FORMAT PENILAIAN

PKK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

NAMA MAHASISWA : ................................

NIM : .......................................

Halaman Judul

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK
Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :

N Penilai
Komponen Deskripsi Presentasi
o
A. Penampilan Klinik 60%
1. Perilaku dan 1. Kedisiplinan Preceptor
penampilan 2. Penampilan = ...... X 20% Klinik
profesional 3. Etika dan Sikap =........
(20%) profesional saat praktik
4. Tanggungjawab
2. Persiapan 1. Laporan pendahuluan = ...... X 10% Preceptor
PBK (10%) 2. Pre conference =........ Akademik
3. Kinerja Klinik 1. Askep = ...... X 25% Preceptor
(25%) 2. Log Book =........ Klinik
3. Catatan operan shift
(timbang terima/hand
over)
4. Post conference
4. Pengetahua Pengetahuan mahasiswa = ...... X 15% Preceptor
n Klinik terkait klinik (SOCA) =........ Akademik
(15%)
5. Keterampilan Keterampilan Klinik = ...... X 30% Preceptor
Klinik (30%) menggunakan DOPS =........ Klinik/Pera
wat
ruangan
Jumlah
=∑ 1−5 X 60 %
=........X 60%
= .............
B. Ujian Klinik =......X40% Preceptor
= ................. Akademik
&
Preceptor
Klinik
Nilai Total
= A+B =..............

Keterangan = Lulus/Tidak Lulus (Mengulang)

Mengetahui,

Ttd Preceptor Akademik Ttd Preceptor Klinik

(.................................) (.............................)
 DAFTAR PENGUASAAN KOMPETENSI SKILL PRAKTIK KLINIK KMB II

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :

No Kegiatan Waktu Melihat Membantu Mandiri

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Kebutuhan aktivitas akibat patologi
Sistem Musculoskeletal
A. Perawatan klien dengan gibs, Tanggal:
spalk Paraf :
B. Observasi Luka tekan (pressure Tanggal:
ulcer) Paraf :
C. Perawatan klien dengan Tanggal:
pemasangan Traksi Paraf :
D. Melatih mobilisasi dini Tanggal:
Paraf :
E. Melatih ROM Pasif/aktif Tanggal:
Paraf :
F. Perawatan luka post operatif Tanggal:
Paraf :
G. Melatih pasien dengan alat Tanggal:
bantu jalan Paraf :
H. Penkes klien Tanggal:
Paraf :
I. Pengkajian Resiko jatuh Tanggal:
 Paraf :
. J. Persiapan CT-Scan Otak, Tanggal:
MRI,Angiografi Cerebral, Paraf :
Lumbal fungsi, Ro. (minimal
salah satu )
2. Kebutuhan aktivitas akibat patologi
Sistem Persyarafan
A. Pemeriksaan Perhitungan GCS Tanggal:
Paraf :
B. Pemeriksaan Pda 12 syaraf Tanggal:
cranial Paraf :
C. Persiapan CT-Scan Otak, Tanggal:
MRI,Angiografi Cerebral, Paraf :
Lumbal fungsi, Ro. (minimal
salah satu )
3. Kebutuhan aktivitas akibat patologi
Sistem Indera
. A. Pemeriksaan Fisik Mata, telinga Tanggal:
indera Paraf :
B. Tes penglihatan Tanggal:
Paraf :
C. Tes Pendengaran Tanggal:
Paraf :
D. Skin test Tanggal:
Paraf :
E. Memberikan obat tetes telinga Tanggal:
Paraf :
F. Memberikan Obat tetes Hidung Tanggal:
 Paraf :
4. Kebutuhan cairan akibat patologi
Sistem Perkemihan
A. Pemasangan kondom kateter Tanggal:
Paraf :
B. Persiapan USG ginjal Tanggal:
Paraf :
C. Persiapan BNO/IVP Tanggal:
Paraf :
D. Peraban Ginjal Tanggal:
Paraf :
E. Pemeriksaan turgor kulit Tanggal:
Paraf :
F. Pemeriksaan Edema(Pitting, Tanggal:
asites, anasarca, periorbital) Paraf :
G. Pemeriksaan Tanda –tanda Tanggal:
dehidrasi Paraf :
H. Pemeriksaan BJ urin Tanggal:
Paraf :
I. Merawat Infus Tanggal:
Paraf :
J. Pemasangan Infuse Tanggal:
Paraf :
K. Membantu eliminasi urin Tanggal:
Paraf :
5. Kebutuhan istirahat dan tidur akibat
patologi Sistem persrafan dan
Integumen
 A. Pemeriksaan Petechie Tanggal:
Paraf :
B. Pemeriksaan Pruritus Tanggal:
Paraf :
C. Perawatan nyeri Tanggal:
Paraf :
D. Pemeriksaan tanda peradangan Tanggal:
Paraf :
E. Melakukan perawatan Pruritus Tanggal:
Paraf :
6. Kebutuhan suhu tubuh akibat
patologi berbagai sistem tubuh
A. Memasang cooler blanket Tanggal:
Paraf :
B. Memasang warmer blanket Tanggal:
Paraf :
7. Kebutuhan rasa aman nyaman
akibat patologi sistem integument
sistem imun
A. Pemeriksaan tanda infeksi Tanggal:
Paraf :
B. Pemeriksaan tanda Tanggal:
peradangan Paraf :
C. Pemeriksaan penurunan Tanggal:
kesadaran Paraf :
D. Pemeriksaan tanda Tanggal:
kecemasan Paraf :
8. Kebutuhan rasa aman nyaman
 akibat patologi sistem integument
dan sistem imun
A. Perawatan luka bakar Tanggal:
Paraf :
B. Kompres pada luka Tanggal:
Paraf :
C. Pemasangan restrain Tanggal:
Paraf :
9. Pemenuhan kebutuhan tubuh akibat
tindakan operatif
A. Membersihkan daerah opersi Tanggal:
Paraf :
B. Mencukur daerah operasi Tanggal:
Paraf :
C. klisma Tanggal:
Paraf :
D. Menyiapkan TT aether Bed Tanggal:
Paraf :
E. observasi perdarahan Tanggal:
Paraf :
F. observasi kesadaran Tanggal:
Paraf :
G. Observasi bising usus Tanggal:
Paraf :
H. Membimbing latihan nafas Tanggal:
dalam Paraf :
I. Membimbing batuk efektif Tanggal:
post op Paraf :
J. Melatih ambulasi post op Tanggal:
Paraf :
 FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Yang dinilai Bobot
1. Kedisiplinan 10% =.....X 10%
=........
2. Persiapan diskusi 10% =.....X 10%
=........
3. Pemaparan rencana harian 25% =.....X 10%
=........
4. Kerjasama kelompok 20% =.....X 10%
=........
5. Penguasaan kasus kelolaan 35% =.....X 10%
=........
Total 100% =∑1-4
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(..............................)
 PENILAIAN POST CONFERENCE

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Yang dinilai Bobot
1. Refleksi kasus kelolaan 25% =.....X 10%
=........
2. Evaluasi pelaksanaan keterampilan 20% =.....X 10%
=........
3. Evaluasi rencana harian 15% =.....X 10%
=........
4. Kerjasama kelompok 20% =.....X 10%
=........
5. Penguasaan kasus kelolaan 20% =.....X 10%
=........
Total 100% =∑1-5
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(............................)
 PENILAIAN CATATAN TIMBANG TERIMA

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Yang dinilai Bobot
1. Buku Operan/Timbang terima 50% =.....X 50%
=........
2. Prosedur Timbang Terima 50% =.....X 50%
=........
Total 100% =∑1-2
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(..............................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Penilaian Bobot
1. Sampul (sesuai format) 10% =.....X 10%
Lembar Persetujuan =........
2. A. Konsep teori Penyakit/Kasus 30% =.....X 30%
1. Pengertian =........
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinik
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan
3. B. Konsep asuhan keperawatan 45% =.....X 45%
1. Pengkajian =........
2. Masalah Keperawatan (mengacu pada
SDKI)
3. Intervensi (mengacu pada SLKI dan SIKI)
4. Daftar Pustaka 15% =.....X 15%
Jumlah daftar pustaka minimal 5 (termasuk =........
dapus SDKI, SLKI, SIKI)
Total 100% =∑1-4
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(............................)
 FORMAT PENILAIAN ASKEP

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
N Aspek Penilaian Bobot
o
1. Sampul (sesuai format) 5% =.....X 5%
=........
2. Pengkajian 20% =.....X 20%
Klasifikasi Data =........
Analisa Data
3. Masalah Keperawatan 15% =.....X 15%
=........
4. Perencanaan (Tujuan, Kriteria Hasil, 20% =.....X 20%
Intervensi) =........
5. Pelaksanaan (Implementasi) 30% =.....X 30%
=........
6. Evaluasi 10% =.....X 10%
=........
Total 100 =∑1-6
% =...........

Mengetahui,

Preceptor

(............................)
 FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK (DOPS)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Preceptor :
Tanggal :
Prosedur :
Ruangan :  Rawat Jalan  Rawat Inap  UGD  ICU 
Berikan nilai dengan angka pada kolom yang disesuai dengan penilaian anda
No Aspek yang dinilai Bobot Skor
Dibawah Mendekati Sesuai Melebihi
harapan harapan harapan harapan
(1) (2) (3) (istimewa)
(4)
1. Mengidentifikasi 10%
indikasi/Rasional
2. Mengkaji/Observasi Klien 10%
3. Melakukan Higiene tangan 10%
4. Mengumpulkan peralatan & 10%
Menyiapkan Peralatan
5. Komunikasi terapeutik 10%
6. Melaksanakan prosedur Klinis 30%
(Implementasi) sesuai SOP
7. Membersihkan dan membuang 10%
peralatan dengan benar
8. Melengkapi dokumentasi 10%
Total 100%

Nilai Total = (Bobot x skor)/4 = .............

Umpan balik terhadap pencapaian mahasiswa

Sudah Bagus Perlu Perbaikan

Catatan
1. Waktu DOPS : Observasi : _____ menit. Memberikan umpan balik ___
menit
2. Kepuasan preceptor terhadap DOPS
Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 tinggi
3. Kepuasan mahasiswa vokasi terhadap DOPS
Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 tinggi

Tanda Tangan Preceptor Tanda Tangan Preceptee

(................................) (....................................)
 FORMAT PENILAIAN SOCA (STUDENT ORAL CASE ANALYSIS)

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Penilaian Bobot
1. Mampu menghubungkan antara teori dan kasus
klinik =.....X 15 %
=........
2. Mampu menganalisa data dengan benar =.....X 15%
=........
3. Mampu menentukan prioritas masalah
keperawatan =.....X 20 %
=........
4. Mampu menjelaskan tujuan, kriteria hasil dan
intervensi dari perencanaan dan implementasi =.....X 30 %
keperawatan =........
5. Mampu menjelaskan hasil evaluasi =.....X 20%
tindakan dari setiap masalah keperawatan =........

Nilai Total =∑1-5

=...........

Mengetahui,

Preceptor

(.............................)
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN DAN PERILAKU

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Penilaian Bobot
=.....X 20%
1. Kedisiplinan 20%
=........
=.....X 20%
2. Penampilan 20%
=........
Etika dan Sikap profesional saat =.....X 35%
3. 35%
praktik =........
=.....X 25%
4. Tanggungjawab 25%
=........
=∑1-4
Total 100%
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(..............................)
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK

Unit/Stase : KMB I
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
SKOR Penilai
BOBOT
No ASPEK YANG DINILAI (NILAI) KET
(10)
(0-100)
1. PENGKAJIAN 2 (Jmlh skor x bobot) Preceptor
Ketepatan dan 3 Akademik
Kelengkapan data
Analisa data = ---------------- =..........
Perumusan masalah 3
keperawatan
2. PERENCANAAN 1 (Jmlh skor x bobot) Preceptor
Tujuan & Kriteria hasil 2 Akademik
Intervensi Keperawatan = ---------------- =..........
2
3. IMPLEMENTASI 3 (Jmlh skor x bobot) Preceptor
Observasi 5 Klinik
Tindakan mandiri
Edukasi = ---------------- =..........
Kolaborasi 5
Ketepatan pelaksanaan
tindakan
4. EVALUASI 1 (Jmlh skor x bobot) Preceptor
Menilai respon klien 3 Klinik
kembali
Kesesuaian kriteria Hasil = ---------------- =..........
Pengamatan perubahan 3
5. SIKAP 1 (Jmlh skor x bobot) Preceptor
Interaksi klien 2 Klinik
Perilaku & penampilan
professional = ---------------- =..........
2
6. SOCA 2 (Jmlh skor x bobot) Preceptor
Pengetahuan konsep 2 Akademik
penyakit/kasus
dihubungkan dengan = ---------------- =..........
kasus klinik 2
Proses keperawatan
Total 10 = ∑1-6
=.........

Mengetahui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(...............................) (.............................)

FORMAT KONTRAK BELAJAR

Unit/Stase : KMB I
Nama Preceptee :
Nama Preceptor :
Periode Waktu (Jadwal) :

Sasaran Rencana Metode/ Target Persetujuan

Belajar/kompetens Kegiatan media waktu preseptor
i
 JADWAL BIMBINGAN

Unit/Stase :
Nama Preceptor :
Periode Waktu (Jadwal) :

Sasaran Belajar/ Rencana kegiatan Tgl Tgl Tgl Tg Tgl

kompetensi l
Pre post Conference Diskusi Kasus
Mampu menerapkan BST Supervisi
pengkajian
Pelaksanaan Intervensi BST
Demonstrasi/ observasi
Pelaksanaan Intervensi BST Demonstrasi/
observasi
Pelaksanaan Intervensi BST
Demonstrasi/ observasi
Pelaksanaan Intervensi BST
Demonstrasi/ observasi
Mencatat proses asuhan Supervisi
keperawatan
Evaluasi hasil proses asuhan Supervisi
keperawatan
Melaporkan tindakan dan hasil Ronde
evaluasi kepada pembimbing
 FORMAT KEGIATAN HARIAN

Nama Preseptee : …………………………..

Nama Preseptor : …………………………..
Ruang/ Unit : …………………………..
Periode : …………………………..
Hari/Tanggal Waktu Kegiatan Paraf Preceptor
Jam…..-
……