RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CRONIK KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG HEMODIALISIS
DI RS IBNU SINA KOTA MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Medikal Bedah II

Di susun oleh:

MUH.SUBAIR 14420231002

CI LAHAN CI INSTITUSI

(...........................................) (............................................)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS
MUSLIM INDONESIA
2023
RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS
 CRONIK KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG HEMODIALISIS
DI RS IBNU SINA KOTA MAKASSAR

A. PRE HEMODIALISIS
1. Identitas Diri :
a. Nama pasien : NY.Z
b. Umur : 35 Tahun
c. Diagnosa Medis : ESRD On HD Reguler
d. Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2023 pukul 15.00 wita
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum : Composmentis, GCS : 15 (E4 M6 V5)
b. TTV :
1) Tekanan darah : 164/99 MmHg
2) Nadi : 109 x/menit
3) Suhu : 36,5 oc
4) Pernapasan : 20 x/menit
c. BB Pre HD : 59 kg
d. BB Post HD : 56,5 kg
e. Resiko jatuh sedang (25 ) pada skala morse
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan kedua kakinya bengkak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal kronis. Pasien
mengerti tentang penyakitnya. Akibat dari sakit perut yang terus terjadi klien
mengatakan bahwa dirinya divonis penyakit gagal ginjal . Klien juga mengetahui
bahwa dampak dari ginjal yaitu mempengaruihi ginjal tidak dapat menyaring
racun, sehingga harus dilakukan penyucian darah, dimana ginjal tidak berfungsi
dengan baik. Klien mengatakan melakukan hemodialisa 1 minggu 2 kali .Klien
mengatakan mengerti apabila dia tidak melakukan hemodialisa klien akan
memperparah ginjalnya. Klien mengatakan semangatnya dipengaruhi oleh
keluargannya yang sangat perhatian kepadannya.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi,
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluargannya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit gagal ginjal
4. Data fokus
a. Data subjektif
1) Klien mengatakan kakinya bengkak
2) Klien mengatakan bahwa dalam sehari dibatasi untuk tidak terlalu banyak
minum air
3) Klien mengatakan sehari minum air hanya 500-700 ml perhari b. Data
Objektif :
1) Terdapat udema grade 1 dikedua kaki
2) TD : 164/99 mmHg
3) N : 109 x/menit
4) S : 36,5oc
5) P : 20 x/menit
6) BB pre HD : 59 kg
7) Klien tampak lemah
8) Resiko jatuh sedang (25 ) pada skala morse
D. Intervensi keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
1. Hipervolemia b.d Setelah Dilakukan Tindakan Manajemen Hipervolemia Manajemen Hipervolemia
gangguan Keperawatan Selama 1x8 jam Observasi Observasi
mekanisme regulasi
d.d oedema Pada NY.Z Di Harapkan 1. Indentifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui penyebab
Hipervolemia Dapat Membaik hypervolemia hypervolemia
Dengan Kriteria Hasil : 2. Monitor status hemodinamik 2. Untuk mengetahui status
- Edema menurun (miss. Tekanan darah) hemodinamik seperti tekanan
- Berat badan menurun Teraupetik darah
3. Timbang berat badan setiap hari Teraupetik
pada waktu yang sama 3. Untuk mengetahui berat badan
4. Batasi asupan cairan dan garam klien
Edukasi 4. Untuk mencegah banyaknya
5. Anjurkan melapor jika BB masuk cairan kedalam tubuh
bertambah >1 kg dalam sehari Edukasi
Kolaborasi 5. Untuk mengetahui apakah BB
6. Kolaborasi pemberian diuretik bertambah atau tidak
Kolaborasi
6. Untuk mempercepat
penyembuhan klien

E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

 JAM IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

15.20 1. Mengindentifikasi penyebab hypervolemia Hasil : Jam Evaluasi : 21.00

klien mengatakan bahwa dalam sehari dibatasi S:
untuk tidak terlalu banyak minum air, klien - Klien mengatakan bengkak kakinya sedikit berkurang
mengatakan sehari minum air hanya 500-700 ml O:
perhari - terdapat udema grade 1 dikedua kaki
15.25 2. Memonitor status hemodinamik (miss. Tekanan - BB post HD : 56 kg
darah) - TD : 159/101 mmHg
Hasil : Pre HD jam 14.00 wita N : 64 x/menit
TD : 164/99 mmHg, N : 109 x/menit, S : 36,5oc, P : S : 36,5 oc
20 x/menit P : 20 x/menit
15.30 3. Menimbang berat badan setiap hari pada waktu A : Masalah hipervolemia belum teratasi
yang sama P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : BB Pre HD : 38,5 kg
15.35 4. Membatasi asupan cairan dan garam
Hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran
yang diberikan
15.45 5. Menganjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
6. dalam sehari

