Nama Ayah / Ibu Tidak ada data
6 Pekerjaan Ayah Tidak ada data
/Ibu
7 Pendidikan Ayah Tidak ada data
/ Ibu
8 Alamat Jln. Muamin RT 023
9 Agama Islam
10 Suku/Bangsa Tidak ada data
11 Masuk Rs Tanggal 19 mei 2021
 77

12 Tanggal 20 mei 2021

Pengkajian
13 Jam Masuk Tidak ada data
14 Diagnosa Masuk DHF Grade II
15 Keluhan Utama Orang tua pasien
mengatakan anak
demam 4 hari

16 Riwayat Pasien pada tanggal

Penyakit 19 mei 2021 di
Sekarang bawa ke puskesmas
karna demam sudah
4 hari disertai
badan lemas
kemudian pasien
dibawa ke IGD.
Setelah dilakukan
pengkajian dan
pemeriksaan
didapatkan Suhu
tubuh 38,2oC HB=
13,5g/dl HT=42,1%
Leukosit=2.100/m
m3
Trombosit=52.000/
mm3

17 Riwayat Pasien pernah

Penyakit menderita batuk,
Dahulu pilek dan demam
tetapi tidak
pernah dirawat
di RS
18 Riwayat Alergi Tidak ada data

19 Riwayat Operasi Tidak ada data

 78

20 Riwayat Orang tua pasien

Penyakit mengatakan
Keluarga keluarga tidak ada
yang menderita
penyakit menular
maupun kronis.
21 Riwayat Tidak ada data
Lingkungan
Rumah atau
Komunitas
22 Masa Prenatal Tidak ada data

23 Natal Care Tidak ada data

24 Post Natal Tidak ada data

25 Riwayat Tidak ada data

Masa
Lampau
26 Tumbuh Kembang
 Berat Badan Tidak ada data
 BB sebelum sakit
 Tinggi Badan
 Lingkar
Lengan Atas
27 Perkembangan, Tidak ada data
Usia Anak Saat
 Tengkurap
 Duduk
 Berdiri
 Berjalan
 79
 Mengangkat
kepala
 Merangkak
 Bisa bicara
 Tumbuh gigi
 Tahap
perkemban
gan
 79

psikososial
(sesuai usia)

 Tahap
perkembangan
psikoseksual
(sesuai usia)
28 Perkembang Tidak ada data
an Bahasa
 80

2) Pemeriksaan Fisik

Tabel 4.2
Hasil Pemeriksaan Fisik Klien dengan DHF

No Pemeriksaan Klien
Umum 1
1 Keadaan Umum KU : Sedang
2 Kesadaran Kes : Composmentis
dan GCS E4M6V5
3 Tanda-tanda Vital TD=110/80

mmHg N=85

X/menit

RR=18

X/menit

T=38oC
4 Nutrisi dan Cairan Pasien makan 3x
sehari selama
dirumah sakit

Pasien minum sehari

kurang lebih sekitar
600ml.

5 Eliminasi Selama di RS
pasien sudah
2 kali BAB

6 Istirahat Tidur Pasien tidur pada jam

10 malam dan bangun
pada jam 7 pagi
 81

7 Aktivitas Tidak ada data

8 Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kulit Terdapat bintik merah
di kedua tangan pasien

b. Kepala Finger print ditengah

frontal terhidrasi.
Kulit kepala bersih,
tidak ada ketombe dan
tidak ada lesi.
Penyebaran rambut
merata berwarna
hitam, rambut tidak
mudah patah, tidak
bercabang, dan tidak
ada kelainan
c. Mata Mata lengkap,
simetris kanan dan
kiri, kornea mata
jernih kanan dan kiri.
Konjungtiva anemis
dan sklera tidak
ikterik. Kelopak mata
atau palpebral tidak
ada pembengkakan.
Adanya reflek cahaya
pada pupil dan bentuk
isokor kanan dan kiri,
 82
iris kanan kiri
berwarna hitam, tidak
ada kelainan
 82

d. Hidung Tidak ada pernafasan

cuping hidung, posisi
septum nasal
ditengah, lubang
hidung bersih, tidak
ada secret, tulang
hidung dan septum
nasi tidak ada
pembengkakan dan
tidak ada polip
e. Mulut Keadaan mukosa
bibir kering dan
pucat. Tonsil ukuran
normal uvula letak
simetris ditengah
f. Telinga Bentuk telinga
simetris kanan dan
kiri. Lubang telinga
bersih, tidak ada
serumen

berlebih, pendengaran
berfungsi dengan baik
g. Leher Kelenjar getah bening
teraba, tiroid teraba,
posisi trakea letak
ditengah tidak ada
kelainan
h. Jantung Pada

pemeriksaan inspeksi
CRT < 2 detik tidak
ada sianosis. Pada
pemeriksaan palpasi
iktus kordis teraba
hangat.

