ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

A
DEMHAM KASUS GANGGUAN KARDIOVASKULER “CHF”
DI RUANG ICU RSUD BENYAMIN GULUH

Nama: NURSAFITRI
NIM : 182432020

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.A
DEMHAM KASUS GANGGUAN KARDIOVASKULER “CHF”
DI RUANG ICU RSUD BENYAMIN GULUH

OLEH :

NURSAFITRI
182432020

Mengetahui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(...............................) (.............................)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 04-04-2021
Tanggal Pengkajian : 06-04-2021
Jam Pengkajian : 13:35
Hari rawat ke : ke 3
Jam masuk :
NO. RM : 14-61-51
Diagnosa medis : CHF

1. Riwayat Keperawatan
Pasien masuk dengan riwayat keperawatan yaitu mengeluh sesak,pusing, dan
nyeri pada bagian dada
2. Alasan dirawat di ICU
Pasien masuk diruangan ICU yang sebelumnya dirawat diruangan mawar,
dengan alasan pasien mengeluh sesak dan nyeri bagian dada yang suda
memberat
3. Pengkajian

a. Airway
1) Penggunaan Peralatan
ETT : Ukuran ___-________
Trakeostomi : Ukuran _ _-_________
OPA : Ukuran __-_________
NPA : Ukuran __-_________
2) Kepatenan jalan napas
Sekret : Ada / Tidak
Karakteristik secret: __-________________
Jumlah : __-________________
3) Selang ETT
Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat : Ya / Tidak
b. Breathing
 1) Ventilator : Ya / Tidak
2) Mode ventilator
a) Kontrol : O Pressure control (Pc) _-____ mmHg
: O Volume control _-_____ cc
RR __62____ x/menit

b) SIMV : Pressure support (Ps) ______ mmHg

RR __62__ x/menit
Back-up apnea ____________________________
c) Lainnya : _________________________
PEEP/CPAP : _______ Tidal volume : ______ cc
FiO2 : ___62____ % I:E Ratio _______ SaO2________
RR ______ x/menit

3) Terapi Oksigen
a) Nasal kanul __5__ liter/menit; FiO2 __38_______ %
b) Face mask _-____ liter/menit; FiO2 ____-_____ %
c) RM ____-_______ liter/menit; FiO2 __-______ %
d) NRM ____-_____ liter/menit; FiO2 __-_______ %

4) Sianosis : Ya / Tidak
a) Perifer : O Ekstremitas, O Telinga, O Hidung
b) Sentral : O Lidah, O Bibir
c) RR : ___62______ x/menit
d) Kedalaman : O Normal, O Dangkal, O Dalam
e) Suara napas : Kanan _______, Kiri __________
f) Taktil fremitus : Kanan _______, Kiri __________
g) Hasil foto thoraks : _______________
5) Hasil laboratorium/ pemeriksaan penunjang terkait status oksigenasi:
a) AGD
pH ___________
pCO2 __________
pO2 __________
HCO3 _________
BE ___________
b) Lainnya (Tuliskan)

c. Circulation
1) Auskultasi
a) S1 : O Normal, O Tidak

b) S2 : O Normal, O Tidak

c) Gallop : O Ada, O Tidak

 d) Murmur : O Ada, O Tidak

Tekanan Darah : ____88/55__ mmHg

MAP : ___________ mmHg
Frekuensi jantung : _____71______ x/menit
Distensi Vena Jugularis : ___________ O Ya, O Tidak
CVP : ___________ cmH2O

2) Pulsasi nadi
a) Ulnaris : O Tidak teraba, O Lemah, O Kuat

b) Dorsalis Pedis : O Tidak teraba, O Lemah, O Kuat

c) Pengisian kapiler : O < 2 detik, O > 2 detik

3) Edema
a) Ekstremitas atas : Kanan _-____, Kiri -_______

b) Ekstremitas bawah : Kanan __-___, Kiri -_______

c) Lainnya : ______________________

Hasil EKG : ________________________

4) Hasil Laboratorium/ pemeriksaan penunjang terkait fungsi jantung

a) Enzim jantung
CK _______________
CK-MB ___________
Trop-T ____________
b) Lainnya ___________

d. Disability
1) Kesadaran : O Compos Mentis, O Mengantuk, O Letargi, O Stupor,
O Koma
 GCS : Eyes _4__, Motorik _5__, Verbal _6__ = Total _15_____
2) Pupil
Ukuran : Kiri ___ mm / kanan ____ mm
Reflek cahaya : O positif / O negative
3) Motorik / Sensorik

