FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Medis :
Hari rawat ke :

I. ANAMNESA

A. Identitas Pasien
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan masuk Rumah Sakit:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………...

2. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………...
3. Riwayat keluhan utama:
 Provocative, Palliative :
…………………………………………………………………………
………..
Quality :
…………………………………………………………………………
………..
Region :
…………………………………………………………………………
………..
Severity :
…………………………………………………………………………
………...
Timing :
……………………………………….....................

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Pernah dirawat : Ya Tidak Waktu :
……
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: Ya Tidak
Diagnosa…………………….......
3. Riwayat penyakit kronik dan tidak menular: Ya Tidak
Diagnosa:.....................................
4. Riwayat kontrol poli : Ya Tidak
Ket:..............................................
5. Riwayat penggunaan obat : Ya Tidak
Nama obat.......................................
6. Riwayat imunisasi : Ya Tidak
7. Riwayat alergi:
Obat Ya tidak Nama obat…………
Makanan Ya Tidak Nama obat…………
Lain-lain Ya Tidak Nama obat………....
8. Riwayat operasi: Ya Tidak
- Waktu : ……………………
- Jenis operasi: ……………………
9. Lain-lain:
...................................................................................................................
..................................................
 D. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Penyakit menular dan herediter Ya Tidak
- Jenis :
…………………..............................................................................
- Genogram :

x x
x x

///
///
-
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
// : Pasien
x : meninggal
: tinggal serumah
- ………………….......................................................................................
- Lain – lain
:...........................................................................................................

E. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol Ya Tidak
Keterangan……….................................
Merokok Ya Tidak
Keterangan……………………............
Olahraga Ya Tidak
Keterangan….........................................

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. BIOLOGI (Fisik)
1. Keadaan Umum
(Objektif):...................................................................
..........
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen
Sopor Koma

3. Tanda-tanda Vital :
TD:............. N:.......... S:......... P:.........
4. Sistem Pernapasan
a. Inspeksi:
Hidung
 Bentuk Hidung : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
 Cairan/ sekret pada lubang hidung: ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Peradangan mukosa hidung: ( ) Ada, ( ) Tidak ada, Warna:.....
 Lesi mukosa hidung : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Hambatan udara pada lubang hidung : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Pernapasan cuping hidung: ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Rambut nasal : ( )Ada, ( ) Tidak ada

Mulut
 Lesi pada rongga mulut : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Peradangan pada rongga mulut: ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Massa pada rongga mulut: ( )Ada, ( ) Tidak ada
 Kerusakan gigi dan gusi : ( ) Ada, ( ) Tidak ada

Faring
 Bentuk faring : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
 Kelembaban faring : ( ) Ada, ( ) Tidak
 Eksudat : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Ulserasi : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Pembengkakan : ( ) Ada, ( ) Tidak ada ,
Warna:..............
 Pembesaran amandel : ( ) Ada. ( ) Tidak ada
 Rangsangan rerleks muntah/ tersedak : ( )Ada, ( ) Tidak ada

Leher
 Bentuk leher : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
 Pembengkakan pada leher:( ) Ada, ( ) Tidak ada

Thoraks
  Bentuk thoraks : ( ) Simetris, ( ) Asimetris; ( )Barrel
Chest, ( ) Pectus carinatum, ( ) Pectus
excavatum
 Penggunaan otot aksesori: ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Lekukan tulang belakang: ( ) Kiposis, ( ) Skoliosis,
( )Kiposkoliosis
 Pernapasan : ......x/ menit
 Pola nafas : ( ) Normal, ( ) Takipnea, ( ) Bradipnue, ( ) Apnea,
( ) Eupnea, ( ) Kussmaul, ( ) Cheyne stokes, ( ) Biot, ( )
Apneusis, ( )obstruksi pernapasan
 Warna Kulit: ( ) Normal, ( ) Kebiruan, ( ) Abu-abu, ( ) Warna
putih pada konjungtiva dan bibir.
Ekstremitas
 Clubbing finger : ( ) Ada, ( ) Tidak ada

