Asuhan Keperawatan Pada Tn.

K Dengan Diagnosa Abdominal Pain

Di Ruang Ar Raodha 2 RS Haji Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:

HASNANI
14420222187

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama mahasiswa yang mengkaji:
HASNANI NIM: 14420222187

No. RM: 281838

Tanggal: 20 februari 2023
Tempat : Kamar 1 ar raudha 2
I. DATA UMUM
a. Identitas Klien
Nama : Tn. “K” Umur : 60 tahun
Tempat/Tanggal lahir : 09/09/1962 Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Suku :
Pekerjaan : pensiunan Lama Bekerja :
Alamat : Jl. Hamadi Rawa 1
Tanggal masuk RS : 20 Feb 2023 Ruangan : Ar raudha 2 K 1
Golongan darah : Sumber info : Ny.S
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Ny.S Umur : 60 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMP Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl. Hamadi Rawa 1

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama : nyeri pada bagian perut
b. Alasan masuk RS
Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian perut sejak 3 hari
yang lalu
c. Riwayat Penyakit keluhan utama
P : terkadang timbul sendiri
Q : ditusuk-tusuk
R : di abdomen
S : skala 5
T : hilang timbul
d. Data Medik :
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik
 Saat masuk : Abdominal Pain
 Saat  pengkajian  : Abdominal Pain
 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Saat kecil : lupa
b. Penyebab : lupa
c. Riwayat perawatan : Tidak ada
d. Riwayat Operasi : Tidak ada
e. Riwayat Pengobatan : Tidak ada
2. Riwayat alergi : Tidak ada
3. Riwayat Imunisasi : Tidak diketahui

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

X X X X

X X

X X

60

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal bersama
: menikah
: keturunan

: Orangtua klien sudah meninggal

: Klien anak ke-4 dari 5 bersaudara
: Klien memiliki 3 anak yaitu 1 perempuan dan 2 laki-laki

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pola Koping
Klien mengatasi masalahnya dengan berbicara kepada keluarga
b. Harapan Klien terhadap keadaan penyakitnya
Klien berharapa agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktifitas seperti biasanya.
c. Faktor stressor
Klien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya.
 d. Konsep diri
Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap perawatan dan
pengobatannya.
e. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Klien mengetahui penyakit yang sementara dialaminya.
f. Adaptasi
Pasien dapat beradaptasi dengan baik dengan kondisi dan lingkungan sekitar,
walaupun dengan kondisi agak cemas.
g. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya harmonis.
h. Hubungan dengan masyarakat
Klien mengatakan hubungan dengan masyarakat baik.
i. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara
Klien merespon dengan baik orang yang sedang berada disekitarnya.
j. Aktifitas sosial
Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
k. Bahasa yang sering digunakan
Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia.
l. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman.
m. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Klien melaksanakan sholat 5 waktu.
n. Keyakinan tentang kesehatan
Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT., dan semua ada
obatnya.

