ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
CHRONIK KIDNEY DISEASE STAGE V DI RUANG
HEMODIALISA RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
NURUL FAHMI
1910206052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 RESUME 3

A. IDENTITAS
Nama (Inisal) : Ny. S
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Trukan RT 25/ RW 03 Kulur, Temon, Kulon Progo, Yk
Pekerjaan : PNS
Diagnosa Medis : CKD stage V
No. Rekam Medis : 53-62-83
Ruang Rawat : Hemodialisa
Tanggal Pengkajian : 13 November 2019

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan pusing. Pasien mengatakan perutnya bertambah besar.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sudah menjalani hemodialisa selama 2 tahun yang lalu
sejak tahun 2017 dan sudah memiliki jadwal rutin selama 2x dalam seminggu
yaitu hari Rabu dan Sabtu.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelum menjalani hemodialisa pasien sebelumnya
memiliki penyakit hipertensi sejak tahun 2015, pasien mengatakan selalu
minum obat hipertensi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan memiliki riwayat kesehatan didalam keluarga yaitu ibu dan
ke-5 saudaranya yang juga mengalami hipertensi.
3. Pengkajian Berdasarkan Kebutuhan Dasar Manusia
a. Pola Intake Cairan dan Nutrisi
Pasien mengatakan makan sehari 3x, setiap makan 1 centong nasi beserta lauk,
sayur dan diakhiri dengan makan buah. Pasien mengatakan minum sebanyak ½
gelas per hari (±125 cc), minum berupa air putih.
Balance Cairan
Input :
Makanan+minuman+obat : 1000 cc
Air metabolisme
5cc x BB(kg) = 5cc x 44 kg : 220 cc
Jumlah Intake : 1.220 cc
Output
Urine : - cc
Feses (2x dalam seminggu) : 200 cc
IWL
15 x BB (kg) = 15 x 44 kg : 660 cc
Jumlah output : 860 cc
Balance cairan : input - output
: 1.220 cc – 860 cc
: +360 cc
b. Perkemihan – Eliminasi
Pasien mengatakan tidak bisa BAK. Pasien mengatakan BAB 2x dalam
seminggu (200 cc).
c. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan tidur selalu nyenyak, jarang terbangun dimalam hari,
kadang-kadang juga tidur siang. Selama di ruang hemodialisa pasien juga tidur
selama ± 3 jam.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : keadaan umum baik, kesadaran : composmentis (E4M5V6)
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 139/86 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37oC
 c. Berat badan
BB pre HD : 44,5 kg
BB post HD : 44 kg
Kenaikan BB : ½ kg
d. Kulit : turgor kulit < 2 detik, kulit tampak kering, warna kulit coklat
e. Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis
f. Abdomen : perut asites
g. Ekstremitas
- Atas : pasien terpasang AV fistula di AV shunt tangan kiri. Pasien
mengatakan sudah terpasang AV shunt ± 2 tahun yang lalu sejak tahun
2017.
- Bawah : kaki kanan dan kiri tampak tidak edema, kaki kering.
5. Program Hemodialisa
a. Frekuensi : 2 x dalam seminggu (Rabu dan Sabtu)
b. Lama : 5 jam
c. QB : 265 ml
d. UFG : 1000 ml
e. UFR : 200 ml
f. Heparin
- Dosis sirkulasi : 1500 iu
- Continue : 1000 iu
g. Akses vaskuler : AV fistula
C. DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan pusing. 1. Balance cairan : +360 cc
2. Pasien mengatakan perutnya 2. Tanda-Tanda Vital
bertambah besar. Tekanan Darah : 139/86 mmHg
3. Pasien mengatakan sudah menjalani Nadi : 60 x/menit
hemodialisa selama 2 tahun yang lalu Respirasi : 18 x/menit
sejak tahun 2017 Suhu : 37oC