b. Palpasi
 Nyeri tekan pada hidung : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Bentuk leher : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
 Nyeri tekan pada leher : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Massa di leher : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Posisi trakea : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
 Ekspansi dada : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
 Getaran dinding dada (Fremitus) : ( ) Simetris, ( ) Asimetris

c. Perkusi
 Suara paru : ( ) Dull, ( ) Flat, ( Hyperresonance,
( ) Resonance, ( ) Tympani
d. Auskultasi
 Bunyi napas
Normal : ( ) Bronkial, ( ) Bronkovesikuler,
( ) Vesikuler
Tidak Normal : ( ) Rongki, ( ) mengi, ( ) stridor,
( ) Wheezing, ( ) gesekan ( ) pleura

5. Sistem Cardiovaskuler
Cardiao
a. Inspeksi
 Bentuk dada : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
b. Palpasi
 Pembesaran dada
 Irama jantung
c. Perkusi
 Batas jantung kanan
 Batas jantung kiri
: ( ) Ada, ( ) Tidak ada
: ( ) Regular, ( ) Reguler irreguler,
( ) Irreguler irreguler
: ( ) Normal, ( ) Tidak normal
: ( ) Normal, ( ) Tidak normal

d. Auskultasi
 Bunyi jantung : ( ) S1, ( ) S2, ( ) S3, ( ) S4
 Bunyi jantung tambahan : ( ) Murmur, ( ) Frictioan rubs, ( )
Bruit, ( ) Klik ejeksi, ( )
Bising jantung
Vaskuler
a. Inspeksi
 Warna kulit : ( ) Normal, ( ) Tidak normal
 Distribusi rambut : ( ) Rata, ( ) Tidak rata
 Edema ekstremitas : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Pembesaran vena jugularis: ( ) Ada, ( ) Tidak ada
 Distensi vena jugularis : ( ) Ada, ( ) Tidak ada

b. Palpasi
 Suhu ekstremitas : ( ) Normal, ( ) Tidak normal
 Pembengkakan ekstremitas: ( ) Simetris, ( ) Asimetris
 Piting edema : ( ) Ada, ( ) Tidak ada.
Jika ada: +1, +2,+3,+4
 Jumlah Nadi : .........x/menit
( ) Normal , ( ) Takikardia, ( )
Bradikardia
 Nadi karotis : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
 Kekuatan arteri : ( ) Kosong, ( ) Lemah, ( ) Normal,
( )Meningkat, penuh, merasakan
adanya pengerasan arteri
 Pengisian kapiler : ( ) < 2 detik, ( ) 2 detik, ( ) >2 detik