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Makan
Sebelum MRS : 3x/hari, sedikit tapi sering, tidak ada makanan kesukaan, tidak ada
pantangan
Saat MRS : Nafsu makan menurun, ¼ porsi makan tidak dihabiskan
b. Minum
Sebelum MRS : Sekitar 2 liter air per hari
Saat MRS : Sekitar 2 liter air per hari
c. Tidur
Sebelum MRS : Tidur 6-8 jam per hari
Saat MRS : Tidur 3-4 jam per hari
d. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Setiap hari
Saat MRS : Setiap hari
e. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : 3 kali sehari
Saat MRS : Lebih dari 3 kali sehari, karena banyak minum
f. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : tidak bekerja, klien adalah seorang pensiunan
Saat MRS : Klien hanya berbaring di tempat tidur
 g. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2 kali sehari
Saat MRS : Hanya menggunakan tisu basah untuk membersihkan badan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Selasa, tanggal 21 Februari, pukul 08.00 wita
a. Keadaan Umum
Kehilangan BB : BB sebelum masuk RS dan saat di RS tidak terjadi perubahan.
Kelemahan : Klien tampak lemah.
Vital sign : TD 145/70 mmHg, frekuensi nadi 95x/menit, frekuensi napas
20x/menit, suhu 36,7oC
Tingkat kesadaran: Composmentis / Sadar penuh dengan nilai GCS 15.
b. Head to Toe
 Kulit/Integumen
- Inspeksi : Kulit klien berwarna kuning langsat, terpasang infus RL di tangan
kanan
- Palpasi : Tidak terdapat adanya lesi, tidak terdapat adanya edema. Kulit klien
teraba hangat.
 Kepala dan Rambut
- Inspeksi : Kepala klien berbentuk bulat, rambut bersih.
- Palpasi : Tidak ada lesi di kepala, tidak teraba adanya benjolan di kepala.
 Kuku
- Inspeksi : Kuku klien tampak bersih. CRT < 2 detik.
 Mata
- Inspeksi : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,
sklera mata putih, pupil bereaksi normal, gerakan bola mata normal,
mata sebelah kiri susah tertutup
 Hidung
- Inspeksi : Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret, potensi
hidung normal.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis.
 Telinga
- Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun telinga
tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien
dapat mendengar dengan baik. Tidak ada luka daerah telinga.
- Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan.
 Mulut dan gigi
- Inspeksi : tidak ada luka, karies gigi, dan mulut tampak bersih.
 Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis.
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid.
 Dada
- Inspeksi : Bentuk dada normal. Ekspansi dada simetris kiri dan kanan saat
inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 24x/menit.
- Auskultasi : Vesikular.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat inspirasi.
- Perkusi : Sonor.
 Abdomen
- Inspeksi : Bentuk abdomen gendut, tidak tampak adanya pembengkakan pada
abdomen.
- Auskultasi : Bising usus peristaltik
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan pada abdomen, elastisitas kulit
normal, terdapat nyeri pada bagian perut.
 Perineum & Genetalia: Tidak dikaji.
 Ekstremitas atas dan bawah
- Inpseksi : Dapat bergerak dengan normal, tidak ada kelainan pada daerah
ekstremitas.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
4. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Tn.K Tgl. Pemeriksaan : 20 februari 2023
Umur : 60 tahun Ruangan : Arraodha 2 K 1
No. RM :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 9.02 103/µL 4.0-10.80
NE 2.83 % 2.00-7.50
LY 2.26 % 1.00-4.00
MO 0,64 % 0.20-1.00
EO 0.31 % 0.00-0.50
BA 0.04 % 0.00-0.20
RBC 4.44 103/µL 4.70-6.10
HGB 14.0 g/dL 14.0-18.0
HCT 41.0 % 42.0-52.0
MCV 92.3 fL 79.0-99.0
MCH 31.5 Pg 27.0-31.0

MCHC 34.1 g/dL 33.0-37.0

RDW-CV 13.8 % 11.5-14.5
RDW-SD 47.6 fL 39.0-52.0
PLT 265 103/µL 150-400
PCT 0.27 % 0.15-0.50
MPV 9.2 fL 7.4-10,4
PDW 11.4 % 11.0-18.0
P-LCR 25.3 % 13.0-43.0

5. Penatalaksanaan medis/terapi
a. Infus RL 20 tpm
b. Ranitidin 1 ampul/12 jam
c. Metoclopramide 1 ampul/12 jam
d. Asam mefenamat 3x1
e. Sucralfate syrup 3x1
f. Clobazam 0-0-1

PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Tn.K
Umur : 60 tahun
Ruang rawat : Arraodha 2 Kamar 1

No Data Fokus Etiologi Masalah

keperawatan
1. Data Subjektif: Nyeri abdomen Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri di
bagian perut
Iritasi mukosa lambung
P : terkadang timbul
sendiri
Q : ditusuk-tusuk Peradangan mukosa lambung
R : di abdomen
S : skala 5 Nyeri akut
T : hilang timbul
Data Objektif:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memengangi
perutnta, terdapat respon
terhadap nyeri
2. Data Subjektif: Gangguan pola
- Klien mengatakan sulit tidur Nyeri pada perut tidur
- Klien mengatakan sering
terbangun saat tengah malam
Mengganggu tidur
- Durasi tidur saat di RS
berkurang yaitu 3-4 jam/hari
- Klien mengatakan hanya Menimbulkan terbangun di
berbaring saja di tempat tidur malam hari
Data Objektif:
- Klien nampak lemah
- Klien nampak gelisah Insomnia
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital
TD: 145/70 mmHg
Gangguan pola tidur
N: 95 x/menit
S: 36,70 C
RR: 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa
O Keperawatan Luaran (SLKI) Intervensi(SIKI) Rasional tindakan
(SDKI)
1. D.0077 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
Nyeri akut b.d agen keperawatan selama 3 x 24 Observasi 2. Untuk mengetahui apa saja yang
pencedera jam maka tingkat nyeri1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, memperberat dan memperingan nyeri
fisiologis menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 3. Untuk meringankan dan mengurangi
hasil : 2. Identifikasi factor yang memperberat dan nyeri sampai dengan tingkat yang
Tingkat Nyeri (L.08066) memperingan nyeri dapat diterima
 Keluhan nyeri menurun Terapeutik 4. Untuk mengetahui kualitas nyeri
 Meringis menurun 3. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk 5. Untuk membantu mengurangi nyeri
Tekanan darah membaik mengurangi rasa nyeri
Edukasi
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. D.0055 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.09265) 1. Untuk mengetahui freskuensi tidur
Gangguan Pola keperawatan selama 3 X 24 Observasi pasien
Tidur b.d hambatan jam, pola tidur membaik a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur 2. Untuk mencegah gangguan saat tidur
lingkungan dengan kriteria hasil: b. Identifikasi makanan dan minuman yang seperti kencing saat tengah malam
Pola Tidur (L.05045) mengganggu tidur (misal kopi, teh, alkohol, 3. Untuk memberikan rasa nyaman
- Keluhan sulit tidur makan mendekati waktu tidur, minum banyak kepada pasien saat tidur
menurun air sebelum tidur) 4. Untuk memaksimalkan tidur pasien
- Keluhan sering terjaga Terapeutik saat malam hari
menurun 5. Untuk mempercepat kesembuhannya
a. Modifiksi lingkungan (misal pencahayaan,
- Keluhan tidak puas pasien
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
tidur menurun
b. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Keluhan pola tidur
Edukasi
berubah menurun
- Keluhan istirahat tidak a. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
cukup menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi
Dx
1. 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
21 februari 2023 kualitas, intensitas nyeri - Klien mengeluh nyeri di bagian perut
08.30 2. mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan P : terkadang timbul sendiri
nyeri
Q : ditusuk-tusuk
3. memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri R : di abdomen
4. menjelaskan strategi meredakan nyeri S : skala 5
5. berkolaborasi untuk pemberian analgetik T : hilang timbul
O:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memengangi perutnta, terdapat
respon terhadap nyeri
- TTV
TD: 145/70 mmHg
N: 95 x/menit
S: 36,70 C
RR: 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- berkolaborasi untuk pemberian analgetik
2. 21 februari 2023 1. mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
08.30 2. mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganggu - Klien dan keluarga dapat mengerti tentang
tidur seperti kopi serta menghindari makanan dan minuman masalah yang mengakibatkan gangguan pola
menjelang waktu tidur tidur dan hal yang bisa membantunya tidur.
3. memodifiksi lingkungan dengan mengurangi pencahayaan, suhu O:
ruangan dan memberikan posisi tidur yang nyaman - Klien belum bisa tidur tepat waktu.
4. membatasi waktu tidur siang - Durasi tidur 4-5 jam/hari
 5. menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit - TTV
TD: 145/70 mmHg
N: 95 x/menit
S: 36,70 C
RR: 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengatur cahaya
- Mengurangi intake cairan
- Posisi tidur yang nyaman

No. Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi

Dx
1. 22 februari 2023 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
08.30 kualitas, intensitas nyeri - Klien masih mengeluh nyeri di bagian perut
2. memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa P : terkadang timbul sendiri
nyeri
Q : ditusuk-tusuk
3. berkolaborasi untuk pemberian analgetik
 R : di abdomen
S : skala 4
T : hilang timbul

O:
- Klien tampak meringis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- berkolaborasi untuk pemberian analgetik
2. 22 februari 2023 1. mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
08.30 2. mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganggu - Klien dan keluarga dapat mengerti tentang
tidur seperti kopi serta menghindari makanan dan minuman masalah yang mengakibatkan gangguan pola
menjelang waktu tidur tidur dan hal yang   bisa membantunya tidur.
3. memodifiksi lingkungan dengan mengurangi pencahayaan, suhu
O:
ruangan dan memberikan posisi tidur yang nyaman
4. membatasi waktu tidur siang - Klien belum bisa tidur tepat waktu.
menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit - Durasi tidur 5-6 jam/hari
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengatur cahaya
- Mengurangi intake cairan
- Posisi tidur yang nyaman

No. Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi

Dx
1. 23 februari 2023 1. memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa S:
08.30 nyeri - Klien mengatakan nyerinya berkurang
2. berkolaborasi untuk pemberian analgetik S : skala 2
O:
- Klien tampak lebih baik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dipertahankan

2. 23 februari 2023 1. mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:

08.30 2. mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganggu
tidur seperti kopi serta menghindari makanan dan minuman
menjelang waktu tidur
3. memodifiksi lingkungan dengan mengurangi pencahayaan, suhu
ruangan dan memberikan posisi tidur yang nyaman
4. membatasi waktu tidur siang menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Klien dan keluarga dapat mengerti tentang
masalah yang mengakibatkan gangguan pola
tidur dan hal yang   bisa membantunya tidur.
O:
- Klien belum bisa tidur tepat waktu.
- Durasi tidur 6-8 jam/hari
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan