FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 04-04-2021 Jam Masuk : 15:00
Tanggal Pengkajian : 06-04-2021 No. RM : 145805
Jam Pengkajian : 17:20 Diagnosa Medis: Nodul Thyroid. D
Hari rawat ke :3

1. Riwayat Keperawatan
Klien masuk dengan keluhan Operasi kelenjar thyroid di leher sebelah kiri
2. Alasan dirawat di ICU
Karena post op isthmolobektomi dextra pada leher sebelah kiri
3. Pengkajian

a. Airway
1) Penggunaan Peralatan
ETT : Ukuran ___________
Trakeostomi : Ukuran ___________
OPA : Ukuran ___________
NPA : Ukuran ___________
2) Kepatenan jalan napas
Sekret : Ada / Tidak
Karakteristik secret: __________________
Jumlah : __________________
3) Selang ETT
Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat : Ya / Tidak
b. Breathing
1) Ventilator : tidak
2) Mode ventilator
a) Kontrol : O Pressure control (Pc) _____ mmHg
: O Volume control ______ cc
RR ______ x/menit

b) SIMV : Pressure support (Ps) ______ mmHg

RR 21 x/menit
 Back-up apnea ____________________________
c) Lainnya : _________________________
PEEP/CPAP : _______ Tidal volume : ______ cc
FiO2 : 100 % I:E Ratio ___ SaO2 100
RR 21x/menit

3) Terapi Oksigen
a) Nasal kanul ____ liter/menit; FiO2 _________ %
b) Face mask 4 liter/menit; FiO2 100 %
c) RM ___________ liter/menit; FiO2 ________ %
d) NRM _________ liter/menit; FiO2 _________ %

4) Sianosis : Ya / Tidak
a) Perifer : O Ekstremitas, O Telinga, O Hidung
b) Sentral : O Lidah, O Bibir
c) RR : _________ x/menit
d) Kedalaman : O Normal, O Dangkal, O Dalam
e) Suara napas : Kanan _______, Kiri __________
f) Taktil fremitus : Kanan _______, Kiri __________
g) Hasil foto thoraks : _______________

5) Hasil laboratorium/ pemeriksaan penunjang terkait status oksigenasi:

a) AGD
pH ___________
pCO2 __________
pO2 __________
HCO3 _________
BE ___________
b) Lainnya (Tuliskan)

c. Circulation
1) Auskultasi
a) S1 : Normal

b) S2 : O Normal, O Tidak

c) Gallop : O Ada, O Tidak

d) Murmur : O Ada, O Tidak

Tekanan Darah : 130/85 mmHg

MAP : 100 mmHg
Frekuensi jantung : 89 x/menit
 Distensi Vena Jugularis : ___________ O Ya, O Tidak
CVP : ___________ cmH2O
2) Pulsasi nadi
a) Ulnaris : Kuat

b) Dorsalis Pedis : Kuat

c) Pengisian kapiler : < 2 detik

3) Edema
a) Ekstremitas atas : Kanan _____, Kiri _______

b) Ekstremitas bawah : Kanan _____, Kiri _______

c) Lainnya : ______________________

Hasil EKG : ________________________

4) Hasil Laboratorium/ pemeriksaan penunjang terkait fungsi jantung

a) Enzim jantung
CK _______________
CK-MB ___________
Trop-T ____________
b) Lainnya ___________

d. Disability
1) Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eyes 4 , Motorik 6 , Verbal 5 = Total 15
2) Pupil
Ukuran : Kiri 2 mm / kanan 2 mm
Reflek cahaya : positif
3) Motorik / Sensorik

Kanan Kiri
4 4
 4) Pengkajian Nyeri
a) Verbal
P : nyeri pada luka post op Pada leher sebelah kiri
Q : seperti tertusuk-tusuk atau terbakar
R : pada leher sebelah kiri
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul

Non-Verbal : Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

KATEGORI NILAI SKOR
Ekspresi Wajah
Netral, Relaks Tak tampak kontraksi otot wajah 0 0
Dahi mengerut, alis mata menurun, orbital dan
levator mengencang atau perubahan lain seperti
Tegang 1 2
membuka mata atau menangis selama prosedur
dilakukan
Semua gerakan di atas ditambah kelopak mata
Meringis 2 0
menutup rapat
Gerakan Tubuh
Posisi normal Tidak bergerak sama sekali 0 0
Gerakan lambat berusaha menyentuh daerah
Perlindungan 1 2
nyeri
Berusaha menarik tabung atau mencabut selang,
berusaha duduk, menggerakkan kaki dan
Gelisah/ Agitasi 2 0
meronta, tidak mengikuti perintah, menyerang
perawat, berusaha keluar dari tempat tidur
Terintubasi / Ekstubasi
Ventilator
toleransi
Alarm tidak berbunyi, ventilasi lancer 0 0
terhadap
pergerakan
Batuk tapi
Batuk, alarm bunyi tetapi berhenti sendiri 1 0
masih toleransi
Melawan Asinkron, ventilator terhambat, alarm sering
2 0
ventilator bunyi
Ketegangan
Otot
Rileks Tidak melawan saat dipindah-posisikan 0 2
Tegang, Kaku Melawan saat dipindah-posisikan 1 0
Melawan dengan sangat kuat saat dipindah-
Sangat tegang, 2 0
posisikan
 TOTAL
Keterangan :
Skor 0 = tidak nyeri Skor 5-6 = nyeri berat
Skor 1-2 = nyeri ringan Skor 7-8 = nyeri sangat berat
Skor 3-4 = nyeri sedang

b) Pengkajian resiko jatuh

Skala : O Morse O lainnya ___________
Skor : ____________
Penjelasan Kualitatif skor: ______________________________
c) Pengkajian resiko dekubitus
Skala : O Braden O lainnya ___________
Skor : __________
Penjelasan Kualitatif skor: ______________________________
d) Status sedasi dan Agitasi
Richmond Agitation Sedation Scale (RAAS)

e. Eliminasi
1. Urine
a) Intake
Infus : 1390 cc
Oral/NGT : ______ cc
Obat /drip : 1350 cc

Out put
Urine : 1260cc
IWL : 34 cc
 Drain : 10 cc

Balance Cairan : +436 cc

b) Kateter Urine
Terpasang : O Ya / O Tidak
Jenis : O Folley O Kondom O Suprapubic

Karakteristik Urine : __________________________

Pola BAK : __________________________

Hasil Laboratorium/ pemeriksaan penunjang terkait fungsi ginjal:

Elektrolit
Natrium ___________
Kalium ___________
Clorida ___________
Calsium ___________
Fosfat ___________
Magnesium ________

Lainnya ____________ (mis: Creatinine, Ureum, dll)

2. Bowel
a) Karakteristik feses ________________________
b) Pola BAB ________________________________
c) Pemeriksaan fisik
Bising usus : ___________________ x/menit
Asites : O Ya / O Tidak
Lingkar abdomen : ___________________ cm
Hemoroid : O Ya / O Tidak
Stoma : O Ya / O Tidak, Tipe/lokasi _______
d) Nyeri
Nyeri tekan abdomen / teraba massa (+/-) Ka Ki
e) Status nutrisi
BB : 55 Kg
TB : 160 cm
IMT : 21,4 Kg/m2
Konjungtiva anemis : Tidak
Kebutuhan nutrisi actual : ______________________________

Hasil Laboratorium/ pemeriksaan penunjang terkait fungsi

abdomen/nutrisi:
__________________________________________
 KLASIFIKASI DATA
Nama inisial : Ny. N
Umur : 39 Tahun
No KATEGORI DAN SUBKATEGORI
KATEGORI : FISIOLOGIS
SUB KATEGORI : RESPIRASI
SUB KATEGORI : SIRKULASI
SUB KATEGORI : NUTRISI DAN
CAIRAN
SUB KATEGORI : AKTIVITAS
DAN ISTIRAHAT
KATEGORI : PSIKOLOGIS
SUB KATEGORI : NYERI DAN
KENYAMANAN
Diagnosa medis : Nodul Thyroid. D
No. Registrasi : 145805
SIGN AND SYMPTOMS
DS :
DO : 21x/menit
SpO2 : 100%
DS : Lemah
DO : - 130/85 MmHg
- 89 x/menit
DS : klien mengatakan takut makan
karena post op pada leher
sebelah kiri klien
DO : Nafsu makan klien menuru
akibat post op
DS : Klien mengatakan suah tidur
Karena Nyeri post op pada
leher sebelah kiri klien
DO : - GCS : E4 M6 V5 = 15
- RR : 20 x/menit
DS : - klien mengatakan nyeri pada
Luka post op pada leher
Sebelah kiri
- klien mengatakan rasanya
seperti tertusuk-tusuk atau
terbakar api
- klien mengatakan nyerinya
hilang timbul
DO : - terlihat luka post op pada
 leher sebelah kiri klien
- skala nyeri 6
- klien tampak meringis
- sulit tidur
- kesadaran compos mentis
SUB KATEGORI : INTEGRITAS DS : - klien mengatakan merasa
EGO khawatir dengan akibat konsi
yang dialami
- klien mengatakan sulit tidur
DO : - klien tampak gelisah
- klien ketika berbicara cara
bicaranya sangat lambat dan
suaranya pelan
- klien tampak berhati-hati saat
berbicara
KATEGORI : PRILAKU
SUB KATEGORI : KEBERSIHAN DS : klien mengatakan selama di
DIRI rawat di RS klien belum pernh
mandi
DO : tidak mampu madi/
mengenakan pakaian sendiri

ANALISA DATA

Nama inisial : Ny. N Diagnosa medis : Nodul Thyroid. D

Umur : 39 Tahun No. Registrasi : 145805
N KATEGORI DAN SUB MASALAH
SIGN AND SYMPTOMS
O KATEGORI KEPERAWATAN
KATEGORI PSIKOLOGI
1. Nyeri dan kenyamanan DS : - klien mengatakan Nyeri Akut
nyeri pada Luka
post op pada leher
Sebelah kiri
- klien mengatakan
Rasanya seperti
tertusuk-tusuk atau
terbakar api
- klien mengatakan
Nyerinya hilang
timbul
DO : - terlihat luka post
op pada leher
sebelah kiri klien
- skala nyeri 6
- klien tampak
Meringis
- sulit tidur
- kesadaran compos
mentis
2. Integritas ego DS : - klien mengatakan Ansietas
Merasa khawatir
dengan akibat
kondisi yang
dialami
- klien mengatakan
sulit tidur
DO : - klien tampak
gelisah
- klien ketika
berbicara cara
bicaranya sangat
lambat dan
suaranya pelan
- klien tampak
berhati-hati saat
berbicara
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nma inisial : Ny. N Diagnosa medis : Nodul Thyroid. D

Umur : 39 Tahun No. Registrasi : 145805

N MASALAH LUARAN (OUT INTERVENSI

O KEPERAWATAN (SDKI) COMS) (SLKI) (SIKI)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah di lakukan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera fisik pemeriksaan 1x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
DS : - klien mengatakan di harapkan klien karakteristik, durasi,
nyeri pada Luka 1. Nyeri menurun frekuensi, kualitas,
post op pada leher 2. Meringis menurun intensitas nyeri
Sebelah kiri 3. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala
- klien mengatakan 4. Kesulitan tidur nyeri
Rasanya seperti menurun 3. Identifikasi respon
tertusuk-tusuk atau 5. Frekuensi nadi nyeri non verbal
terbakar api membaik 4. Identifikasi faktor
- klien mengatakan 6. Pola nafas yang memperberat
Nyerinya hilang membaik dan memperingan
timbul 7. Tekanan darah nyeri
DO : - terlihat luka post membaik 5. Identitivikasi
op pada leher pengetahuan dan
sebelah kiri klien keyakinan tentang
- skala nyeri 6 nyeri
- klien tampak 6. Identifikasi
Meringis pengaruh nyeri
- sulit tidur terhadap kualitas
- kesadaran compos hidup
Mentis 7. Monitor efek
samping
P : nyeri pada luka post op penggunaan
Pada leher sebelah kiri analgetik
Q : seperti tertusuk-tusuk 8. Berikan teknik non
 atau terbakar farmakologis untuk
R : pada leher sebelah kiri mengurangi rasa
S : skala nyeri 6 nyeri
T : hilang timbul 9. Fasilitasi istirahat
dan tidur
10. Jelaskan penyebab,
priode, dan pemicu
nyeri
11. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
12. Kolaborasi
pemberian analgetik
2. Ansietas berhubungan Setelah di lakukan Terapi relaksasi
dengan ancaman terhadap asuhan keperawatan 1. Identifikasi
konsep diri 1x24 jam diharap klien penurunan tingkat
DS : - klien mengatakan 1. Verbalisasi energi, ketidak
Merasa khawatir khawatir akibat mampuan
dengan akibat kondisi kondisi yang di berkosentrasi, atau
yang dialami hadapi menurun gejala lain yang
- klien mengatakan 2. Perilaku gelisah mengganggu
sulit tidur menurun kemampuan kognitif
DO : - klien tampak 3. Frekuensi nafas 2. Identifikasi teknik
gelisah menurun relaksasi yang
- klien ketika 4. Frekuensi nadi pernha efektif
berbicara cara menurun digunakan
bicaranya sangat 5. Tekanan darah 3. Identifikasi
lambat dan menurun kesediaan,
suaranya pelan 6. Pola tidur membaik kemampuan, dan
- klien tampak penggunaan teknik
berhati-hati saat sebelumnya
berbicara 4. Periksa ketagangan
 otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan
suhu sebelum dan
sesudah latihan
5. Monitor respon
terhadap terapi
relaksasi
6. Anjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
7. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
rileksasi
8. Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
di pilih
9. Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama inisial : Ny. N Diagnosa medis : Nodul Thyroid. D

Umur : 39 Tahun No. Registrasi : 145805

N HARI/ MASLAH
IMPLEMENTASI EVALUASI
O TANGGAL KEPERAWATAN
1. Selasa, 06 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S : - klien
april 2021 lokasi, karakteristik, mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri pada Luka
kualitas, post op pada
intensitasnyeri leher
HS: Sebelah kiri
- Klien mengatakan - klien
neri pada luka mengatakan
post op pada leher Rasanya seperti
sebelah kiri tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan - klien
rasanya seperti mengatakan
tertusuk-tusuk Nyerinya hilang
- Nyerinya hilang timbul
timbul O : - terlihat luka
2. Mengidentifikasi post op pada
skala nyeri leher sebelah
HS: kiri klien
- Skala nyeri 6 - skala nyeri 5
3. Mengidentifikasi - klien tampak
respon nyeri non Meringis
verbal - sulit tidur
HS: - kesadaran
- Klien tampak compos Mentis
 meringis - TD : 130/70
4. Memonitor tanda- MmHg
tanda vital - N : 80x/menit
HS: - P : 22x/menit
- TD: 130/85 - SpO2 : 98%
MmHg - S : 36oC
- N: 89x/menit A : Nyeri akut
- P: 21x/menit P : Nyeri terkontrol,
- S: 36,9oC dengan targaet
- SpO2: 100% skala nyeri 0
5. Memberikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
HS:
- Memberikan
tehnik nafas
dalam kepada
klien untuk
mengurangi rasa
nyeri
6. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
HS:
- Penerangan baik
- Ruangan
menggunakan AC
Selasa, 06 Ansietas 1. Identifikasi S : - klien
April 2021 penurunan tingkat mengatakan
energi, ketidak Merasa khawatir
mampuan Dengan akibat
 berkosentrasi, atau Kondisi yang
gejala lain yang dialami
mengganggu O : - klien tampak
kemampuan kognitif gelisah
HS: - klien ketika
- Klien merasa berbicara cara
khawatir dengan bicaranya sangat
akibat kondisi lambat dan
yang di alami suaranya pelan
2. Identifikasi teknik - klien tampak
relaksasi yang berhati-hati saat
pernha efektif berbicara
digunakan A : Ansietas
HS: P : Lanjutkan
- Latihan intervensi
pernafasan
3. Anjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
HS:
- Semi fowler
4. Anjurkan rileks dan
merasakan teknik
relaksasi
HS:
- Klien melakukan
dengan rileks
5. Anjurkan selalu
mengulang atau
melatih teknik yang
dipilih
 HS:
- Klien selalu
mengulangnya
1-2 kali
2. Rabu, 07 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S : - klien
April 2021 lokasi, karakteristik, mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri pada Luka
kualitas, post op pada
intensitasnyeri leher Sebelah
HS: kiri
- Klien - klien
mengatakan neri mengatakan
pada luka post Nyerinya hilang
op pada leher timbul
sebelah kiri O : - terlihat luka
- Nyerinya hilang post op pada
timbul leher sebelah
2. Mengidentifikasi kiri klien
skala nyeri - skala nyeri 3
HS: - kesadaran
- Skala nyeri 4 compos Mentis
3. Mengidentifikasi - TD : 122/80
respon nyeri non MmHg
verbal - N : 72x/menit
HS: - P : 20x/menit
- Tampak - SpO2 : 98%
meringis klien - S : 36oC
berkurang A : Nyeri akut
4. Memonitor tanda- P : Nyeri menurun,
tanda vital dengan targaet
HS: skala nyeri 0
 - TD:120/85
MmHg
- N: 82x/menit
- P: 20x/menit
- S: 36,5oC
- SpO2: 99%
5. Memberikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
HS:
- Memberikan
tehnik nafas
dalam kepada
klien untuk
mengurangi rasa
nyeri
6. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
HS:
- Penerangan baik
Ruangan
menggunakan
AC
Rabu, 07 Ansietas 1. Identifikasi S : - klien
April 2021 penurunan tingkat mengatakan
energi, ketidak Merasa khawatir
mampuan Dengan akibat
berkosentrasi, atau Kondisi yang
gejala lain yang dialami
mengganggu O : - klien ketika
 kemampuan kognitif berbicara cara
HS: bicaranya sangat
- Klien masih lambat dan
merasa khawatir suaranya pelan
dengan akibat - klien tampak
kondisi yang di berhati-hati saat
alami berbicara
2. Identifikasi teknik A : Ansietas
relaksasi yang P : Lanjutkan
pernha efektif intervensi
digunakan
HS:
- Latihan
pernafasan
- Mendengarkan
musik
3. Anjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
HS:
-Semi fowler atau
fowler
4. Anjurkan rileks dan
merasakan teknik
relaksasi
HS:
- Klien
melakukan
dengan rileks
sekali
5. Anjurkan selalu
 mengulang atau
melatih teknik yang
dipilih
HS:
-Klien selalu
mengulangnya
1-2 kali

3. Kamis, 08 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S:

April 2021 lokasi, karakteristik, O : - terlihat luka
durasi, frekuensi, post
kualitas, op pada leher
intensitasnyeri sebelah kiri
HS: klien
-Klien - skala nyeri 0
mengatakan neri - kesadaran
pada luka post compos Mentis
op pada leher - TD : 140/70
sebelah kiri MmHg
2. Mengidentifikasi - N : 80x/menit
skala nyeri - P : 16x/menit
HS: - S : 36,8oC
-Skala nyeri 3 A : Nyeri akut
3. Mengidentifikasi P : Nyeri Teratasi
respon nyeri non
verbal
HS:
- meringis sudah
tidak ada
4. Memonitor tanda-
tanda vital
 HS:
- TD:130/85
MmHg
- N: 80x/menit
- P: 23x/menit
- S: 36,5oC
- SpO2: 99%
5. Memberikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
HS:
- Memberikan
tehnik nafas
dalam kepada
klien untuk
mengurangi rasa
nyeri
6. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
HS:
- Penerangan baik
Ruangan
menggunakan
AC
Kamis, 08 Ansietas 1. Identifikasi S:
April 2021 penurunan tingkat O : - klien ketika
energi, ketidak berbicara cara
mampuan bicaranya sangat
berkosentrasi, atau lambat dan
gejala lain yang suaranya pelan
 mengganggu A : Ansietas
kemampuan kognitif P : Tingkat ansietas
HS: Teratasi
- Klien sudah tidak
merasa khawatir
dengan kondisi
yang di alami
2. Identifikasi teknik
relaksasi yang
pernha efektif
digunakan
HS:
- Latihan
pernafasan
- Mendengarkan
musik
3. Anjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
HS:
-Semi fowler atau
fowler
4. Anjurkan rileks dan
merasakan teknik
relaksasi
HS:
- Klien
melakukan
dengan rileks
sekali
5. Anjurkan selalu
mengulang atau
melatih teknik yang
dipilih
HS:
-Klien selalu
mengulangnya
1-2 kali