Kanan Kiri

4) Pengkajian Nyeri
a) Verbal
P: nyeri timbul saat pasien merasa sesak nafas
Q: nyeri tertekan
R: nyeri pada bagian dada
S: skala nyeri 6
T: nyeri muncul saat sesak nafas

Non-Verbal : Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

KATEGORI NILAI SKOR
Ekspresi Wajah
Netral, Relaks Tak tampak kontraksi otot wajah 0 1
Dahi mengerut, alis mata menurun, orbital dan
levator mengencang atau perubahan lain seperti
Tegang 1 2
membuka mata atau menangis selama prosedur
dilakukan
Semua gerakan di atas ditambah kelopak mata
Meringis 2 1
menutup rapat
Gerakan Tubuh
Posisi normal Tidak bergerak sama sekali 0 0
Gerakan lambat berusaha menyentuh daerah
Perlindungan 1 1
nyeri
Berusaha menarik tabung atau mencabut selang,
berusaha duduk, menggerakkan kaki dan
Gelisah/ Agitasi 2 2
meronta, tidak mengikuti perintah, menyerang
perawat, berusaha keluar dari tempat tidur
Terintubasi / Ekstubasi
Ventilator
toleransi
Alarm tidak berbunyi, ventilasi lancer 0 0
terhadap
pergerakan
Batuk tapi Batuk, alarm bunyi tetapi berhenti sendiri 1 0
 masih toleransi
Melawan Asinkron, ventilator terhambat, alarm sering
2 0
ventilator bunyi
Ketegangan
Otot
Rileks Tidak melawan saat dipindah-posisikan 0 1
Tegang, Kaku Melawan saat dipindah-posisikan 1 2
Melawan dengan sangat kuat saat dipindah-
Sangat tegang, 2 2
posisikan
TOTAL
Keterangan :
Skor 0 = tidak nyeri
Skor 1-2 = nyeri ringan
Skor 3-4 = nyeri sedang
Skor 5-6 = nyeri berat
Skor 7-8 = nyeri sangat berat
 b) Pengkajian resiko jatuh
Skala : O Morse O lainnya ___________
Skor : __35__________
Penjelasan Kualitatif skor: ______________________________
c) Pengkajian resiko dekubitus
Skala : O Braden O lainnya ___________
Skor : __________
Penjelasan Kualitatif skor: ______________________________
d) Status sedasi dan Agitasi
Richmond Agitation Sedation Scale (RAAS)

e. Eliminasi
1. Urine
a) Intake
Infus : _835__ cc
Oral/NGT : ______ cc
Obat /drip : diviti 2,5 mg / 24 jam cc

Out put
Urine : _670_____ cc
IWL : 41______ cc
Drain : ______ cc

Balance Cairan : _-114_____ cc

b) Kateter Urine
 Terpasang : O Ya / O Tidak
Jenis : O Folley O Kondom O Suprapubic

Karakteristik Urine :
Pola BAK : __________________________

Hasil Laboratorium/ pemeriksaan penunjang terkait fungsi ginjal:

Elektrolit
Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan Metode
pemeriksaan
Kalium (K) 3.70 3,50-5,50 mmol/L ISE
Natrium (Na) 139.35 135,00-145,00 mmol/L ISE
Clorida(C) 95.34 96,00-106,0 mmol/L ISE

2. Bowel
a) Karakteristik feses __-______________________
b) Pola BAB ____-____________________________
c) Pemeriksaan fisik
Bising usus : ______-_____________ x/menit
Asites : O Ya / O Tidak
Lingkar abdomen : _91,5______ cm
Hemoroid : O Ya / O Tidak
Stoma : O Ya / O Tidak, Tipe/lokasi _-______
d) Nyeri
Nyeri tekan abdomen / teraba massa (+/-) Ka Ki

e) Status nutrisi
BB : _65_____ Kg
TB : _166____ cm
IMT : ___-___ Kg/m2
Konjungtiva anemis : O Ya / O Tidak
Kebutuhan nutrisi actual : ______________________________

Hasil Laboratorium/ pemeriksaan penunjang terkait fungsi abdomen/nutrisi:

__________________________________________
 KLASIFIKASI DATA
Nama Inisial Pasien : Tn.A Diagnosa Medis : CHF
Umur : 59 No. Register : 14-61-51