4. Pasien mengatakan sebelum 3. Berat badan

menjalani hemodialisa pasien BB pre HD : 44,5 kg

sebelumnya memiliki penyakit BB post HD : 44 kg

hipertensi sejak tahun 2015, pasien Kenaikan BB : ½ kg

mengatakan selalu minum obat 4. Pasien terpasang AV fistula di AV

hipertensi. shunt tangan kiri

5. Pasien mengatakan makan sehari 3x, 5. Perut pasien asites

setiap makan 1 centong nasi beserta

lauk, sayur dan diakhiri dengan
makan buah. Pasien mengatakan
minum sebanyak ½ gelas per hari
(±125 cc), minum berupa air putih.
6. Pasien mengatakan tidak bisa BAK.
Pasien mengatakan BAB 2x dalam
seminggu (200 cc).
7. Pasien mengatakan sudah terpasang
AV shunt ± 2 tahun yang lalu sejak
tahun 2017.
D. ANALISIS DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Gangguan Kelebihan
1. Pasien mengatakan pusing. mekanisme volume cairan
2. Pasien mengatakan perutnya regulasi (penyakit
bertambah besar. CKD)
3. Pasien mengatakan makan sehari 3x,
setiap makan 1 centong nasi beserta
lauk, sayur dan diakhiri dengan
makan buah. Pasien mengatakan
minum sebanyak ½ gelas per hari
(±125 cc), minum berupa air putih.
4. Pasien mengatakan tidak bisa BAK
5. Pasien mengatakan BAB 2x dalam
seminggu (200 cc).

DO :
1. Balance cairan : +360 cc
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 139/86 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37oC
3. Berat badan
BB pre HD : 44,5 kg
BB post HD : 44 kg
Kenaikan BB : ½ kg
4. Perut pasien asites
2. DS : Faktor resiko : Risiko infeksi
1. Pasien mengatakan sudah menjalani prosedur invasif
hemodialisa selama 2 tahun yang (pemasangan AV
lalu sejak tahun 2017 fistula)
2. Pasien mengatakan sudah terpasang
AV shunt ± 2 tahun yang lalu sejak
 tahun 2017.

DO :
1. Pasien terpasang AV fistula di AV
shunt tangan kiri
3. DS : Hipertensi Ketidakefektifan
1. Pasien mengatakan pusing. perfusi jaringan
2. Pasien mengatakan sebelum perifer
menjalani hemodialisa pasien
sebelumnya memiliki penyakit
hipertensi sejak tahun 2015, pasien
mengatakan selalu minum obat
hipertensi.

DO :
1. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 139/86 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37oC

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
(penyakit CKD)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipertensi
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif (pemasangan AV fistula)
F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
O
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 4 jam, Terapi Hemodialisa (2100) Terapi Hemodialisa (2100)
cairan berhubungan diharapkan pasien dapat menyeimbangkan cairan 1. Monitor berat badan 1. Untuk memantau
dengan gangguan dengan kriteri hasil : pasien pre HD dan post perubahan berat badan
mekanisme regulasi Keseimbangan Cairan (0601) HD selama dilakukan terapi
(penyakit CKD) Outcome Dipertahankan Ditingkatkan HD
Tekanan darah 3 4
Keseimbangan 3 4 2. Monitor tekanan darah, 2. Untuk memonitor kondisi
intake dan denyut nadi, pernafasan, kesehatan pasien
output daam 24
jam suhu dan respon pasien
Pusing 4 5
pre HD dan post HD
Keterangan : 3. Berikan heparin sesuai 3. Mencegah pembekuan
dosis darah
1 : sangat terganggu
Manajemen Cairan (4120) Manajemen Cairan (4120)
2 : banyak terganggu
1. Kaji lokasi dan luasnya 1. Untuk menentukan
3 : cukup terganggu
edema keparahan edema
4 : sedikit terganggu
2. Monitor intake atau 2. Agar kelebihan cairan
5 : tidak terganggu
asupan yang akurat dan dapat diatasi sejak dini
catat output pasien
3. Anjurkan pasien untuk
 membatasi pemasukan 3. Mengontrol intake pasien,
cairan dan mencegah
penumpukan cairan
didalam tubuh
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 4 jam, Manajemen Pengobatan
perfusi jaringan diharapkan pasien dapat mengontrol keparahan (0238)
perifer berhubungan hipertensi dengan kriteri hasil : 1. Menitor tanda-tanda 1. Untuk mengatahui
dengan hipertensi Keparahan Hipertensi (2112) vital kondisi kesehatan pasien
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan 2. Meningkatkan
Pusing 3 4
Peningkatan 3 4 2. Edukasi pasien untuk kepatuhan pasien
tekanan darah meningkatkan kepatuhan terhadap regimen
sistol
Peningkatan 3 4 mengenai pengobatan pengobatan
tekanan darah
3. Mendapat pertolongan
diastol
3. Anjurkan pasien lebih awal
Keterangan :
mengenai kapan harus
1 : berat mencari bantuan medis
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 4 jam, Kontrol infeksi (6540)
dengan faktor risiko diharapkan pasien dapat mengakses hemodialisa 1. Bersihkan lingkungan 1. Menjaga kebersihan dan
 prosedur invasif dengan kriteri hasil : dengan baik setelah kerapian bed pasien
(pemasangan AV Akses Hemodialisa (1105) digunakan untuk setiap
fistula) Outcome Dipertahankan Ditingkatkan pasien
Warna kulit 4 5
(akses dialisis) 2. Monitor tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui
Suhu kulit area 4 5 infeksi sistemik dan adanya plebitis,
akses (dialisis)
lokal kemerahan, dan gatal
Keterangan : didaerah tusukan
1 : sangat terganggu 3. Membunuh kuman dan
2 : banyak terganggu 3. Cuci tangan sebelum dan bakteri ditangan
3 : cukup terganggu sesudah tindakan 4. Mengurangi penyebaran
4 : sedikit terganggu 4. Ganti peralatan infeksi
5 : tidak terganggu perawatan per pasien
sesuai protokol

