LAPORAN KASUS UJIAN

PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN CKD STAGE IV + CAP
GERIARTRI+HIPOALBUMIN+HIPOKALEMIA DI RUANG INTERNE WANITA
RSUP DR MJAMIL PADANG

OLEH :
HAMIDAH AMATULLAH
2041312066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : NY. D (P)
MEDIKAL BEDAH
No. MR: 00.00.04.75
Tanggal Lahir/usia: 21-02-1941/ 80 Th

Ruang : Interne Wanita RSUP Dr. M. DJamil Padang Tgl. MRS : 14 April 2021
Tgl. Pengkajian : 16 April 2021
Pukul : 09.00 WIB

A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran: □CM □ Apatis □ Delirium ( √ ) Somnolen □ Soporocoma □ Coma
TTV: 150/70 mmHg, 105 X/mnt, S 37,8 ◦C, P 25 X/mnt, Nyeri: ( √ ) Ya □Tidak Gol
Darah: A Rh: - TB:149 cm BB: 60 kg (Aktual/Perkiraan)
Penanggung jawab : Ny. A (Anak Kandung )
Pekerjaan : PNS
Alasan Masuk RS : Klien masuk melalui igd rsup mdjamil padang, klien mengalami
demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi
39,9◦C, Batuk sejakk 5 hari sebelum masuk rumah sakit, bengkak
di keseluruhan kaki kanan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit.
Lama Keluhan : Keluhan demam 1 minggu yang lalum keluhan batuk 5 hari yang
lalu, keluhan kaki bengkak dan nyeri 1 bulan yang lalu.
Diagnosis Medis : CKD STAGE IV+CAP GERIATRI+HIPOALBUMIN+
HIPOKALEMIA
 Riwayat Kesehatan

1) RKS (Riwayat Kesehatan Sekarang)

Saat dilakukan pengkajian tanggal 6 April 2021 pukul 09.00 WIB di ruang interne
wanita RSUP DR M DJAMIL PADANG,. klien hari rawatan ke 2. Klien dengan
penurunan kesadaran GCS 8 Kesadaran Somnolen. Keluarga klien mengatakan klien
mengalami demam, kaki kanan klien bengkan dan ada edema dikaki kanan Klien
merintih saat kaki kanan di angkat atau di tekan. Klien tampak sesak nafas dan klien
terpasang o2. Klien terpasang kateter produksi urin sedikit. Asupan cairan melalui
Infus dan diet mc. Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9% : 20 tts/menit macro.
Klien terpasang NGT. Pemeriksaan tanda tanda vital klien TD= 150/70 mmHg,
S=37,8 , RR= 25x/menit, N= 105x/ menit.
2) RKD (Riwayat Kesehatan Dahulu)
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah dirawat di RSUP Mdjamil
padang untuk operasi panggul pada tahun 2004. Keluarga klien mengatakan klien ada
riwayat hipertensi. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain seperti dm, tb
paru atau penyakit lainnya yang berkenaan dengan penyakit klien yang sekarang.
3) RKK
Keluarga klien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki riwayar hipertensi
sama seperti klien yaitu orang tua laki-laki klien. Penyakit yang lainnya seperti
diabetes melitus dan penyakit yang sama dengan klien tidak ada.
Genogram
†††
† † † † Ket: O : perempuan,
□ : laki-laki,
†: meninggal,
†
† : † † : pasien
X : meninggal
dengan ...........
 Pada genogram tersebut terlihat klien memiliki 4 orang saudara, kedua orang tua klien sudah
meninggal, klien mempunyai 4 saudara, 3 saudara klien sudah meninggal dunia. Suami klien
sudah meninggal dan status klien sekarang adalah janda. klien mempunyai 4 orang anak, 2
laki dan 2 perempuan. Keluarga klien tidak ada yang meninggal dengan penyakit kronis.

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit : Klien dengan penuruna kesadaran, mengenai persepsi terhadap
penyakit keluarga mengatakan klien sebelumnya mengetahui tentang penyakit hipertensi
yang dialaminya. keluarga klien mengatakan klien rajin memeriksaan tekanan darah sejak 2
bulan yang lalu. setelah itu klien tidak rutin melakukannya. Keluarga mengatakan klien tidak
meminum obat hipertensi karena jarang membeli kembali. tetapi klien tidak mengetahui
penyebab kaki klien bengkak sehingga klien tidak cepat melaporkan penyakit pada keluarga
ataupun ke pelayanan kesehatan. Keluarga klien mengatakan klien jika penyakit sudah parah
klien selalu berobat ke pelayanan kesehatan. Keluarga klien tidak mengetahui informasi
tentang penyebab dari penyakit klien. Klien dan keluarga menyerahkan pengobatannya
kepada Tim medis di Rumah Sakit, dan klien bersedia mengikuti intrsuksi Tim medis untuk
pengobatan selanjutnya. Jika ada anggota keluarga yang sakit , mereka akan pergi berobat ke
pelayanan kesehatan.
Kebiasaan: □ Merokok : ( √ ) Tidak □ Ya, bungkus…..... / hr, lamanya ..........…
□ Minum Alkohol : ( √ ) Tidak Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........…
□ Obat- Obatan: □Tidak ( √ ) Ya, nama obat amlodipin (Obat hipertensi)
□ Lain- lain

Reaksi Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun makanan

b. Pola Nutrisi/Metabolisme
Keluhan : Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien sudah berkurang sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Keluarga klien mengatakan tidak ada mual dan muintah. Klien
mengalami penurunan BB. BB Sekarang = 60 kg, BB sebelum sakit=68 kg. Tinggi badan
klien = 148 cm. Asupan makanan dan cairan klien per NGT MC susu 4X200 cc,Infus NaCl
0,9% 500 cc 8 jam/kolf. minum air putih per NGT 100 cc.
 Diet/Suplemen Khusus : Diet MC 4x200 cc Perubahan BB 6 Bulan Terakhir : Tak ada
Asupan nutrisi : □Oral ( √ ) NGT Parenteral □Gastrostomi
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tidak ada
Pantangan/Alergi : Tidak ada

Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Sebelum sakit Selama dirawat

Makan Pagi: Makan Pagi:
Bubur ayam ½ porsi Diet MC 4x200 cc per NGT
Makan Siang: Makan Siang:
Nasi lembek+lauk+sayur ½ porsi Diet MC 4x200 cc per NGT
Makan Malam:
Nasi lembek+lauk+sayur ½ porsi Makan Malam:
Diet MC 4x200 cc per NGT

Balance cairan :
Intake dari minum : 400 cc per hari
Intake dari Infus : 3 kolf sehari ( 3 x 500 = 1500 cc)
Intake : 400 cc + 1500 cc = 1900 cc
Output :
Urine : 500 cc
Jadi, balance cairannya intake – output = 1900 cc –600 = ─1300
IWL = 10 x kgBB/24 jam
= 10 x 60kg/24 jam
= 600 kg/24 jam

c. Pola Eliminasi: Keluhan : keluarga klien mengatakan selama di rawat klien belum ada bab.
BAB sebelum sakit 1x 3 hari.
Pola Defekasi Pola Urinasi
Selama dirawat pasien belum ada BAB klien BAK menggunakam kateter urin yang
terpasang mulai tanggal 14-04-2021
warna urin kuning jernih, berbau khas, tidak
ada nyeri saat BAK.
Saat dikaji urine pasien terisi 600 cc/24 jam

d. Pola Aktivitas /Olah Raga

Keluhan : klien dengan penurunan kesadaran. keluarga klien mengatakan klien beraktivitas
dan mobilisasi sehari-hari di tempat sudah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang
lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi ditempat √
tidur
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Pemeliharaan rumah √

Alat Bantu : Tidak ada

Kekuatan Otot :tidak bisa dilakukan pemeriksaan kekuatan otot dengan pasien penurunan
kesadaran

000 0 0000
0000 0000
e. Pola Istirahat Tidur
 Keluhan : klien mengatakan tidurnya terganggu, klien mengatakan sering terbangun saat
tidur karna nyeri yang dirasakan klien, klien mengatakan tidur tidak pulas, tidur siang
kurang lebih 2 jam, tidur pada malam hari kurang lebih 4-6 jam
Merasa segar setelah tidur : Tidak.