Perkusi batas
jantung : basic
jantung berada di ICS
II dari lateral ke
media linea, para
sterna sinistra, tidak
melebar, pinggang
jantung berada di ICS
 83

III dari linea para

sterna kiri, tidak
melebar, apeks
jantung berada di ICS
V dari linea
midclavikula sinistra,
tidak melebar.

Pemeriksaan auskultasi
:

- Bunyi jantung I
saat auskultasi

terdengar
 83

bunyi jantung
normal dan regular,
- Bunyi jantung II :
saat auskultasi
terdengar bunyi
jantung normal dan
regular,
Bunyi jantung
tambahan : tidak ada
bunyi jantung
tambahan, tidak ada
kelainan.
i. Paru paru Tidak ada sesak
nafas, batuk dan
secret.

Bentuk dada simetris,

irama nafas teratur,
pola nafas normal,
tidak ada pernafasan
cuping hidung, otot
bantu pernafasan,
vocal permitus dan
ekspansi paru anterior
dan posterior dada
normal, perkusi sonor.
Auskultasi suara
nafas
vesikuler
j. Punggung Keluhan nyeri : Tidak
ada

k. Abdomen Inspeksi : Bentuk

abdomen bulat dan
datar, benjolan/ masa
tidak ada pada perut,
tidak tampak
bayangan pembuluh
darah pada abdomen,
tidak ada luka
operasi.
Auskultasi :
 84
peristaltic
20x/menit
Palpasi : tegang,
tidak ada nyeri tekan,
mass, Hepar Lien
tidak ada kelainan
Ginjal tidak ada nyeri
tekan, tidak ada
asietas.
 85

l. Genetalia Tidak dikaji

m. Ektermitas Pergerakan sendi

bebas, tidak ada
kelainan ekstremitas,
tidak ada kelainan
tulang belakang,
terdapat scar BCG,
pemeriksaan Rumple
Leed test + terdapat
ptekie jumlah >20,
kulit kemerahan,
turgor kulit baik.

Kekuatan

otot : 5

5 5

3) Pemeriksaan Penunjang

Tabel 4.3
Hasil Pemeriksaan Penunjang Klien dengan DHF

No Pemeriksaan Klien 1
Penunjang
 86
1 Laboratorium )

3
1. Leukosit : 2.100/mm

2. Hemoglobin : 13.5 g/dl

3. Hematocrit : 42.1%

3
4. Trombosit : 52.000/mm

3
1. Leukosit : 2.800/mm

2. Hemoglobin : 14,4 g/dl

3. Hematocrit : 43.4%

3
4. Trombosit : 28.000/mm

3
1. Leukosit : 12,7/mm

2. Hemoglobin : 38 g/dl
 87

3. Hematocrit : 43.1%

3
4. Trombosit : 37.000/mm

3
1. Leukosit : 5.200/mm

2. Hemoglobin : 11,9 g/dl

3. Hematocrit : 36.6%

3
4. Trombosit : 49.000/mm

3
1. Leukosit : 5.500/mm

2. Hemoglobin : 11,9 g/dl

3. Hematocrit : 35.7%
3
4. Trombosit: 86.000/mm

4) Terapi

Tabel 4.4
Terapi Klien Anak dengan DHF

No Klien 1

1 PCT (PO) 3 x 250 mg

Sampicilin (IV) 3 x 500 mg

RL (IVFD) 20 tpm

b. Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.5
Diagnosa Keperawatan Klien dengan DHF

Klien 1
No Tanggal Diagnosa Kep
ditemukan
 88
1 Hipertermi
berhubungan dengan
proses infeksi virus
dengue.
DS:
 Orang tua pasien
mengatakan
anaknya demam
sudah 7 hari

DO :
 Kesadaran :
composmentis
(GCS:E4M6V5)
 TD :110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 18 x/menit
T :38,2oC
 Akral teraba hangat
 88

2 Hipovolemia
berhubungan dengan
peningkatan
permeabilitas kapiler
Ditandai dengan :
DS :
 Ibu pasien
mengatakan anak
minum kurang
hanya mengabiskan
kurang lebih 600
ml

DO :
 Kesadaran compos
mentis
 Hematocrit : 36.6
%
 Mukosa bibir
kering
 Turgor kulit elastis

3 Pendarahan
berhubungan dengan
gangguan koagulasi
ditandai dengan
trombositopeni
DS :
 Orang tua pasien
mengatakan
adanya bitnik
merah di kedua
tangan pasien
DO :
 Leukosit :
3
5.200/mm
 Hemoglobin :
11.9 g/dl
 Hematocrit : 36.6
%
 Trombosit :
 89

3
49.000/mm

c. Perencanaan

Tabel 4.6
Perencanaan Klien Anak dengan DHF

No. Hari/Tangga Diagnosa Tujuan & criteria Intervensi

l keperawatan hasil
Klien 1
1. Hipertermi Termoregulasi Pengobatan
berhubungan Setelah dilakukan demam
dengan proses tindakan 1.1 Monitor
penyakit keperawatan 3 x suhu
ditandai 24 jam sesering
dengan suhu diharapkan suhu mungkin
tubuh diatas tubuh pasien 1.2 Berikan
normal, kulit dalam rentang anti
merah, normal dengan piretik
takikardi kulit kriteria hasil : 1.3 Kompres
terasa hangat 1. Suhu tubuh pada lipatan
dalam rentang paha dan
normal aksila
2. Nadi dan 1.4 Kolaborasika
RR dalam n dalam
rentang pemberian
normal cairan
3. Tidak ada intravena
perubahan
warna
 90

kulit dan tidak ada

pusing
2. Hipovolemia Setelah dilakukan 2.1 Monitor
berhubungan tindakan keperawatan keadaan umum
dengan selama 2x24 jam anak
peningkatan diharapkan 2.2 Observasi dan
permeabilitas Kebutuhan cairan mencatat intake
kapiler terpenuhi dengan dan output
kriteria hasil : cairan
1. Anak 2.3 Berikan minum
mendapatkan yang adekuat
cairan yang cukup sesuai dengan
2. Menunjukkan kebutuhan
tanda-tanda tubuh
hidrasi yang 2.4 Kolaborasi
adekuat pemberian
3. Tanda – tanda terapi cairan
vital dan turgor intravena
kulit yang normal
4. Membrane
mukosa lembab
3 Pendarahan Kehilangan darah Tindakan
berhubungan Setelah dilakukan pencegahan
dengan gangguan tindakan keperawatan pendarahan
koagulasi ditandai 3x24 jam diharapkan 3.1 Monitor tanda
dengan pasien terhindar dari – tanda
trombositopeni resiko pendarahan pendarahan
dengan kriteria hasil : 3.2 Catat nilai Hb
1.Tidak ada dan Ht
hematuria dan 3.3 Monitor nilai
hematemesis lab trombosit
2.Kehilangan darah 3.4 Anjurkan untuk
yang terlihat meningkatkan
3.Tekanan darah intake cairan
dalam batas 3.5 Kolaborasikan
normal sistol dan pemberian
diastole Fresh Frozen
4.Hemoglobin dan Plasma (FFP)
hematocrit dalam
batas normal
91
 92

d. Implementasi Keperawatan

Tabel 4.7
Implementasi Klien dengan DHF

No Tanggal Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan Paraf

/ Jam
Klien 1

1 07.00 1.1 Monitor suhu Suhu tubuh 38,50C

sesering mungkin
2 08.00 1.2 Monitor tanda – Terdapat > dari 20
tanda
Pendarahan petekia pada
pergelangan
tangan pasien
3 08.30 2.5 Monitor tanda dan Tidak terdapat tanda
gejala asites tanda asites
4 08.35 1.4 Anjurkan untuk Pasien mau
melakukan
melakukan intake anjuran yang
cairan diberikan
oleh perawat
5 08.40 1.3 Mengkompres pada Pasien diberikan
lipatan paha dan kompres air hangat
aksila
6 09.00 2.4 Kolaborasi (+) IVFD RL 20/tpm
pemberian
terapi cairan
intravena
7 10.00 1.2 Memberikan anti Pasien diberikan PCT
piretik
tablet 280 mg
Pasien telah diberikan
injeksi IV sampicilin
dengan dosis 500 mg
8 11.00 1.3 Catat nilai HB dan HB =11,9 g/dl
HT
 94

HT =36,6%
9 11.15 1.4 Monitor nilai lab Trombosit pasien =
trombosit 49.000/mm3
10 12.00 Pasien diberikan
3.5 Melakukan
pemberian Fresh 280cc
Frozen Plasma (FFP)