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
.
1. Kelebihan volume cairan Rabu, 13 November 2019 Rabu, 13 November 2019
berhubungan dengan Jam 14.00 WIB Jam 20.00 WIB
gangguan mekanisme 1. Memonitor berat badan pasien pre HD S :
regulasi (penyakit CKD) dan post HD - Pasien mengatakan badannya terasa enakan dan
2. Memonitor tekanan darah, denyut nadi, mersa nyaman
pernafasan, suhu dan respon pasien pre - Pasien mengatakan akan membatasi minumnya.
HD dan post HD O:
3. Mengkaji lokasi dan luasnya edema - Tanda-Tanda Vital
4. Memonitor intake atau asupan yang Tekanan Darah : 137/86 mmHg
akurat dan catat output pasien Nadi : 63 x/menit
5. Memberikan heparin sesuai dosis Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37oC
- Berat badan
BB pre HD : 44,5 kg
BB post HD : 44 kg
- Program HD
Lama : 5 jam
QB : 265 ml
UFG : 1000 ml
 UFR : 200 ml
- Sudah diberikan heparin
Dosis sirkulasi : 1500 iu
Continue : 1000 iu
- Abdomen asistes
- Posisi pasien semi fowler
A:
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi (penyakit CKD) belum teratasi
P:
Lanjutkan hemodialisa sesuai dengan jadwal (Rabu dan
Sabtu)

Nurul Fahmi
2. Ketidakefektifan perfusi Rabu, 13 November 2019 Rabu, 13 November 2019
jaringan perifer Jam 15.00 WIB Jam 20.00 WIB
berhubungan dengan 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
hipertensi 2. Mengedukasi pasien untuk - Pasien mengatakan pusingnya berkurang
meningkatkan kepatuhan mengenai - Pasien mengatakan badannya sudah enakan
pengobatan O:
3. Menganjurkan pasien mengenai kapan - Tanda-Tanda Vital
 harus mencari bantuan medis Tekanan Darah : 137/86 mmHg
Nadi : 63 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37oC
- Pasien tampak bersemangat dan sumringah
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan hipertensi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Anjurkan minum obat hipertensi secara rutin

Nurul Fahmi
3. Risiko infeksi dengan faktor Rabu, 13 November 2019 Rabu, 13 November 2019
risiko prosedur invasif Jam 14.00 WIB Jam 20.00 WIB
(pemasangan AV fistula) 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S :
tindakan - Pasien mengatakan lebih nyaman
- Pasien mengatakan sudah membatasi pergerakan
Jam 18.30 WIB tangan yang terpasang AV fistula
2. Membersihkan lingkungan dengan
baik setelah digunakan untuk setiap
 pasien O:
3. Mengganti peralatan perawatan per - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (pembengkakan,
pasien sesuai protokol kemerahan, dan tidak terdapat perubahan suhu
4. Memonitor tanda dan gejala infeksi tubuh) disekitar daerah pemasangan AV fistula.
sistemik dan lokal - Warna kulit pada tangan yang terpasang av fistula
tampak hitam pada bekas luka tusukan
A:
Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif
(pemasangan AV fistula) belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Amati warna, kehangatan, bengkak, edema pada
ekstremitas
- Monitor warna dan suhu kulit, monitor infeksi serta
lanjutkan terapi hemodialisa

Nurul Fahmi