Asuhan Keperawatan pada Ny.

R Dengan
Gangguan Oksigenasi

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

Di susun oleh:
Pieter Leatemia
NIM. 14420232130

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(……………………………….) (……………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESI
2024
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Pieter Leatemia

NIM : 14420232130

No. RM : 184649
Tanggal : 11 Februari 2024
Tempat : Ar-Rahman Kamar
Rumah Sakit Ibunu Sina
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny.R Umur : 48 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 15/05/1976 Jenis kelamin : P
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD Suku :Makassar
Pekerjaan : IRT Lama bekerja : -
Alamat : JL. SUKA MAJU 14 NO 9
Tanggal masuk RS : 11 Februari 2024 Ruangan : Ar-Rahman
Tinggi Badan : 150 Cm Berat Badan : 41 Kg
Sumber info : Klien & keluarga

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny.N Umur : 67thn
Pendidikan terakhir : Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien: Ibu Kandung

Alamat : JL. SUKA MAJU 14 NO 9

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Sesak
2. Alasan masuk RS : Sesak sejak 1 minggu yang lalu disertai dengan batuk berlendir campur
darah
3. Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit merasa pusing sakit di bagian dada dan
batuk berdahak namun sulit dikeluarkan

4. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik
 Saat masuk : Tb Paru
 Saat pengkajian : Tb Paru

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat perawatan : Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya
Riwayat operasi : Klien mengatakan tidak pernah dioperasi sebelumnya
Riwayat pengobatan :-
2. Riwayat alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi
3. Riwayat immunisasi : Klien tidak mengetahui immunisasinya
4. Lain-lain :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

X X X X

52 X

G1: Kakek dan nenek klien sudah meninggal

G2 :Orang tua klien masih hidup
G3 : Klien anak ke-2 dari 2 bersaudara Klien
sudah menikah dan suami klien meinggal
karena kecelakaa, klien memiliki 2 anak
perempuan

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai
: Perempuan : Berpisah
X : Meninggal dunia-----------tidak kawin,
: Klien hidup
bersama

: diadopsi : kembar non

identik
: kembar identik : abortus
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping:
Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya:
Klien mengatakan agar cepat sembuh agar dapat kembali beraktivitas seperti biasanya.
3. Faktor stressor :
Klien merasa cemas dengan penurunan nafsu makan yang dialami
4. Konsep diri:
Klien menerima kondisinya dan selalu berfikir positif akan kondisinya
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya :
Klien memiliki pengetahuan tentang penyakit dan kondisinya
6. Adaptasi:
Klien mampu beradaptasi dengan baik dilingkungan RS
7. Hubungan dengan anggota keluarga:
Klien dekat dengan semua anggota keluarganya
8. Hubungan dengan masyarakat:
Klien berhubungan baik dengan masyarakat di sekitar rumahnya
9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara:
Klien merespon denganbaik jika ada yang mengajaknya bicara
10. Aktifitas sosial:
Klien mengatakan sering berpartisipasi dilingkungan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan:
Klien menggunakan Bahasa Indonesia sehari-harinya
12. Keadaan lingkungan:
- Sebelum masuk RS klien mengatakan tinggalditempat yang bersih
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :
- Klien mengatakan melaksanakan shalat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan :
klien mengatakan percaya bahwa kondisinya merupakan pemberian dari Allah SWT dan
semoga secepatnya diberi kesembuhan.
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : 3x/hari, sedikit tapi sering, tidak ada makanan kesukaan, tidak ada
pantangan
Setelah MRS : Nafsu makan menurun, ¼ porsi makan tidak dihabiskan

2. Minum
Sebelum MRS : Sekitar 2 Liter/Hari
Setelah MRS : Sekitar 2 Liter/Hari

3. Tidur
Sebelum MRS : Klien tidur teratur 6-8 jam perhari
Setelah MRS : Tidur klien 3-4 jam perhari

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Klien BAB 1x/hari
Setelah MRS : Klien BAB 1x/hari

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Klien BAK tanpa bantuan
Setelah MRS : Klien BAK dengan bantuan untuk kekamar mandi

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Klien mengatakan sering berpartisipasi dalam kegiatan
masyarakat
Setelah MRS : Klien terkadang mampu melakukan aktifitas tanpa dibantu

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mandi 2x/hari secara mandiri
Setelah MRS : Klien dibantu keluarga membersihkan badan dan mengganti
Pakaian
VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Selasa, tanggal : 14/02/2023

1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB sebelum masuk RS dan saat di RS tidak terjadi perubahan.
Kelemahan : Klien tampak lemah
makan Perubahan mood: Pasien tidak mengalami perubahan mood
Vital sign : TD 110/80 mmHg, frekuensi nadi 95x/menit, frekuensi napas 26x/menit, suhu
36,5oC
Tingkat kesadaran : Composmentis / Sadar penuh dengan nilai GCS 15.
Ciri-ciri tubuh : Warna kulit klien kuning langsat, rambut lurus bewarna= hitam

2. Head to toe
o Kulit/integumen
Inspeksi : Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya lesi, tidak
terdapat adanya edema.
Palpasi :Kulit klien teraba hangat, tidak teraba edema.
o Kepala & rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi di kepala,
rambut tampak berombak hitam dengan sebagian beruban.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak terdapat fraktur.
o Kuku
Inspeksi : Kuku klien tampak bersih
Palpasi : Capilary refill time kurang dari 2 detik
o Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata klien Nampak simestris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada
dropping dan ptosis, sclera mata tampak putih, pupil bereaksi dengan normal ketika
terkena cahaya, gerakan mata normal.
Palpasi : konjuntiva tampak anemis
o Hidung/penghiduan
Inspeksi :Hidung klien tampak normal, ada sputum namun sulit dikeluarkan, septum berlebih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxillaris, dan sinus
etmodialis
o Telinga/pendengaran
 Inspeksi : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, telinga selalu
bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, tidak ada luka didaerah
telinga.
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan
Auskultasi : Klien dapat mendengar dengan
baik
o Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir klien nampak lembab, tidak ada luka, gigi tidak terdapat karies
dan mulut tampak bersih.
o Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tytoid, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak terdapat jaringancparut
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tyroid
o Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, simetris kiri dan kanan pada saat inspirasi dan
ekspirasi, frekuensi agak cepat 22x/menit, pola napas berubah, paru mengembang pada
saat inspirasi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,
Auskultasi : Bunyi nafas ronkhi
Perkusi :Bunyi sonor
o Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan, pada
abdomen.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan pada abdomen, elastisitas kulit normal,
adanya nyeri tekan pada daerah epigastrium.
Auskultasi :Bising usus selama 11x/ 1menit pada kuadran kanan bawah
Perkusi : terdengar bunyi tympani pada saat diperkusi
o Perineum & genitalia
Inspeksi : Tidak ada kelainan
o Extremitas atas & bawah
Inspeksi :Dapat bergerak dengan normal tidak ada kelainan pada daerah
ekstremitas.
3. Pengkajian Data Fokus
DS :
-Klien Mengatakan Batuk Berdahak
- Klien Mengatakan Nyeri Pada Tenggorokaan
- Klien Mengatakan Tidak Mampu Batuk
DO:

- Ttv
-Klien nampak gelisah
- Nampak adanya Sputum Berlebih
- Nampak klien sulit mengeluarkan sputum
-Nampak Pola Napas Klien Berubah
4. Pemeriksaan Laboratorium:

Nama : Ny.R Tgl. Pemeriksaan : 06/02/2024

Umur : 48 tahun Ruang : Al-Fath
No. RM : 184649

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 4,2 10^3/L 4,00-10,00
RBC 5,48 10^6/L 4,70-6.10
HGB 16,0 g/Dl 14,0-18,0
HCT 45 % 42,0-52,0
MCV 82,1 Fl 79,0-99,0
MCH 29,2 Pg 27,0-31,0
MCHC 35,6 g/Dl 33,0-37,0
PLT 140 10^3/L 150-400
5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
Terapi Medis/Pengobatan
- Cairan RL 500 mL
- Ranitidine 50mg/12 jam
- Neurosambe 1amp/24 jam
- Acethylsistein 3x1 tab
- Apida 10.10.10
- Cefptaxime 1gr/12 jam
- Lantus 0.0.10
PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA

Nama : Ny.R No.RM : 184649

Umur : 48 thn
Ruang Rawat : Ar-Ramah Alamat : Jl. SUKA MAJU 14 NO 19.

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

14 Februari DS : Spasme jalan Bersihan jalan
2023 - Klien mengatakan batuk berdahak napas napas tidak
- Klien mengatakan nyeri pada efektif
tenggorokan
Hiper sekresi
- Klien mengatakan tidak mampu batuk jalan napas
DO :
- Klien nampak gelisa
Sekresi yang
- Klien nampak sulit mengeluarkan
tertahan
sputum
- Nampak pola napas klien berubah
TTV : Bersihan Jalan
TD = 110/80 mmHg Napas
N = 94x/i
S = 36,5ºC
P = 26x/i
Spo2 : 99%

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Eefektif b/d Suit mengeluarkan sekret
 INTERVENSI

Nama : Ny.R No.RM : 184649

Umur : 48 thn
Ruang Rawat : Ar-Rahman Alamat : Jl. SUKA MAJU 14 NO 19.

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intrervensi Keperawatan

. (SDKI)
1. Bersihan Jalan Napas Tidak
Eefektif b/d Sulit Mengeluarkan
sekret
Keperawatan (SIKI)
(SLKI)
Setelah Dilakukan Tindakan Latihan Batuk Efektif
Keperawatan Selama 3 X 24 Observasi
Jam Diharapkan Adanya - Identifikasi
- Batuk Efektif Kemampuan Batuk
Meningkat Terapeutik
- Batuk Efektif Cukup - Atur posisi semi fowler
Meningkat atau fowler
- Batuk Efektif Sedang Edukasi
- Anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir dibulatkan
selama 8 detik
- tarik napas dalam hingga
3 kali
- Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang
ke-3
Kolaborasi
- Kaloborasi dalam
pemberian mukolitik atau
ekspetoran, jika perlu
 IMPLEMENTASI

Nama : Ny.R No.RM : 184649

Umur : 48 thn
Ruang Rawat : Ar-Rahman Alamat : Jl. SUKA MAJU 14 NO 19.

Perencanaan
Diagnosa
Tujuan/Kreteria hasil Intervensi Rasional
(SDKI,2017)
(SLKI,2018) (SIKI,2018)
Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan
Napas Tidak asuhan keperawatan 2x24 Observasi : Observasi :
Eefektif b/d Sulit jam gangguan pola tidur 1. Identifikasi Kemampuan batuk 1. Mengetahui kemampuan batuk
Mengeluarkan
membaik dengan kreteria Terapeutik : 2. Memantau apakah kemampuanbatuk meningkat
sekret
hasil : 1. Atur posisi semi fowler Terapeutik :
1. Batuk Efektif Meningkat Edukasi : 1. Suasana memberikan efek besar dalam
2. Batuk Efektif Cukup 1. Anjurkan tarik napas dalam melalui meningkatnya kemampuan batuk
Meningkat hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 2. Pasien dan keluarga pasien mengetahui edukasi
3. Batuk efektif sedang detik kemudian keluarkan dari mulut yang diberikan dan dapat mengulangnya
dengan bibir dibulatkan selama 8 detik Edukasi :
2. tarik napas dalam hingga 3 kali 1. Menambah pengetahuan pasien tentang batuk
3. Anjurkan batuk dengan kuat langsung efektif
setelah tarik napas dalam yang ke-3 2. Klien mampu melakukak batuk efektif
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf Evaluasi (Soap)
Bersihan Jalan Napas Tidak 1. Melakukan pengkajian masalah, S:
karakteristik dan penyebab Bersihan - Klien mengatakan sesak
Eefektif b/d Sulit Mengeluarkan
jalan nafas tidak efektif dan batuk berlendir
sekret
2. Monitor tanda tanda vital O:
3. Menganjurkan klien untuk posisi - Ku Lemah
semi fowler Td : 114/79 mmHg
N : 90x/i
S : 36,1
P : 26x/i
Spo2 : 96%
A: Pola napas tidak efektif
- Bersihan jalan napas
tidak efektif
P : observasi ttv
- Kaji pola napas
- Beri O2 sesuai
indikasi
- Beri posisi semi
fowler
- Ajarkan batuk efektif
- Intervensi di
lanjutkan

Bersihan Jalan Napas Tidak 1. Monitoring Tanda-Tanda vital S:

2. Menganjurkan klien untuk posisi - Klien mengatakan sesak
Eefektif b/d Sulit Mengeluarkan
semi fowler dan betuk berlendir
sekret
- Klien mengatakan susah
mengeluarkan sekret
O : Ku Lemah
Td : 148/91 mmHg
N : 88
S : 36,8
P : 26
Spo2: 99%
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Monitor ttv
- Berikan posisi yang
nyaman
- Intervensi di lanjutkan
Bersihan Jalan Napas Tidak 1. Monitor Ttv S:
2. Menganjurkan Klien untuk posisi -Klien mengetakan
Eefektif b/d Sulit Mengeluarkan
semi fowler sesak berkurang
sekret
-klien mengatak belum
bisa mengeluarkan
sekret.
O:
-Klien sedikit lebih
segar
Ttv
Td : 128/90 mmHg
N : 100
P : 22
S : 36
Spo2 : 95%
A: Malasah teratasi
sebagian
P: Intervensi Di
Lanjutkan