NO KATEGORI DAN SUBKATEGORI SIGN DAN SYMPTOMS

1 Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi DS : -Dispnes

-Ortopnea

DO:

 penggunaan otot bantu

pernapasan

 Pola napas abnormal

 Pernapasan pursed-lip

 Pernapasan cuping hidung

Sub Kategori: Sirkulasi DS:- Dispnea

DO:

 Tekanan darah

meningkat/menurun

 Nadi periver teraba lemah

 Warna kulit pucat dan/ atau

sianosis
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan DS: -Nafsu makan menurun

DO:

 Otot mengunya lemah

 Otot menelan lemah

 Membran mukosa pucat

Sub Kategori: Eliminasi DS:

DO:
Sub Kategori: Aktivitas dan Istirahat DS:- mengeluh lelah

- merasa lemah
 DO:

 Frekuensi jantung meningkat

>20% dari kondisi istirahat

 Tekanan darah berubah >20%

dari kondisi istirahat

2 Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeri dan kenyamanan DS:

 Mengeluh tidak nyaman

 Mengeluh sulit tidur

 Tidak mampu rileks

 Mengeluh kedinginan/kepanasan

 Mengeluh lelah

 Mengeluh nyeri

DO:

 Gelisah

 Menunjukkan gejala distres

 Tampak merintih

 Bersikap protektif

 Sulit tidur

 Pola napas berubah

 Nafsu makan berubah

 Berfokus pada diri sendiri

Sub Kategori: Integritas ego DS:

 merasa bingung

 merasa khawatir dengan akibat

 dari kondisi yan g dihadapi

 sulit berkonsentrasi

 mengeluh pusing

DO:

 Tampak gelisa

 Tampak tegang

 Sulit tidur

 Frekuensi napas meningkat

 Muka tampak pucat

Sub Kategori: Pertumbuhan dan DS:
perkembangan
DO:
Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihan diri DS:

DO: tidak mampu mandi

/menggenakan

pakaian/makan/ketoilet/berhias

secara mandiri
Sub Kategori: Penyuluhan dan DS:
pembelajaran
DO:
3
 Kurang menujukkan prilaku

adaptif terhadap perubahan

lingkungan

 Kurang menujukkan pemahaman

tentang prilaku sehat

 Tidak mampu menjalankan

perilaku sehat
4 Kategori: Relasional
Sub Kategori: Interaksi social DS:
  merasa tidak nyaman dengan

situasi sosial

 sulit mengungkapkan kasih

sayang

DO

 kurang responsif atau tertarik

pada orang lain

 gejala cemas berat

 kontak mata kurang

Kategori: Lingkungan
Sub Kategori: Keamanan dan proteksi DS:
5
DO

ANALISA DATA

Nama Inisial Pasien : Tn.A Diagnosa Medis : CHF

Umur : 59 No. Register : 14-61-51

KATEGORI DAN MASALAH

NO SIGN DAN SYMPTOMS
SUBKATEGORI KEPERAWATAN
1 Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi DS : -Dispnes Pola nafas tidak efektif

-Ortopnea

DO:

 penggunaan otot bantu

pernapasan

 Pola napas abnormal

  Pernapasan pursed-lip

 Pernapasan cuping hidung

Sub Kategori: Sirkulasi DS:- Dispnea Penurunan curah

DO: jantung

 Tekanan darah

meningkat/menurun

 Nadi periver teraba lemah

 Warna kulit pucat dan/ atau

sianosis
Sub Kategori: Nutrisi dan DS: -Nafsu makan menurun Defisit nutrisi

Cairan DO:

 Otot mengunya lemah

 Otot menelan lemah

 Membran mukosa pucat

Sub Kategori: Eliminasi DS:

DO:
Sub Kategori: Aktivitas DS:- mengeluh lelah Intoleransi aktivitas

dan Istirahat - merasa lemah

DO:

 Frekuensi jantung

meningkat >20% dari

kondisi istirahat

 Tekanan darah berubah

>20% dari kondisi istirahat

2 Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeri dan DS: Gangguan rasa nyaman

kenyamanan  Mengeluh tidak nyaman dan Nyeri akut

 Mengeluh sulit tidur

  Tidak mampu rileks

 Mengeluh

kedinginan/kepanasan

 Mengeluh lelah

 Mengeluh nyeri

DO:

 Gelisah

 Menunjukkan gejala distres

 Tampak merintih

 Bersikap protektif

 Sulit tidur

 Pola napas berubah

 Nafsu makan berubah

 Berfokus pada diri sendiri

Sub Kategori: Integritas DS: Ansietas

ego  merasa bingung

 merasa khawatir dengan

akibat dari kondisi yan g

dihadapi

 sulit berkonsentrasi

 mengeluh pusing

DO:

 Tampak gelisa

 Tampak tegang
  Sulit tidur

 Frekuensi napas meningkat

 Muka tampak pucat

Sub Kategori: DS:
Pertumbuhan dan
DO:
perkembangan
Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihan DS: Defisit perawatan diri

diri DO: tidak mampu mandi

/menggenakan

pakaian/makan/ketoilet/berhias

secara mandiri
Sub Kategori: DS: Pemeliharaan
Penyuluhan dan
DO: kesehatan tidak efektif
pembelajaran
3  Kurang menujukkan

prilaku adaptif terhadap

perubahan lingkungan

 Kurang menujukkan

pemahaman tentang prilaku

sehat

 Tidak mampu menjalankan

perilaku sehat
4 Kategori: Relasional
Sub Kategori: Interaksi DS: Gangguan interaksi

social  merasa tidak nyaman sosial

dengan situasi sosial

 sulit mengungkapkan kasih

sayang
 DO

 kurang responsif atau

tertarik pada orang lain

 gejala cemas berat

 kontak mata kurang

Kategori: Lingkungan
Sub Kategori: Keamanan DS: Resiko gangguan
5
dan proteksi DO integritas kulit
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien : Tn.A Diagnosa Medis : CHF

Umur : 59 No. Register : 14-61-51

No Masalah Luaran (Out Comes) Intervensi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Penurunan curah Tujuan : (Perawatan jantung)
jantung b/d perubahan
afterload setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan diharapkan  Identifikasi tanda/gejala
curah jantung meningkat. primer
Kriteria hasil : penurunan curah
1. Dispnea menurun jantung
2. Tanda vital dalam  Identifikasi tanda/gejala
rentang normal sekunder
3. Kekuatan nadi perifer penurunan curah
meningkat jantung
4. Oliguria menurun  Monitor tekanan darah
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri
dada
 Monitor EKG 12 sedapan
 Monitor aritmia
 Monitor nilai
 laboratorium jantung
 Monitor fungsi alat pacu
jantung
 Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah
aktivitas
 Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat
Trapeutik
 Pdosisikan pasien fowler
atau semi fowler dengan
kaki kebawah atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung yang
sesuai
 Gunakan stocking yang
elastis atau penumatik
intermiten sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi terapi
relaksasi untuk
mengurangi strees, jika
perlu
 Berikan dukungan
emosional dan spiritual
Edukasi :

2 Intoleransi aktifitas b/d
kelemahan
 Anjurkan aktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti
merokok
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan harian
 Mengajarkan pasien dan
keluarga untuk
mengukur intake dan
output cairan
Kalaborasi
 Kalaborasi pemberian
antiaritmia jika perlu
 Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
 Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
 Anjurkan berakitifitas
fisik secara bertahap
Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
Tujuan : setelah dilakukan (Manajemen energi)
tindakan keperawatan Observasi
diharapkan toleransi  Monitor gangguan fungsi
aktifitas meningkat. tubuh yang
Kriteria hasil : menyebabkan kelelahan
1. Keluhan lelah  Monitor kelelahan fisik
menurun dan emosional
2. Perasaan lemah  Monitor pola dan jam
 menurun tidur
3. kemampuan  Monotor lokasi dan
melakukan aktifitas ketidak nyamanan
sehari-hari selama melakukan
meningkat aktivitas
4. Pasien Mampu Trapeutik
berpindah dengan  Sediakan lingkungan
atau tanpa bantuan yang nyaman dan
5. Pasien mangatakan rendah stimulus (mis:
dipsnea saat cahaya, suara,
dan/atau setelah kunjungan)
aktifitas menurun  Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan atau aktif
 Berikan aktivitas
distrraksi yang
menenangkan
 Fasisilitasi duduk disisi
tempat tidur jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi kopong
untuk mengurangi
kelelahan
 Kalaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
3 nyeri akut b/d agen Tujuan : (Manajemen nyeri)
pencedera (mis:
iskemia) setelah dilakukan tindakan Observasi
P: nyeri timbul saat keperawatan diharapkan  Identifikasi lokasi,
pasien merasa sesak
nafas tingkat nyeri menurun. karakteristik nyeri,
Q: nyeri tertekan Kriteria hasil : durasi, frekuensi,
R: nyeri pada bagian
dada 1. Pasien mengatakan intensitas nyeri
S: skala nyeri 6
T: nyeri muncul saat nyeri berkurang dari  Identifikasi skala nyeri
sesak nafas skala 7 menjadi 2 identifikasi respon nyeri
2. 2.Pasien menunjukkan non verbal
ekspresi wajah tenang  Identifikasi faktor yang
3. Pasien dapat memperberat dan
beristirahat dengan memperingan nyeri
nyaman  Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang suda diberikan
 Monitor efek samping
dan penggunaaan
analgetik
Trapeutik
  Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri (mis: suhu
ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
 Fasilitasi istorahat dan
tidur
 Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemulihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab
priode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kalaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Inisial Pasien : Tn. A Diagnosa Medis :CHF
Umur : 59 No. Register :14-61-51

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
1. 06-04-2021 penurunan (Perawatan Jantung) S: pasien mengeluh
curah jantung  mengidentifikasi sessak (dispnea)

tanda/gejala primer O:
penurunan curah  Ku. Lemah
jantung  Paisen tampak sesak

 mengidentifikasi  Pasien tampak gelisa

tanda/gejala sekunder TD: 88/53 mmHg

penurunan curah N : 71/menit

S : 36,3◦c
jantung
P : 62/menit
 memonitor tekanan
A: Penurunan curah
darah
jantung
 memonitor intake dan
P: Dispnea menurun,
output cairan
Tanda vital dalam
 Memonitor saturasi
rentang normal,
oksigen
Kekuatan nadi perifer
 memonitor keluhan
meningkat , Oliguria
nyeri dada
menurun
 monitoer tekanan
darah dan frekuensi
nadi sebelum
pemberian obat
 memposisikan semi
fowler atau fowler
dengan kaki kebawah
atau posisi nyman
 memberikan terapi
 relaksasi untuk
mengurangi strees,
jika perlu
 menganjurkan
berhenti merokok
intoleransi (Manajemen energi) S: - Dispnea
aktivitas  memonitor kelelahan -merasa lemah

fisik dan emosional O: Ku. Lemah

 memonitor pola jam TD: 88/53 mmHg

N : 71/menit
tidur
S : 36,3◦c
 memonitor lokasi dan
P : 62/menit
ketidaknyamanan
A: Intoleransi aktivitas
selama melakukan
P: Keluhan lelah
aktivitas
menurun, Perasaan
 menyediakan
lemah menurun, Pasien
lingkungan yang
mangatakan dipsnea
nyaman dan rendah
saat dan/atau setelah
stimulus (mis: cahaya,
aktifitas menurun
suara, kunjungan)
 memberikan aktifitas
distraksi yang
menenangkan
Nyeri akut (Manajemen nyeri) S: - Pasien mengeluh
 mengidentifikasi nyeri pada bagian dada

lokasi, karakteristik merasa lemah

nyeri, durasi, O:
frekuensi, intensitas  Ku. Lemah
nyeri  Pasien tampak gelisah

 mengidentifikasi skala  Pasien tampak

bersikap protektif
nyeri
 ttv
 mengidentifikasi
TD: 88/53 mmHg
faktor yang
 memperberat dan N : 71/menit
memperingan nyeri S : 36,3◦c

 memberikan terapi P : 62/menit

non farmakologis  P: nyeri timbul saat

pasien merasa sesak
untuk mengurangi nafas
Q: nyeri tertekan
rasa nyeri
R: nyeri pada bagian
 memfasilitasi istirahat dada
S: skala nyeri 6
dan tidur T: nyeri muncul saat
 mengajarkan teknik sesak nafas
A. : Nyeri akut
non farmakologis P : Pasien mengatakan
untuk mengurangi nyeri berkurang dari
nyeri skala 7 menjadi 2, Pasien
menunjukkan ekspresi
wajah tenang, Pasien
dapat beristirahat
dengan nyaman

2. 07-04-2021 penurunan (Perawatan Jantung) S: pasien mengeluh

curah jantung  mengidentifikasi sessak (dispnea)

tanda/gejala primer O:
penurunan curah  Ku. Lemah
jantung  Paisen tampak sesak

hasil  Pasien tampak gelisa

 mengidentifikasi TD: 96/59 mmHg

N : 52/menit
tanda/gejala sekunder
S : 36,7◦c
penurunan curah
P : 45/menit
jantung
A: Penurunan curah
 memonitor tekanan
jantung
darah
P: Dispnea menurun,
 memonitor intake dan
Tanda vital dalam
output cairan
  Memonitor saturasi rentang normal,
oksigen Kekuatan nadi perifer
 memonitor keluhan meningkat , Oliguria
nyeri dada menurun
 monitoer tekanan
darah dan frekuensi
nadi sebelum
pemberian obat
 memposisikan semi
fowler atau fowler
dengan kaki kebawah
atau posisi nyman
 memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi strees,
jika perlu
menganjurkan
berhenti merokok
intoleransi (Manajemen energi) S: - Dispnea
aktivitas  memonitor kelelahan -merasa lemah

fisik dan emosional O: Ku. Lemah

 memonitor pola jam TD: 96/59 mmHg

N : 52/menit
tidur
S : 36,7◦c
 memonitor lokasi dan
P : 44/menit
ketidaknyamanan
A: Intoleransi aktivitas
selama melakukan
P: Keluhan lelah
aktivitas
menurun, Perasaan
 menyediakan
lemah menurun, Pasien
lingkungan yang
mangatakan dipsnea
nyaman dan rendah
saat dan/atau setelah
stimulus (mis: cahaya,
aktifitas menurun
suara, kunjungan)
 memberikan aktifitas
distraksi yang
menenangkan
Nyeri akut Manajemen nyeri) S: - Pasien mengeluh
 mengidentifikasi nyeri pada bagian dada

lokasi, karakteristik merasa lemah

nyeri, durasi, O:
frekuensi, intensitas  Ku. Lemah
nyeri  Pasien tampak gelisah

 mengidentifikasi skala  Pasien tampak

bersikap protektif
nyeri
 ttv
 mengidentifikasi
TD: 96/59mmHg
faktor yang
N : 52/menit
memperberat dan
S : 44◦c
memperingan nyeri
P : 36,7/menit
 memberikan terapi
 P: nyeri timbul saat
non farmakologis pasien merasa sesak
nafas
untuk mengurangi
Q: nyeri tertekan
rasa nyeri R: nyeri pada bagian
dada
 memfasilitasi istirahat S: skala nyeri 6
dan tidur mengajarkan T: nyeri muncul saat
sesak nafas
teknik non
A : Nyeri akut
farmakologis untuk
P : Pasien mengatakan
mengurangi nyeri
nyeri berkurang dari
skala 7 menjadi 2, Pasien
menunjukkan ekspresi
wajah tenang, Pasien
dapat beristirah at
dengan nyaman

3. 08-04-2021 Penurunan (Perawatan Jantung) S: pasien mengeluh sesak

curah jantung  mengidentifikasi (dispnea) menurun
 tanda/gejala primer O:
penurunan curah  Ku. Lemah
jantung  Paisen tampak sesak
hasil menurun

 mengidentifikasi  Pasien tampak gelisa

tanda/gejala sekunder TD: 117/63

penurunan curah mmHg

N : 52/menit
jantung
S : 35,4◦c
 memonitor tekanan
P : 27/menit
darah
A: Penurunan curah
 memonitor intake dan
jantung
output cairan
P: Dispnea menurun,
 Memonitor saturasi
Tanda vital dalam
oksigen
rentang normal,
 memonitor keluhan
Kekuatan nadi perifer
nyeri dada
meningkat , Oliguria
 monitoer tekanan
menurun
darah dan frekuensi
nadi sebelum
pemberian obat
 memposisikan semi
fowler atau fowler
dengan kaki kebawah
atau posisi nyman
 memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi strees,
jika perlu
menganjurkan
berhenti merokok
Intoleransi (Manajemen energi) S: - Dispnea
aktivitas  memonitor kelelahan -merasa lemah
 fisik dan emosional O: Ku. Lemah
 memonitor pola jam TD: 117/63

tidur mmHg

 memonitor lokasi dan N : 52/menit

S : 35,4◦c
ketidaknyamanan
P : 27/menit
selama melakukan
A: Intoleransi aktivitas
aktivitas
P: Keluhan lelah
 menyediakan
menurun, Perasaan
lingkungan yang
lemah menurun, Pasien
nyaman dan rendah
mangatakan dipsnea
stimulus (mis: cahaya,
saat dan/atau setelah
suara, kunjungan)
aktifitas menurun
memberikan aktifitas
distraksi yang
menenangkan
Nyeri akut (Manajemen nyeri) S: - Pasien mengeluh
 mengidentifikasi nyeri pada bagian dada

lokasi, karakteristik berkurang

nyeri, durasi, -merasa lemah

frekuensi, intensitas O:
 Ku. Lemah
nyeri
 Pasien tampak gelisah
 mengidentifikasi skala
 Pasien tampak
nyeri
bersikap protektif
 mengidentifikasi
 ttv
faktor yang
TD:
memperberat dan
117/63mmHg
memperingan nyeri
N : 52/menit
 memberikan terapi
S : 35,4◦c
non farmakologis
P : 27/menit
untuk mengurangi
 P: nyeri timbul saat
rasa nyeri pasien merasa sesak
nafas
  memfasilitasi istirahat Q: nyeri tertekan
R: nyeri pada bagian
dan tidur dada
 mengajarkan teknik S: skala nyeri 4
T: nyeri muncul saat
non farmakologis sesak nafas
B. : Nyeri akut
untuk mengurangi
P : Pasien mengatakan
nyeri
nyeri berkurang dari
skala 7 menjadi 2, Pasien
menunjukkan ekspresi
wajah tenang, Pasien
dapat beristirahat
dengan nyaman

4. 09-04-2021 penurunan (Perawatan Jantung) S: pasien mengeluh sesak

curah jantung  mengidentifikasi (dispnea) menurun

tanda/gejala primer O:
penurunan curah  Ku. Lemah
jantung  Paisen tampak sesak

hasil menurun

 mengidentifikasi  Pasien tampak gelisa

menurun
tanda/gejala sekunder
TD: 105/84
penurunan curah
mmHg
jantung
N : 92/menit
 memonitor tekanan
S : 36,4◦c
darah
P : 23/menit
 memonitor intake dan
A: Penurunan curah
output cairan jantung
 Memonitor saturasi P: Dispnea menurun,
oksigen Tanda vital dalam
 memonitor keluhan rentang normal,
nyeri dada Kekuatan nadi perifer
 monitoer tekanan meningkat , Oliguria
 darah dan frekuensi menurun
nadi sebelum
pemberian obat
 memposisikan semi
fowler atau fowler
dengan kaki kebawah
atau posisi nyman
 memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi strees,
jika perlu
 menganjurkan
berhenti merokok
intoleransi (Manajemen energi) S: - Dispnea menurun
aktivitas  memonitor kelelahan -merasa lemah

fisik dan emosional O: Ku. Lemah

 memonitor pola jam TD:

105/84mmHg
tidur
N : 92/menit
 memonitor lokasi dan
S : 36,4◦c
ketidaknyamanan
P : 23/menit
selama melakukan
A: Intoleransi aktivitas
aktivitas
P: Keluhan lelah
 menyediakan
menurun, Perasaan
lingkungan yang
lemah menurun, Pasien
nyaman dan rendah
mangatakan dipsnea
stimulus (mis: cahaya,
saat dan/atau setelah
suara, kunjungan)
aktifitas menurun
memberikan aktifitas
distraksi yang
menenangkan
nyeri akut (Manajemen nyeri) S: - Pasien mengeluh
 mengidentifikasi nyeri pada bagian dada
 lokasi, karakteristik berkurang
nyeri, durasi, -merasa lemah
frekuensi, intensitas O:
nyeri  Ku. Lemah

 mengidentifikasi skala  Pasien tampak gelisah

nyeri  Pasien tampak

 mengidentifikasi bersikap protektif

faktor yang  ttv

TD:
memperberat dan
105/84mmHg
memperingan nyeri
N : 92/menit
 memberikan terapi
S : 36,4◦c
non farmakologis
P : 23/menit
untuk mengurangi
 P: nyeri timbul saat
rasa nyeri pasien merasa sesak
nafas
 memfasilitasi istirahat
Q: nyeri tertekan
dan tidur R: nyeri pada bagian
dada
 mengajarkan teknik S: skala nyeri 4
non farmakologis T: nyeri muncul saat
sesak nafas
untuk mengurangi A: Nyeri akut
P : Pasien mengatakan
nyeri
nyeri berkurang dari
skala 7 menjadi 2, Pasien
menunjukkan ekspresi
wajah tenang, Pasien
dapat beristirahat
dengan nyaman