Hasil : klien mengerti dan akan melapor jika BB

bertambah
15.50 Melakukan kolaborasi pemberian diuretik
Hasil : Tidak ada obat diuretic yang diberikan
karena pasien sudah anuri
F. INTRA HEMODIALISIS
1. Persiapan Hd
a. Type Dializer : Elisio 13 H
b. Lama Dialisis : 5 jam
c. Antikoagulan : Heparin
d. Jenis acces : Cimino
e. Target Ultrafiltrasi : 2200 ml
2. Data fokus : DS :
- Klien mengatakan susah bergerak dikarenakan proses hemodialisis
- Klien mengatakan selalu hati-hati saat bergerak DO :
- Klien tampak tertidur saat proses hemodialisis
- Klien tampak hati-hati saat bergerak ataupun makan
- Klien selalu meminta bantuan perawat saat ingin duduk
- Klien tampak lemah
Faktor resiko :
- Terdapat AV Shunt ditangan kiri
- Terpasang heparin pump 2000 iu jalan 500 iu/jam
- Target UF Goal : 2.200 ml
- Lama proses hemodialisis 5 jam

Tindakan Keperawatan
Observasi Jam QB UF Tekanan Nadi Suhu Respirasi Berat
(ml/mnt) Rate darah (x/menit) (oc) (x/menit) Badan
(ml) (MmHg)
Pre HD 15.40 - - 164/99 109 36,5 20 59 kg
Intra HD 16.00 150 440 132/83 85 36,8 20
17.00 180 440 139/94 85 36,5 20
18.00 180 440 142/88 73 36,5 20
19.00 180 440 150/93 71 36,5 20
20.00 180 440 153/100 67 36,5 20
21.00 180 0 159/106 68 36,5 20
Post HD 21.20 - - 164/93 64 36,5 20 56,5 kg
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
1. Intoleransi aktivitas Setelah Dilakukan Tindakan
b.d kelemahan Keperawatan Selama 1x5 Jam
Pada NY.Z Di Harapkan
Intoleransi Aktivitas Dapat
Meningkat Dengan Kriteria
Hasil :
- Perasaan lemah menurun
- Tekanan darah membaik
2. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan Tindakan
b.d efek agen keperawatan selama 1x5 jam
farmakologis
pada NY.Z di harapkan resiko
perdarahan menurun dengan
kriteria hasil :
- Tekanan darah membaik
INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Energi
Observasi
1. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
Teraupetik
2. Sediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus (mis cahaya,
suara, kunjungan)
Edukasi
3. Anjurkan tirah baring
4. Anjurkan melakukan aktivitas
sesuai batas toleransi
Pencegahan Perdarahan Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
perdarahan
2. Monitor tanda-tanda vital
Teraupetik
RASIONAL
Manajemen Energi
Observasi
1. Untuk mengetahui kelelahan
fisik dan emosional klien
Teraupetik
2. Untuk membuat klien lebih
nyaman
Edukasi
3. Untuk membuat klien lebih
nyaman dalam melakukan tirah
baring
4. Untuk membantu klien dalam
melakukan aktivitas
Pencegahan Perdarahan Observasi
1. Untuk mengetahui tanda dan
gejala perdarahan
2. Untuk mengetahui tanda-tanda
vital
 - Hemoptisis menurun 3. Pertahankan bedrest selama
- Hematemesis menurun perdarahan
- Hematuria menurun Edukasi
4. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
5. Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol darah
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
JAM IMPLEMENTASI PARAF
Teraupetik
3. Untuk membuat klien lebih
nyaman
Edukasi
4. Untuk membuat klien
mengetahui tanda dan gejala
perdarahan
5. Untuk menindaklanjuti jika
terjadi sesuatu ke klien
Kolaborasi
6. Untuk mempercepat
penyembuhan klien
EVALUASI
16.31 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional Jam Evaluasi : 21.00
Hasil : klien tampak selalu berbaring ditempat tidur S:
saat proses hemodialisis - klien mengatakan lemas saat proses hemodialisis O :
16.33 2. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - klien selalu berbaring
stimulus (mis cahaya, suara, kunjungan) - klien dibantu saat ingin duduk
Hasil : lingkungan yang nyaman telah di sediakan - klien selalu berhati-hati saat bergerak dan makan
16.36 3. Menganjurkan tirah baring A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
Hasil : klien mengerti yang dianjurkan dan mau P : intervensi dilanjutkan
mengikuti anjuran yang diberikan
16.38 4. Menganjurkan melakukan aktivitas sesuai batas
toleransi
Hasil : klien mengerti dan mau mengikuti
16.10 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan Jam evaluasi : 21.11
Hasil : tidak ada trombositopenia, pendarahan gusi S:-O
ataupun bab hitam :
16.41 Memonitor tanda-tanda vital Hasil - tidak ada perdarahan saat proses pelepasan alat
: hemodiliasis
TD : 132/83 mmHg, N : 85 x/menit (16.00) - klien diberikan obat pengencer darah
TD : 139/94 mmHg, N : 85 x/menit (17.00) - TTV
TD : 142/88 mmHg, N : 73 x/menit (18.00) TD : 159/106 mmHg
 TD : 150/93 mmHg, N : 71 x/menit (19.00) N : 72 x/menit
TD : 153/100 mmHg, N : 67 x/menit (20.00) S : 36,5 oc
TD : 159/106 mmHg, N : 68 x/menit (21.00) P : 20 x/menit
A : Tidak terjai pendarahan selama proses hemodialisis
Mempertahankan bedrest selama perdarahan Hasil P : intervensi dilanjutkan
: klien selalu berbaring saat proses hemodialisis
16.44 2. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
Hasil : klien mengerti yang telah dijelaskan
Menganjurkan segera melapor jika terjadi
16.45 3. perdarahan
Hasil : klien mengerti dan akan melaporkan jika
16.47 4. terjadi perdarahan
Melakukan kolaborasi pemberian obat pengontrol
darah
Hasil : tidak ada obat yang diberikan
16.50 5.
G. POST HEMODIALISIS
1. Data fokus :
a. Faktor resiko :
1) Klien diberikan obat pengencer darah (Heparin sodium) 2)
TTV :
TD : 164/93 MmHg
 N : 64 x/menit
3) BB post HD : 56,5 kg
4) Klien Nampak lemas
5) Klien memiliki riwayat hipertensi lama
6) Pemeriksaan skala morse menunjukan hasil resiko jatuh sedang dengan skor nilai 25
7) Hb tanggal 19/09/2023 : 9,1 g/dl