1 07.30 1.1 Monitor suhu Suhu tubuh 38,40C

2 08.20 sesering mungkin Pasien mau
1.4 Anjurkan untuk mendengarkan
meningkatkan anjuran dari
intake cairan perawat
3 08.25 1.4 Monitor tanda Tidak terdapat tanda –
dan gejala asites tanda asites
4 08.30 1.3Mengkompres Pasien
pasien pada dikompres air
lipatan paha dan hangat
5 09.00 aksila Pasien diberikan
1.4 Melakukan RL 20 tpm
6 09.50 pemberian cairan Pasien diberikan
intravena PCT tablet 280
1.5 Memberikan anti mg
piretik Pasien telah
diberikan injeksi
IV sampicilin
dengan dosis 500
1.5 Catat nilai HB dan mg
7 11.00 HB = 11.9G/dl
HT
HT = 35.7%
8 11.30 Trombosit
1.6 Monitor nilai
=86.000/mm3
lab trombosit
 95

e. Evaluasi Keperawatan

Tabel 4.9
Evaluasi Klien dengan DHF

Hari/ Diagnosa Evaluasi (SOAP) Paraf

Jam Keperawatan
Har Dx 1 S : Ibu pasien mengatakan anaknya
i Hiperter masih demam
Ke mi O : - Akral teraba hangat
1 - suhu tubuh
38,50C A : Masalah
belum teratasi P :
Lanjutkan intervensi
1.1 Monitor suhu tubuh
1.2 Berikan anti piretik
1.3 Kompres pada lipatan
paha dan aksila
1.4 Kolaborasikan dalam
pemberian cairan
Dx 2 S : Ibu pasien mengatakan pasien
Hipovole malas minum, sehari kurang lebih
mia hanya
1000c
cO:
- Membrane mukosa kering
- (+) IVFD RL 20/tpm
- Input : 2811, Output :
2800 Balance cairan :
+11
A : Masalah belum
teratasi P : Lanjutkan
intervensi
2.1 Monitor keadaan umum anak
2.2 Observasi dan mencatat
intake dan output cairan
2.3 Berikan minum yang adekuat
sesuai dengan kebutuhan
tubuh
2.4 Kolaborasi pemberian terapi
cairan intravena
Dx 3 S : Orang tua pasien mengatakan
Pendarah anaknya demam sudah 7 hari
an O:
- Trombosit 45.000/mm3
 96
- HB =11,9g/dl
- HT =36,6%
 96

- Terdapat > dari 20 petekie pada

pergelangan tangan pasien
A : Masalah belum
teratasi P : Lanjutkan
intervensi
3.1 Monitor tanda – tanda
pendarahan
3.2 Catat nilai HB dan HT
3.3 Monitor nilai trombosit
3.4 Anjurkan untuk meningkatkan
intake cairan
3.5 Kolaborasikan pemberian
Fresh Frozen Plasma
(FFP)
Hari ke Dx 1 S : Ibu pasien mengatakan
2 Hiperter anaknya masih demam
mi O:
- Akral teraba hangat
- Suhu tubuh 38,40C
A : Masalah belum
teratasi P : Lanjutkan
intervensi
1.1 Monitor suhu tubuh
1.2 Berikan anti piretik
1.3 Kompres pada lipatan paha dan
aksila
1.4 Kolaborasikan dalam pemberian
cairan
Dx 2 S : Ibu pasien mengatakan pasien
Hipovole malas minum, sehari kurang lebih
mia hanya
1000c
cO:
- Membrane mukosa lembab
- (+) IVFD RL 20/tpm
- Input : 2811, Output :
2780 Balance cairan :
+31
A : Masalah belum
teratasi P : Lanjutkan
intervensi
2.1 Monitor keadaan umum anak
2.2 Observasi dan mencatat
 97
intake dan output cairan
2.3 Berikan minum yang adekuat
sesuai dengan kebutuhan
tubuh
2.4 Kolaborasikan pemberian
terapi cairan intravena
Dx 3 S : Orang tua pasien mengatakan
Pendarah anaknya demam sudah 7 hari dan
an terdapat bintik merah pada tangan
O:
- Trombosite 86.000/ mm3
 97

- HB = 11.9 g/dl
- HT = 37%
- Terdapat > dari 20 petekia pada
pergelangan tangan pasien
A : Masalah belum
teratasi P : Lanjutkan
intervensi
2.1 Monitor tanda tanda
pendarahan
2.2 Catat nilai HB dan HT
2.3 Monitor nilai trombosit
2.4 Anjurkan untuk meningkatkan
intake cairan
2.5 Kolaborasikan pemberian
Fresh Frozen Plasma
(FFP)
Hari Dx1 S:-
ke- Hiperter O : - Suhu tubuh
3 mi 36,50C A : Masalah
teratasi
P : Hentikan intervensi
Dx 2 S : Ibu pasien mengatakan pasien
Hipovole malas minum, sehari kurang lebih
mia hanya 1000
cc
O
:
- Membrane mukosa kering
- (+) IVFD RL 20/tpm
- Input : 2811 liter, Output :
2600 liter Balance cairan :
+211
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Dx 3 S : Orang tua mengatakan bintik
Pendarah merah pada tangan sudah tidak
an ada
O:
- Trombosite 110.000/ mm3
- HB = 13,3 HT = 37%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi