RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIDRONEKROSIS DI RUANG AL-FARABI RS. ISLAM BANJARMASIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners

PEMBIMBING :
Desy Hadrianti, Ns., M.Kep
Hilda Mariana, S. Kep.,Ns

OLEH :
ERVINA OKTAVIANI, S. Kep
1914901210108

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2019/2020
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Ervina Oktaviani

NPM : 1914901210108
Hari/Tanggal/Shift : Rabu, 20 Mei 2020
Rumah Sakit/Ruangan : RS. Islam Banjarmasin/Al-Farabi

2. Nama Pasien/Usia : Tn. A /50 Tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit : -
Diagnosa Medis : Hidronekrosis
Tanggal Pengkajian : Rabu, 20 Mei 2020

A. Riwayat Keluhan Saat Pengkajian

1. Keluhan utama :
Klien mengeluh BAK bercampur darah disertai nyeri pada daerah perut dan punggung
sejak 10 hari yang lalu.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengalami BAK bercampur darah disertai nyeri sejak 10 hari yang lalu dan
mengalami demam sejak 2 hari yang lalu dan pada tanggal 18 Mei 2020 hari senin akhirnya
keluarga memutuskan membawa klien ke IGD RS Islam Banjarmasin untuk memeriksakan
kondisinya tersebut, di IGD RS. Islam Banjarmasin klien dan keluarga mengeluhkan
kondisi klien yang mengalami demam yang semakin tinggi disertai nyeri pada daerah perut
dan pinggang yang tidak dapat ditoleransinya lagi karena mengalami BAK yang tidak
tuntas atau kurang lancar dan disertai BAK yang bercampur darah. Setelah dilakukan
pemeriksaan klien dianjurkan untuk menjalani rawat inap guna memantau kondisinya lebih
lanjut di ruang Al-Farabi RS Islam Banjarmasin.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Tidak terkaji.

4. Riwayat penyakit keluarga :

 Tidak terkaji.

5. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan :

Klien seorang ibu rumah tangga, tidak mempunyai riwayat penggunaan obat-obatan dan
minuman beralcohol.

B. Data fokus :
1. Data subjektif
- Klien mengatakan mengalami nyeri pada daerah perut dan pinggang pada saat BAK
sejak 10 hari yang lalu.
- Dengan PQRST :
P : nyeri pada saat BAK
Q : seperti diiris-iris
R : daerah perut dan pinggang
S : berskala 6 (nyeri sedang tingkat akhir)
T : nyeri bertambah saat berduduk
- Klien mengatakan mengalamai demam sejak 2 hari yang lalu.
- Klien mengatakan mengalami BAK kurang lancar dan sedikit-sedikit.
- Klien mengatakan BAKnya bercampur darah dan disertai nyeri pada daerah perut dan
pinggangnya.

2. Data objektif
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 110x/menit
Respirasi : 24x/menit
Temperature : 38,1oC
- Terlihat raut wajah klien gelisah dan selalu mengeluhkan kondisinya tersebut
terhadap perawat.
- Klien terlihat semakin tidak nyaman dengan kondisinya karena nyeri akan sangat
bertambah ketika klien berduduk.
 - Saat dilakukan pengkajian klien mengalami nyeri berskala 6 dari skala 1-10 (nyeri
sedang tingkat akhir)
- Klien mengalami takikardia
- Klien mengalami takipnea
- Teraba kulit klien hangat
- Sensasi kandung kemih penuh dan teraba kencang.
- Klien mengalami BAK yang tidak tuntas.
- Klien mengalami demam karna kondisinya tersebut.
- Dengan hasil Laboratorium
pH : 9 (ada darah didalam urine)
Creatinin : 23 mg/dl (0.72-1.25 mg/dl)
BUN : 25mg/dl (3.5-5.1 mg/dl)
Kalium : 6 mEq/l (3.5-5.1 mg/dl)

C. Terapi farmakologi :
1. Paracetamol 3x1 fls
2. 15 lasix 2x1 ap

D. Data penunjang
Hasil Laboratorium :
1. pH : 9 (ada darah dalam urine)
2. BUN : 25 mg/dl
3. Creatinine : 23 mg/dl
4. Kalium : 6 mEq/L

E. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cidera biologis
 Klien mengatakan mengalami (00132)
nyeri pada daerah perut dan
pinggang pada saat BAK sejak
 10 hari yang lalu.
 Klien mengatakan BAKnya
bercampur darah.
 Klien mengatakan BAKnya
sedikit dan tidak lancar.
 Dengan PQRST :
P : nyeri pada saat BAK
Q : seperti diiris-iris
R : daerah perut dan pinggang
S : berskala 6 (nyeri sedang
tingkat akhir)
T : nyeri bertambah saat
berduduk
DO :
 Terlihat raut wajah klien
gelisah dan selalu mengeluhkan
kondisinya tersebut terhadap
perawat.
 Klien terlihat semakin tidak
nyaman dengan kondisinya
karena nyeri akan sangat
bertambah ketika klien
berduduk.
 Saat dilakukan pengkajian klien
mengalami nyeri berskala 6 dari
skala 1-10 (nyeri sedang tingkat
akhir)
 Dengan TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 110x/menit
RR : 24x/menit
T : 38,1oC
2. DS : Klien mengatakan Hipertermi Proses imflamasi
(00007)
mengalamai demam sejak 2
hari yang lalu.
DO :
 Terlihat kondisi klien gelisah.
  Klien mengalami takikardia
 Klien mengalami takipnea
 Teraba kulit klien hangat
 Dengan TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 110x/menit
RR : 24x/menit
T : 38,1oC
3. DS : Retensi urine Sumbatan: obstruksi kandung
(00023)
 Klien mengatakan mengalami kemih
BAK kurang lancar dan sedikit-
sedikit.
 Klien mengatakan BAKnya
bercampur darah dan disertai
nyeri pada daerah perut dan
pinggangnya.
DO :
 Terlihat klien gelisah dengan
kondisinya dan merasa tidak
nyaman.
 Sensasi kandung kemih penuh
dan teraba kencang.
 Klien mengalami BAK yang
tidak tuntas.
 Klien mengalami demam karna
kondisinya tersebut.
 Dengan TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 110x/menit
RR : 24x/menit
T : 38,1oC
 Dengan hasil Laboratorium
pH: 9 (ada darah didalam urine)
Creatinin : 23 mg/dl (0.72-1.25
mg/dl)
BUN: 25mg/dl (3.5-5.1 mg/dl)
Kalium: 6 mEq/l (3.5-5.1
 mg/dl)

F. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut b.c Setelah dilakukan 1. Catat karakteristik 1. Variasi penampilan
asuhan nyeri, lokasi, dan prilaku pasien
agen cidera
keperawatan intensitas, lama, karena nyeri terjadi
biologis selama lebih dari 1 sebagai temuan
dan penyebarannya
jam diharapkan pengkajian
terjadi penurunan
respon nyeri 2. Atur posisi 2. Posisi fisiologis
dengan kriteria fisiologis akan meningkatkan
hasil: asupan O2 ke
1. Pasien jarinagn yang
mengatakan mengalami iskemia
nyeri berkurang
3. Ajarkan Teknik
2. TTV dalam 3. Menigkatkan
batas normal relaksasi asupan O2
3. Wajah Rileks pernapasan dalam sehingga akan
menurunkan nyeri
sekunder dari
iskemia jaringan

4. Anjurkan teknik 4. Distraksi

distraksi pada saat (pengalihan
nyeri perhatian) dapat
menurunkan
stimulus internal
dengan mekanisme
peningkatan
produksi endorphin
dan enkefalin yang
dapat memblok
reseptor nyeri
untuk tidak
dikirimkan ke
korteks serebri
sehingga
menurunkan
persepsi nyeri
5. Lakukan
5. Masase ringan
manajemen dapat
sentuhan meningkatkan
aliran darah serta
secara otomatis
membantu suplai
darah dan oksigen
ke area nyeri juga
menurunkan
sensasi nyeri yang
dirasakan
6. Kolaborasi
 pemberian 6. Obat analgetik
analgetik bertujuan untuk
meringankan rasa
nyeri
2. 00007 Hipertermi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor ttv 1. Peningkatan suhu
proses asuhan keperawatan tubuh berpengaruh
selama 16 s.d 30 dalam peningkatan
imflamasi
menit diharapkan: metabolisme dan
1. Suhu tubuh berkontribusi terhdap
dalam batas perubahan pola nafas,
normal (36.50c nadi akan meningkat
-37.50c) pada kondisi
2. TTV dan SpO2 tachipneu.
dalam batas
normal 2. Berikan kompres 2. Mempercepat dalam
hangat penurunan produksi
panas

3. Anjurkan memakai 3. Membantu

pakaian yang tipis mempermudah
tidak terawang pengupan panas

4. Atur suhu ruangan 4. Agar sirkulasi udara

dengan mambuka terpenuhi
ventilasi jendela dan
pintu

5. Kolaborasi dalam 5. Membantu dalam

pemberian terapi penurunan panas
antipiretik

3. 00023 Setelah dilakukan 1. Monitor derajat 1. Guna mengetahui

Retensi urine asuhan keperawatan distensi kandung adanya
b.d sumbatan: selam 15 menit atau kemih dengan penumpumpukan
obstruksi kurang diharapkan :
palpasi dan perkusi cairan dikendung
1. Bebas dari infeksi
kandung kemih yang tertahan.
saluran kemih.
kemih 2. Klien melaporkan
tidak mengalami 2. Monitor tanda dan 2. Guna mengetahui
kram/nyeri gejala infeksi saluran kondisi yang dapat
kandung kemih. kemih memperburuk
3. Eliminasi urine keadaan pasien
tidak terganggu:
jumlah, warna 3. Mengajarkan blader 3. Membantu
urine dalam training pada klien merangsang
rentang yang keinginan untuk
diharapkan, tidak
buang air kecil
ada dysuria.
4. Klien dapat
buang air kecil 4. Memasang kateter 4. Membantu
tanpa bila ada indikasi mengeluarkan urin
 mengunakan alat
bantu atau 5. Anjurkan konsumsi 5. Membantu
kateter. cairan peroral memenuhi kandung
minimal 2liter/hari kemih guna
merangsang
keinginan bak

6. Memberikan obat 6. Membantu

sesuai program terapi memperlancar
sirkulasi dan
merangsang syaraf

Banjarmasin, Mei 2020

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Desy Hadrianti, Ns., M.Kep Hilda Mariana, S.Kep.,Ns

Ners Muda

Ervina Oktaviani, S.Kep