2. Intervensi keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL KEPERAWATAN
1. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan Tindakan Pencegahan Perdarahan Pencegahan Perdarahan
b.d efek agen keperawatan selama 1x5 jam pada Observasi Observasi
farmakologis
NY.Z di harapkan resiko perdarahan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui tanda dan
menurun dengan kriteria hasil : perdarahan gejala perdarahan

- Tekanan darah membaik 2. Monitor tanda-tanda vital

 - Hemoptisis menurun Edukasi
- Hematemesis menurun 3. Jelaskan tanda dan gejala
- Hematuria menurun perdarahan
4. Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol darah
2. Untuk mengetahui tanda-
tanda vital
Edukasi
3. Untuk membuat klien
mengetahui tanda dan gejala
perdarahan
4. Untuk menindaklanjuti jika
terjadi sesuatu ke klien
Kolaborasi
5. Untuk mempercepat
penyembuhan klien

Risiko jatuh d.d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Jatuh Tindakan

keperawatan selama 1x1 :
anema, skala morse 1. Agar bisa memantau risiko
jamdiharapkan risiko jatuh 1) Identifikasi fakto risiko jatuh
25 (mis.penurunan tingkat jatuh pasien
menurun dengan kriteria hasil :
1) Jatuh dari tempat tidur menurun kesadaran, hipotensi,
2) Jatuh saat berdiri menurun gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,
neuropati)
2) Pasang handrail tempat tidur 2. Agar pasien bisa
3) Atur tempat tidur mekanis berpegangan
 4) pada posisi terendah di handrail ketika ingin
Anjurkan memanggil berpindah posisi
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah 3. Agar pasien tidak jatuh
dari tempat tidur
4. Meminimalisir risiko
jatuh pasien ketika berpindah

3. Impelementasi
JAM IMPLEMETASI KEPERAWATAN PARAF EVALUASI

21.00 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan Jam Evaluasi : 21.30

Hasil : tidak ada perdarahan saat post HD S:-O
21.14 2. Memonitor tanda-tanda vital :
Hasil : - Klien di berikan obat pencer darah (Heparin sodium)
TTV (21.10) post HD : TD : 164/93 MmHg, N : 64 - Terdapa 2 bekas perban setelah post HD ditangan
o
x/menit, S : 36,5 c, P : 20 x/menit sebelah kiri
- Klien tampak lemas
A : Terjadi pendarahan post HD
21.16 3. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan P : intervensi dilanjutkan
 Hasil : klien mengerti dan bisa menyebutkan Kembali
21.18 tanda dan gejala perdarahan
4. Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Hasil : klien mengatakan akan segera melapor jika
mengalami perdarahan
21.20
 5. Melakukan kolaborasi pemberian obat pengontrol darah
Hasil : tidak ada obat anti pendarahan yang diberikan

21.00 1) Mengidentifikasi faktor risiko jatuh Jam evaluasi : 21.30 wita

Hasil : klien nampak lemah dan riwayat hipertensi lama S : - Klien mengatakan merasa sedikit Lemas
21.14 2) Memasang handrail tempat tidur
O:
Hasil : Tampak terpasang handrail ditempat tidur klien
TTV post HD :
TD : 164/93 MmHg,
21.16 3) Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah N : 64 x/menit,
S : 36,5 oc,
Hasil : Tempat tidur klien diturunkan ke posisi lebih
P : 20 x/menit
rendah dari sebelumnya
A : Tidak terjadi kejadian jatuh selama di ruang HD
21.18 4) Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mengatakan memahami instruksi yang
diberikan
21.20