c. Auskultasi
 Arteri karotis : ( ) Normal, ( ) Tidak normal
 Arteri perut : ( ) Normal, ( ) Tidak normal
 Arteri femoralis : ( ) Normal, ( ) Tidak normal
6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
1) Kebiasaan perawatan gigi : ....x/hari
2) Kebersihan gigi : ( ) Bersih ( )Kotor
3) Pemakaian gigi palsu : ( ) Ya ( )Tidak
4) Pendarahan/Lesi : ( ) Ada ( )Tidak ada
5) Produksi saliva : ( ) Normal ( ) Hipersalivasi
6) Posisi uvula : ( ) Normal ( ) Miring/abnormal
7) Masalah menelan : ( ) Ada ( ) Tidak ada
8) Fungsi mengunyah : ( ) Baik ( ) Menurun
9) Terpasang NGT : ( ) Ya ( ) Tidak
10) Perubahan tonsil : ( ) Ada ( ) Tidak ada
11) Kesimetrisan abdomen : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
12) Keadaan Kulit Abdomen : ( ) Normal ( ) Ikterus striae
jaringan parut
13) Kontur abdomen : ( ) Flat ( )
Protuberant/pembesaran
14) Bayangan vena abdominalis: ( ) Ada ( ) Tidak ada
15) Keadaan anus : ( ) Bersih ( ) Kotor
16) Heamorrhoid eksterna/interna: ( ) Ada ( )Tidak ada
b. Auskultasi
1) Bising usus : ....x/menit
2) Gerakan vaskuler : ( ) Ada ( ) Tidak ada
c. Palpasi
1) Pembesaran kelenjar tiroid: ( ) Ya ( ) Tidak
2) Nyeri tekan Abdomen : ( ) Ya ( ) Tidak Area
:..................
3) Massa : ( ) Ada ( ) Tidak ada
4) Pembesaran Hepar : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Turgor Kulit abdomen : ( ) Normal ( ) Buruk
d. Perkusi
1) Penimbunan cairan : ( ) Ya ( ) Tidak
2) Penimbunan udara : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Kelainan BAB : ( ) Tidak ada ( ) Konstipasi ( )
Obstipasi ( ) Diare
f. Pemeriksaan feses
 1) Warna : ( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam ( )
Hijau ( ) Putih ( ) Merah
gelap ( ) Berlendir
2) Konsistensi : ( ) Padat ( ) Lunak ( ) Cair
3) Jumlah : .... ml
4) Jumlah BAB :.....X/hari
5) Bau : ( ) Normal ( ) Menyengat

7. Sistem Perkemihan
a. Inspeksi
1) Pembesaran ginjal: ( ) Ya ( ) Tidak
2) Distensi kandung kemih: ( ) Ya ( ) Tidak
3) Asites: ( ) Ya ( ) Tidak
4) Penggunaan alat bantu BAK: ( ) Ya ( ) Tidak
b. Palpasi
1) Pembesaran ginjal: ( ) Ya ( ) Tidak
2) Kandung Kemih : ( ) Distensi ( ) Tidak distensi
c. Perkusi
1) Ginjal : ( ) Timpani ( ) Pekak
2) Kandung Kemih : ( ) Timpani ( ) Pekak
d. Auskultasi
Bruit arteri renalis:( ) Normal ( ) Berkurang
e. Kebiasaan berkemih
1) Jumlah output/24 jam : ..... liter
2) Jumlah berkemih : ......X/hari
3) Warna : ( ) Kuning muda ( ) Kuning tua ( )
Merah muda ( ) Merah ( )
Pucat
4) Bau : .........
5) Kelainan output urin : ( ) Poliuria ( ) Oliguria ( )
Stranguria ( ) Anuria
6) Kelainan pola berkemih : ( ) Hesitansi ( ) Frekuensi
( ) Inkontinensia ( ) Urgensi
( ) Nokturia ( ) Enuresis ( ) Retensi (
) stres inkontinensia
f. Nyeri pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
g. Nyeri kolik : ( ) Ya ( ) Tidak
h. Disuria : ( ) Ya ( )Tidak

8. Sistem Endokrin
 a. Hipertiroidisme : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Hipotiroidisme : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Hiperparatyroid : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Hipoparatyroid : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Diabetes Melitus
( ) Letih ( ) Poliuria ( ) Haus/Polidipsi ( ) Polifagia ( ) Penurunan
BB
( ) Perubahan Mood ( ) Riwayat Penyuntikan insulin ( ) Kebas
pada seluruh tubuh

9. Sistem Neurologi
a. Tingkat Kesadaran : E__ V___ M___
b. Status mental
1) Atensi :( ) Ya ( ) Tidak
2) Orientasi : ( ) Orang ( ) Tempat ( ) Waktu
3) Daya ingat :( ) Normal ( ) Gangguan
4) Perhatian :( ) Normal ( ) Gangguan
5) Fungsi bahasa :( ) Normal ( ) gangguan
6) Respon emosional : ( ) Normal ( ) gangguan
c. Sistem Motorik
1) Keseimbangan :( )Normal ( )Gangguan
2) Sikap tubuh : ( )Normal ( )Gangguan
3) Gerakan abnormal :( ) Tremor ( ) Kejang
4) Koordinasi gerak :( ) Normal ( )Melambat
d. Tes fungsi sensorik
Sensasi (nyeri, suhu, tekan) :( ) Normal ( ) Kehilangan sensasi
e. Refleks Patologis
Babinsky :( ) Normal ( ) Tidak ada sensasi ( )
Hipoaktif
( ) Lebih cepat dari rata-rata ( ) Hiperaktif
f. Refleks fisiologis :
1) Biseps :( ) Normal ( ) Abnormal
2) Triseps :( ) Normal ( ) Abnormal
3) Patella:( ) Normal ( ) Abnormal
4) Archiles:( ) Normal ( ) Abnormal
g. Pemeriksaan Nervus Cranial:
1) Nervus I : ( ) Normal ( ) Abnormal
2) Nervus II : ( ) Normal ( ) Abnormal
3) Nervus III : ( ) Normal ( ) Abnormal
4) Nervus IV : ( ) Normal ( ) Abnormal
 5) Nervus V : ( ) Normal ( ) Abnormal
6) Nervus VI : ( ) Normal ( ) Abnormal
7) Nervus VII : ( ) Normal ( ) Abnormal
8) Nervus VIII: ( ) Normal ( ) Abnormal
9) Nervus IX : ( ) Normal ( ) Abnormal
10) Nervus X : ( ) Normal ( ) Abnormal
11) Nervus XI : ( ) Normal ( ) Abnormal
12) Nervus XII: ( ) Normal ( ) Abnormal
Keterangan : ............................

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Inspeksi
1) Ukuran otot : ( ) Normal ( ) Hypertropy( ) Atropy
b. Palpasi
1) Edema :( ) Ya ( ) Tidak Area : .............
2) Perubahan suhu : ( ) Ya ( ) Tidak Area : .............
c. Kekuatan otot:

11. Sistem Integumen

a. Inspeksi
1) Diaforesis : ( ) Ya ( ) Tidak
2) Kelembaban Kulit: ( ) Normal ( ) Kering
3) Warna kulit : ......................
4) Drainase :( )Ya( )Tidak Area : .............
5) Balutan : ( )Ya( )Tidak Area : .............
6) Ulkus/Luka : ( )Ya( )Tidak Area : .............
7) Kelainan Rambut (Alopesia) : ( ) Ya ( ) Tidak
8) Kelainan Kuku : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Palpasi
1) Suhu : ( ) Normal ( ) Kehilangan sensasi
2) Turgor : ( ) Normal ( ) Kehilangan sensasi
3) Nyeri tekan : ( ) Ya ( )TidakArea : .............

B. ACTIVITY DAILY LIVING(ADL)

a. Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas Sebelum MRS Setelah MRS

 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Toileting
Makan
Berhias
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
ROM aktif
1 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh
2 : Memerlukan penggunaan alat bantú
3 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
4 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain dan peralatan
5 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan

b. Aktivitas Perilaku
1) Personal Hygiene
Item Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi
Mandi
Frekuensi
Gosok gigi
Frekuensi
Cuci rambut

2) Manajemen Kesehatan
- Merokok : Ya Tidak
- Alkohol : Ya Tidak
- Olah raga : Ya Tidak
- Pemahaman klien tentang masala kesehatannya:
………………………
- Pemahan klien cara mengatasi masalah kesehatannya:
…………….......
C.Istirahat/ Tidur
Sebelum Setelah
Istirahat/ Tidur
MRS MRS
 Pola Tidur Siang : Pukul
Malam : Pukul
Kegiatan yang biasa dilakukan untuk pengantar tidur
Kebiasaan minum obat penenang sebelum tidur
Kondisi yang dapat menganggu tidur (lingkungan)
Aktivitas yang dilakukan setelah bangun tidur

C. PSIKOLOGI
( Kebutuhan Harga Diri dan Aktualisasi Diri)
1. Status Emosional
a. Apa yang dirasakakan oleh pasien dengan penyakitnya, apakah klien
dapat mengekspresikan perasaannya
Ya Tidak
b. Suasana hati klien yang paling dominan/ utama :
Sedih Marah Biasa saja
c. Apakah perilaku verbal klien sesui dengan perilaku non verbal :
Ya Tidak
d. Keadaan umum klien (objektif) : Meringis Sedih Termenung
menangis Cemas Depresi Apati Kooperatif
e. Apakah klien siap menjalani semua pengobatan :
Ya Ragu-ragu

2. Konsep Diri

a. Peran klien dalam keluarga :

b. Fungsi klien dalam keluarga: Harapan klien
kedepan/ setelah sembuh:
c. Apakah klien sudah mensyukuri atas apa
yang sudah diraih:
Ya Tidak
d. Apakah klien menerima perubahan
kesehatan/ fisik yang ada pada dirinya :
Ya Tidak
e. Apakah klien didampingi oleh keluarga :
Ya Tidak
f. Siapa yang mendampingi klien : Suami
Istri Anak
Adik Kakak Ayah Ibu Keluarga/oranglain
g. Apakah yang menjadi kekuatan bagi klien:
………………………………….
 h. Apakah yang menjadi kelemahan bagi klien:
………………………………..
i. Apa yang klien sukai dalam diri klien:
………………………………………
j. Apa yang klien ingin rubah pada diri sendiri,
jika itu bisa diubah:…………..

3. Pola mekanisme pertahanan diri

a. Apakah klien merasa stres menghadapi

penyakit atau yang lainnya:

Ya Tidak

b. Jika YA, menurut klien bagaimana

mengatasinya:
……………………………………...........................................
c. Apakah klien selalu merasa yakin setiap
usaha akan ada hasilnya :
Ya Tidak

B. SOSIAL

a. Dalam hidup klien, apakah ada orang yang terdekat dengan klien:
Ada Tidak ada, Jika ada, siapa:..................
b. Dalam keluarga siapa yang paling dekat dengan klien:
……………………………………
c. Ketika ada masalah kepada siapa klien bercerita : Keluarga
Orang lain
d. Apakah teman-teman sudah tau jika klien
dalam keadaan sakit: Ya
Belum Tidak tahu
e. Apakah teman-teman sudah datang
menjenguk : Sudah Belum
f. Apakah klien selalu mendapatkan support
dari keluarga/ teman:
Ya Tidak
 g. Siapa yang selalu mensupport
klien : .............................................................

C. SPRITUL
(Kebutuhan Spritual )

1. Keyakinan
a. Apakah klien yakin penyakit yang diderita adalah takdir Tuhan :
Ya Tidak
b. Menurut klien penyakit yang dialami jenisnya apa :
Ujian Musibah/ teguran sihir
c. Apakah klien yakin penyakit yang dialami bisa sembuh :
Yakin Tidak tahu
d. Apakah klien yakin segala penyakit dan obatnya datangnya dari
Tuhan :
Ya Tidak
e. Adakah yang pantas disalahkan atas penyakit yang dialami:
Ada Tidak ada, Jika ada, siapa:................................
f. Siapa Sumber kekuatan dalam diri klien untuk dapat sembuh :
Tuhan Diri sendiri Keluarga Orang lain

2. Harapan
a. Apa yang klien harapkan saat ini :
…………………………………………..
b. Harapan klien kedepan/ setelah sembuh :
…………………………………..
c. Apakah yang dapat membuat klien merasa aman dan nyaman :
…………....
d. Apakah makna kehidupan di dunia bagi klien:
…………………………….

3. Praktik keagamaan/ ibadah

a. Apakah menurut klien ibadah dalam keadaan sakit itu penting :
Ya Tidak
b. Apakah berdo’a dalam keadaan sakit itu penting :
Ya Tidak
c. Apakah bersuci itu penting sebelum melakukan ibadah:
Ya Tidak
d. Apakah klien membutuhkan pemuka agama dalam bimbingan do'a:
Ya Tidak
 e. Apakah klien membutuhkan kitab suci:
Ya Tidak
f. Apakah klien membutuhkan buku-buku do’a :
Ya Tidak
g. Apakah klien perlu dibantu dalam menjalankan ibadah:
Ya Tidak
h. Apakah kendala/ masalah klien dalam melakukan ibadah:
………………………………............................

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

IV. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Keterangan

KLASIFIKASI DATA
Nama Inisial Pasien : An. A Diagnosa Medis :Tonsilitis
Umur : 17 Tahun No. Register :____________

KATEGORI DAN
NO SIGN DAN SYMPTOMS
SUBKATEGORI
1 Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi DS : pasien mengatakan tidak

ada keluhan sesak nafas

DO: tidak ada napas cuping

 hidung, pola napas normal
Sub Kategori: Sirkulasi DS:

DO: TD: 90/50 mmHg

N: 63x menit
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan DS: pasien mengatakan nafsu

makanya menurun, tidak ada

kram/ nyeri abdomen

DO: tidak ada sariawan

Sub Kategori: Eliminasi DS: pasien mengatakan tidak

ada keluhan saat BAK dan

BAB

DO: mampu mengontrol

proses BAK dan BAB

Sub Kategori: Aktivitas dan Istirahat DS: Pasien mengatakan pola

tidurnya baik, dan istirahatnya

cukup

DO -
2 Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeri dan kenyamanan DS: mengeluh nyeri

DO: tampak meringis, bersikap

protektif, gelisah, berfokus

pada diri sendiri, nafsu makan

berubah

P: Nyeri pada tenggorokan

akibat pembesaran tonsil

Q: nyeri seperti tertekan

 R: tenggorokan

S: nyeri sedang skala 5 (1-10)

T: hilang timbul durasi 30

menit
Sub Kategori: Integritas ego DS: Merasa bingung, merasa

khawatir dengan akibat kondisi

yang dihadapi

DO : tampak gelisah, tampak

tegang, muka tampak pucat

Sub Kategori: Pertumbuhan dan DS: Tidak dilakukan
perkembangan
pengkajian

DO
Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihan diri DS: pasien mengatakan

mampu merawat diri seperti,

menggenakan pakaian, makan,

ketoilet, berhias secara mandiri

3 DO: minat melakukan

perawatan diri baik

Sub Kategori: Penyuluhan dan DS: pasien mengatakan paham
pembelajaran
dengan masalah yang dihadapi

DO: menunjukkan prilaku

sesuai anjuran
4 Kategori: Relasional
Sub Kategori: Interaksi social DS: pasien mengatakan

mampu mengkomunikasikan

perasaanya, dan mampu

 berinteraksi dengan orang lain

DO: responsi baik

Kategori: Lingkungan
Sub Kategori: Keamanan dan proteksi DS:
5
DO: S 36,6

ANALISA DATA

Nama Inisial Pasien : An. A Diagnosa Medis :Tonsilitis

Umur : 17 Tahun No. Register :____________

N KATEGORI DAN SING DAN MASALAH

O SUB KATEGORI SYMPTOMS KEPERAWATAN
1 Nyeri dan kenyamanan DS: mengeluh nyeri Nyeri akut

DO: tampak meringis,

bersikap protektif,

gelisah, berfokus pada

diri sendiri, nafsu

makan berubah

P: nyeri pada

tengorokan akibat

pembesaran tonsil

Q: nyeri seperti tertekan

R: tenggorokan

S: nyeri sedang, skala 5

(1-10)

T: Hilang timbul durasi

30 menit
integritas ego DS: Merasa bingung, Ansietas
 merasa khawatir dengan

akibat kondisi yang

dihadapi

DO : tampak gelisah,
tampak tegang, muka
tampak pucat

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien : An. A Diagnosa Medis :Tonsilitis

Umur : 17 Tahun No. Register :____________

No Masalah Luaran (Out Comes) Intervensi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
nyeri akut Tujuan : (Manajemen nyeri)
setelah dilakukan Observasi
tindakan 1. Identifikasi lokasi,
keperawatan
karakteristik nyeri,
diharapkan tingkat
nyeri menurun. durasi, frekuensi,
Kriteria hasil :
intensitas nyeri
1. Pasien mengatakan
nyeri berkurang 2. Identifikasi skala nyeri
dari skala 7
3. Identifikasi faktor
menjadi 2
2. .Pasien yang memperberat dan
menunjukkan
memperingan nyeri
ekspresi wajah
tenang 4. Identivikasi
3. Pasien dapat
pengetahuan dan
beristirahat dengan
nyaman keyakinan tentang
nyeri
5. Identifikasi pengaruh
 budaya terhadap
respon nyeri
6. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
7. Monitor terapi
keberhasilan
komplementer yang
suda diberikan
8. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Trapeutik
1. Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu
ruangan
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab
periode, dan pemicu
nyeri,
2. jelaskan starategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
 secara mandiri
4. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
kalaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
ansietas Tujuan : (Redukasi ansietas)
setelah dilakukan
tindakan keperawatan Observasi
diharapkan tingkat 1. Monitor tanda tanda
ansietas menurun.
Kriterian hasil : anseitas (verbal dan
1. Verbalisasi non verbal)
kebingungan
menurun 2. Ukur tanda-tanda
2. Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang vital
dihadapi menurun Trapeutik
3. Prilaku gelisah
menurun 1. Ciptakan suasana
4. Prilaku tegang trapeutik untuk
menurun
5. Pucat menurun menumbuhkan
kepercayaan
2. Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
edukasi
1. Jelaskan prosedur
tindakan inuasif
2. Informasikan
mengenai diagnosisi
pengobatan dan
prognosis
3. Anjurkan keluarga
 untuk menemani
4. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
5. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
6. Latih teknik rileksasi
kalaborasi
kalaborasi pemberian
obat ansietas jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Inisial Pasien : An. A Diagnosa Medis :Tonsilitis

Umur : 17 Tahun No. Register :____________

No Hari/waktu ja Implementasi Evaluasi

DX m
1 selasa 1. mengidentifikasi lokasi, S: pasien mengeluh
13,04,21 karakteristik nyeri, durasi, nyeri
DX 1 frekuensi, intensitas nyeri O: tampak meringis,
Hasil:
bersikap protektif,
 -nyeri pada area
gelisah, berfokus
tenggorokan
 -nyeri seperti tertekan pada diri sendiri,
 nyeri hilang timbul nafsu makan
 nyeri seperti tertekan
berubah
2. Mengidentifikasi skala
nyeri P: nyeri pada area

Hasil: nyeri sedang skala 5 (1- tenggorokan

10)
Q: nyeri seperti
3. Mengidentifikasi faktor
yang me mperberat dan tertekan
memperingan nyeri R: pada tenggorokan
Hasil: nyeri memberat saat
S: 5
menelan
5. Memfasilitasi istirahat dan T: hilang timbul
tidur TD: 90/50 mmHg
Hasil: pasien istirahata dan tidur
dengan cukup N: 80x menit
 6. Menjelaskan penyebab P: 22 x menit
periode, dan pemicu nyeri,
S: 36,7 ◦C
Hasil: pasien paham tentang
penyebab nyeri
7. Menjelaskan starategi
A: Nyeri akut
meredakan nyeri
Hasil: melatih teknik napas P: lanjutkan
dalam
intervensi
8. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Hasil: pasien paham dengan
cara mengukur skala nyeri

2 DX 2 (Redukasi ansietas) S: Merasa bingung,

1. Monitor tanda tanda merasa khawatir
anseitas (verbal dan non
dengan akibat
verbal)
Hasil kondisi yang

pasien tampak gelisah dan dihadapi

khawatir O : tampak gelisah,
2. Ukur tanda-tanda vital
tampak tegang,
Hasil
TD: 90/50 mmHg muka tampak

N: 80x menit pucat

P: 22 x menit
A: Ansietas
S: 36,7 ◦C
3. Ciptakan suasana trapeutik P: lanjutkan

untuk menumbuhkan intervensi

kepercayaan
Hasil
membrikan dukungan kepada
pasien dan meyakinkan agara
segarah sembuh
Hasil
4. Anjurkan keluarga untuk
menemani
Hasil
pasien ditemani oleh kedua
orang tuanya
5. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
Hasil
pasien mampu mengungkapkan
keluhanya
6. Latih teknik rileksasi
Hasil
pasien mengambil posisi
senyaman mungkin
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Inisial Pasien : An. A Diagnosa Medis :Tonsilitis

Umur : 17 Tahun No. Register :____________

No Hari/waktu jam Implementasi Evaluasi

DX
1 Rabu:14,04,2 1. mengidentifikasi lokasi, S: pasien
1 karakteristik nyeri, mengeluh nyeri
DX 1 durasi, frekuensi, O: tampak
intensitas nyeri
meringis, bersikap
Hasil:
protektif, gelisah,
 nyeri pada area
tenggorokan berfokus pada diri
 nyeri seperti tertekan sendiri, nafsu
 nyeri hilang timbul
makan berubah
 nyeri seperti tertekan
P: nyeri pada area

2. Mengidentifikasi skala tenggorokan akibat

nyeri
pembrsaran tonsil
Hasil:
nyeri sedang skala 5 (1- Q: nyeri seperti
10) tertekan
3. Mengidentifikasi faktor
R: pada
yang me mperberat dan
memperingan nyeri tenggorokan

Hasil: nyeri memberat S: nyeri sedang

 saat menelan skala 5 (1-10)
4. Memfasilitasi istirahat
T: hilang timbul
dan tidur
Hasil: pasien istirahata durasi 30 menit
dan tidur dengan cukup
5. Menjelaskan penyebab
periode, dan pemicu TD: 103/53 mmHg
nyeri,
N: 74x menit
Hasil: pasien paham
tentang penyebab nyeri P: 20 x menit
6. Menjelaskan starategi
S: 36,4 ◦C
meredakan nyeri
Hasil: pasien
melakukan posisi
A: Nyeri akut
nyaman yang
meredakan nyerinya P: lanjutkan
7. Menganjurkan
intervensi
memonitor nyeri secara
mandiri
Hasil: pasien paham
dengan cara mengukur
skala nyeri

2 DX 2 S: Merasa bingung,
1. Monitor tanda tanda merasa
anseitas (verbal dan non
khawatir
verbal)
Hasil dengan akibat

pasien tampak gelisah dan kondisi yang

khawatir dihadapi
2. Ukur tanda-tanda vital
O:
Hasil
TD: 103/53 mmHg - tam

N: 74x menit pak gelisah

P: 20 x menit
berkurang
S: 36,4 ◦C
- tam

pak tegang
 berkursng,
3. Ciptakan suasana trapeutik - muk
untuk menumbuhkan
a tampak pucat
kepercayaan
Hasil berkurang

membrikan dukungan A: Ansietas

kepada pasien dan P: lanjutkan
meyakinkan agara segarah
intervensi
sembuh
4. Anjurkan keluarga untuk
menemani
Hasil
pasien ditemani oleh kedua
orang tuanya
5. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
Hasil
pasien mampu
mengungkapkan keluhanya
6. Latih teknik rileksasi
Hasil
pasien mengambil posisi
senyaman mungkin