f. Pola Kognitif –Persepsi

Keluhan : Klien dengan penurunan kesadaran klien tampak seperti orang tertidur dan tidak
bisa bicara, klien hanya sekali-kali mengigau lalu tidur kembali.
Status mental: ___Sadar _____Afasia reseptif ____Mengingat cerita buruk
_____Terorientasi _____Kelam Pikir _____Kombatif ( √ ) Tak responsif
Bicara: _____Normal _____Tak Jelas _____Gagap ( √ ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari _____Indonesia ( √ ) Daerah (Minang)
Kemampuan membaca bahasa Indonesia ( √ ) Ya

Kemampuan Berkomunikasi : ( √ ) Tidak

Kemampuan Memahami : ( √ ) Tidak
Tingkat Ansietas : ________ Ringan ( √ ) Sedang ________ Berat ________Panik
Keterampilan Interaksi : ( √ ) Tidak bisa berinteraksi
Pendengaran : ( √ ) DBN _____Kerusakan ( ___Kanan ___Kiri) ____Tuli ( __Kanan
____Kiri_____ Alat bantu dengar ______ Tinnitus
Penglihatan : ( √ ) DBN _____Kacamata _____Lensa Kontak
_____ Kerusakan _____Kanan_____Kiri _____Buta _____Kanan_____ Kiri
_____ Katarak _____ Kanan _____ Kiri_____ Glaukoma
_____ Protesis _____ Kanan _____ Kiri_____ Ya _____ Tidak
Vertigo: Tidak
Ketidak nyamanan/Nyeri: ____Tidak ada ( √ ) Akut _____ Kronik
Deskripsi : Nyeri yang dirasakan di kaki kanan klien, klien menghindar saat kaki kanan
diangkat atau dipegang. nyeri seperti berdenyut-denyut. skala nyeri tidak bisa dikaji karena
pasien dengan penurunan kesadaran
Penatalaksanaan Nyeri : Terapi farmakologis dan nonfarmakologis
g. Pola Peran Hubungan:
Keluhan : Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah klien dengan peran hubungan, klien
cukup ramah dengan orang sekitarnya. Pekerjaan : Pensiunan
Status Pekerjaan: ______ Bekerja ( √ ) Tidak Bekerja
Sistem Pendukung : Anak-anaknya karena suami klien sudah meninggal klien tinggal
dengan pembantunya.
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : Tidak ada
Klien merupakan seorang pensiunan PNS.

h. Pola Seksualitas/Reproduksi:
Klien mempunyai 4 orang anak, suami klien sudah meninggal. Klien sudah menopause tidak
ada masalah mengenai seksual.

i. Pola Koping-Toleransi Stres:

Keluhan : Keluarga mengatakan sebelum dirawat klien sangat cemas dengan kondisinya saat
ini. klien sering bermenung sendiri. Klien kadang ingin pergi keluar rumah tetapi tidak bisa
karena klien aktivitas hanya boleh ditempat tidur. Keluarga mengatakan klien tiap hari
menelfon anak-anaknya agar tidak kesepian agar klien tetap kuat dan ada yang
menemaninya..
Masalah (finansial, perawatan diri) : perawatan diri dibantu oleh keluarga dan perawat
selama sakit
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : ( √ ) Ya
Keluarga klien mengatakan suami klien baru 2 tahun ini meninggal. itu merupakan
kehilangan di masa lalu yang cukup besar perubahan bagi diri klien karena biasanya
ditemani oleh suami.
Hal yang dilakukan saat ada masalah : klien sering menceritkan masalah yang dipikirkan
kepada anak-anaknya.
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : Tidak ada
Keadaan emosi dalam sehari hari :menurut keluarga klien pembawaan cukup tenang

j. Pola Keyakinan-Nilai
 Keluhan : Klien dengan penurunan kesadaran, klien tidak mampu beribadah selama sakit
Agama : Islam
Ibadah selama sakit : klien tidak megerjakan sholat 5 waktu tetapi keluarga disampingnya
Ada membacakan ayat suci al-Quran untuk menenangkan klien
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: __ Ya ( √ ) Tidak

Pemeriksaan Penunjang
Diagnostik
1. EKG

2. Doppler
Laboratorium:

Tanggal 15 April 2021 Hematologi Klinik Nilai normal

Hemoglobin 10.5 g/dl (rendah) 12.0 – 14.0

Leukosit 24.44 10^3/m^3 (tinggi) 5.0 – 10.0

Trombosit 127 10^3/m^3 (rendah) 150 – 400

Hematokrit 31 % (rendah) 37.0 – 43.0

Eritrosit 3.49 10^6/ul (rendah) 4.00 – 4.50

Basofil 0% 0-1

Eosionofil 0% (rendah) 1-3

 Neutrofil batang 0% (rendah) 2.0-6.0

Neutrofil segmen 91% (tinggi) 50.0-70.0

Limfosit 3% (rendah) 20.0-40

Monosit 6 2.0-8.0

Sel Patologis - -

PT 11.9 detik 9.7-12.9

INR 1.14 <1.2

PT control 10.6

APPT 29.0 detik 22.8-30.2

APPT control 27. 3

-Dimer 4856 ng/Ml (tinggi) <500

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

Tanggal 15 april 2021 KIMIA KLINIK NILAI NORMAL

Total Proterin 5.2 g/dL (rendah) 6.6-8.7

Albumin 2.3 g/dL (rendah) koreksi 3.8-5.0

dengan albumin

Globulin 2.9 g/dL (rendah) 1.3-2.7

Kalsium 8.6 mg/dL 8.1-10.4

Ureum darah 163 mg/dL (tinggi) 10-50

Kreatinin darah 3.0 mg/dL ( tinggi) 0.6-1.2

ELEKTROLIT

Natrium 143 mmol/L 136-145

Kalium 2.7 mmol/L (rendah) 3.5-5.1

Klorida 105 mmol/L 97-111

PEMERIKSAAN AGD
 15-4-2021 AGD

pH 7.573

pCO2 33.8

pO2 102.0

SO2% 98.2

HCT 30

Hb 10.5

HCO3- 31.5

TCO2 32.5

BEecf 9.2

BE(B) 9.6

SBC 33.4

O2Ct 14.0

O2Cap 13.9

A 107.8

A-Ado2 5.8 mmHg

a/A 0.9

RI 0.1

PO2/FIO2 496.6 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran

Tanda Vital TD : 150/80 mmhg S :37,80C

(jam 09.00) N : 105x/menit P : 26x/menit
Kulit Turgor kulit kering, dikulit bokong dan punggung
terdapat luka lecet yang cukup banyak. Kulit teraba
hangat. warna kulit sawo matang.

Leher Pada saat pengkajian leher simetris kiri dan

kanan,tidak tampak pembesarankelenjar tyroid,
Trakea kelenjer getah bening, tidak ada tampak
pembesaran vena jugularis
Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, getah
bening

Leher sedikit menekuk kebawah, tidak ada deviasi

trachea

Wajah Wajah terlihat pucat, ada bekas kehitaman di dekat

pipi dan dahi klien. tidak tampak luka. tidak teraba
pembengkakan pada wajah. tidak ada edema pada
wajah. tidak ada nyeri tekan pada wajah.

Mata Mata klien tampak simetris kiri dan kanan,

konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, palbebra
tidak eodema. tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.

Hidung Hidung klien tampak simetris kiri dan kanan. tidak

teraba adanya pembengkakan atau oedema pada
hidung. tidak ada nyeri tekan pada hidung. klien
terpasang O2. tampak sekret sedikit di hidung.
tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut Mulut klien tampak kotor, ada karies gigi. sebagian

gigi klien sudah tidak ada. membran mukosa kering
.pucat tidak ada sianosis, uvula klien diposisikan di
garis tengah langit-langit.
 Paru-paru

Dada I : Dada klien tampak simetris kiri dan kanan,

pernafasan klien tampak dangkal , RR= 26x/menit
(takipnea). Klien terpasang O2. klien menggunakan
otot bantu pernafasan.

P : pergerakan simetris di dada kiri dan kanan,

vocal fremitus sama di dadakiri dan kanan, tidak
ada masa di kedua lapangan paru, tidak ada nyeri
tekan di dada kiri dan kanan,

P : terdapat bunyi redup

A : Broncho Vesikular di daerah percabangan

bronkus dan trachea, inspirasi sama dengan
ekspirasi. Ronchi +/+ wheezing -/-

I : ictus cordis tidak terlihat, dada tampak simetris

Jantung

P : ictus cordis teraba di RIC 4 dan 5, mid klavikula

sinistra

P : batas kanan : RIC 3-5 pada linea parastrenal

kanan

Batas kiri : RIC 3 lineal parastrenal kiri s.d RIC 5

linea axillaries anterior kiri

Batas atas : RIC 3 linea parastrenal kanan s.d RIC 3

linea parastrenal kiri

Batas bawah : RIC 5 linea parastrenal kanan s.d

RIC 5 line axillaries anterior kiri

A: S1 terdengar Lub di apex, S2 terdengar Dub di

aorta
 I : tidak ada distensi, lesi dan bentuk datar, tidak
Abdomen
ada strie, umbilicus cekung

A : terdengar bising usus 8 x/i

P : tidak ada nyeri tekan, tidak pembengkakak pada

hepar dan limfa

P : Thympani

Tidak teraba
Nodus Limfe
GCS=7 E2M3V2
Neurologi

(Somnolen)

Pemeriksaan tidak bisa dilakukan pada pasien

Nervus
penurunan kesadaran

Atas :klien dengan penurunan kesadaran, simetris

Ekstremitas
kiri dan kanan, tidak ada edema dan luka. tugor
kering, CRT >3 detik, terpasang IVFD NaCl 0,9%
disebelah tangan kanan klien : 20 tts/menit

Bawah : kaki klien simetris kiri dan kanan, terdapat

pembengkakan di kaki kanan klien. terdapat edema
di bagian punggung klien pitting edema III.kaki
kemerahan, terlihat mengkilap dan nyeri apabila
ditekan dan diangkat.

Kekuatan otot :

0000 0000
0000 0000

Terpasang kateter, produksi urin sedikit

Genitalia
Lokasi Luka/nyeri/injuri*:

PenatalaksanaanMedis:
Tanggal:
15-04-21

1. IVFD NaCl 0,9% 8 jam/ kolf (Pemenuhan cairan)

2. Inj. Ceftriaxon 2x 1 gr ( antibiotik untuk infeksi bakteri)
3. Lovoflaxacine 1x500 mg (antibiotik untuk pneumonia klien)
4. KSR 2x 600 mg ( Kalium klorida untuk kalium rendah dalam darah untuk
pasien gagal ginjal tahap lanjut)
5. Amlodipin 1x10 mg ( Obat mengatasi hipertensi, memperlancar aliran darah
ke jantung dan mengurangi tekanan darah)
6. Candesartan 1x16 mg ( obat diminum apagi hari, obat antihipertensi)
7. Paracetamol 3x500 mg ( obat untuk penurun demam dan pereda nyeri)
8. N. asetil sistein 3X 200 mg ( obart yang digunakan untuk mengencerkan
dahak)
9. Koreksi KCl 25 mEq dalam 200 cc NaCl 0,9% ( Untuk obat hipokalemia
 pasien)

Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

/TGL

15/04/2 Data Subjektif Hipertensi Risiko Perfusi

021 - Keluarga klien mengatakan klien Jaringan
tidak sadar hanya seperti orang serebral tidak
tertidur efektif
Data Objektif
- Klien dengan penurunan kesadaran
- GCS=7 E2M3V2 (Somnolen)
- TD = 150/70 mmHg
N= 105x/menit
S=37,8 0C
RR= 26x/menit
15/04/2 Data Subjektif: Ketidakseimbangan Gangguan
021 - Keluarga klien mengatakan klien ventilasi-perfusi pertukaran gas
sesak nafas

Data Objektif

- Klien dengan penurunan kesadaran

- Klien tampak sesak
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- Terdapat produksi sputum Ronchi
+/+
- Nilai pCO2 = 33.8
- Nilai pO2102.00
- Ph= 7.573
TD : 15/80 mmHg
- RR : 26x/menit
- N: 105x/menit
- S: 37,80C
15/4/20 Data Subjektif Gangguan Hipervolemia
21 - Keluarga klien mengatakan kaki mekanisme regulasi
klien bengkak
Data Objektif
- kaki kanan klien bengkak,
kemerahan, mengkilap, terdapat
pittinge edema ±3 mm (derajat III),
- dari hasil laboratorium didapatkan
kalium = 2.7 (rendah, hipokalemia)
albumin = 2.3 g/Dl (rendah)
- balance cairan
balance cairannya intake – output =
1900 cc –600 = ─1300

15.04/20 Data Subjektif Ketidakseimbangan Risiko

21 - keluarga mengatakan badan klien cairan ketidakseimba
selalu lemah dan pucat ngan elektrolit
Data Objektif
- klien pemenuhan cairan melalui
NGT, infus dan minum putih dan
diet mc susu 4x 200 cc per hari.
- balance cairan
balance cairannya intake – output
= 1900 cc –600 = ─1300
- dimana input lebih banyak daripada
output
- membran mukosa pucar
- serum albumin turun = 2.3 g/dl

- total protein = 5.2 g/dL

- Globulin = 2.9 g/Dl (tinggi)
- pemeriksaan elektrolit
- Kalium= 2.9 (rendah)

15/04/2 Data Subjektif: Ketidakade Resiko infeksi

021 - keluarga klien mengatakan badan uatan pertahanan
klien lemah tubuh sekunder
Data Objektif:
- Klien tampak lemah dan pucat
- Konjungtiva anemis
- Leukosit : 24.44 10^3/m^3
(meningkat)
- Hb : 10.5 g/dl (menurun)
- Terdapat pembengkakan pada kaki
kanan, kemerahan, mengkilap dan
nyeri
15/04/2 Data Subjektif: Penurunan Aliran Perfusi Perifer
021 - keluarga klien mengatakan kaki arteri Tidak Efektif
klien bengkak

Data Objektif

- kaki klien bengkak, nyeri

ekstremitas

- pemeriksaan laboratorium

dimer = 4856 ng/Ml (tinggi)

- terdapat DVT

- CRT >3 detik

- Membrane mukosa bibir kering dan
pucat
- Konjutiva anemis
- Pasien tampak pucat
- Tugor kulit menurun
- Hemoglobin : 10.5 g/dl (rendah)

B. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko Perfusi Jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
3. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
4. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan
5. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder
6. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri
PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Risiko Perfusi Perfusi Serebral Pemantauan tekanan

Jaringan serebral Perfusi serebral meningkat intrakranial
tidak efektif kriteria hasil :
berhubungan -tingkat kesadaran meningkat. Observasi
dengan hipertensi -gelisah menurun.
- identifikasi peningkantan tekanan
-tekanan darah membaik
intracranial
- monitor peningkatan TD
- monitor penurunan frekuensi
jantung
- monitor ireguleritas irama nafas
- monitor penurunan tingkat
kesadaran.
- monitor perlambatan atau ketidak
simetrisan respon pupil
- monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
- monitor tekanan perfusi serebral
- monitor jumlah kecepatan,dan
karakteristik,drainase cairan
serebrospinal
- monitor efek stimulus
 T:
- ambil sampel drainase cairan
serebrospinal.
- kalibrasi transduser.
- pertahankan sterilitas system
pemantauan .
- pertahankan posisi kepala dan
leher netral.
- dokumentasikan hasil
pemantauan,jika perlu.
- atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien.
- doumentasi hasil pemantauan.
E:
- jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.

2. Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi

pertukaran gas Observasi
berhubungan Ekspektasi: meningkat - Monitor frekuensi, irama
dengan kedalaman dan upaya napas
Kriteria hasil
ketidakseimbangan - Monitor pola napas (seperti
ventilasi perfusi - Tingkat kesadaran meningkat bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, CheyneStokes, Biot,
- Dispnea menurun ataksik)
- Monitor kemampuan batuk
- Bunyi napas tambahan menurun efektif - Monitor adanya produksi
- Pusing menurun
- Penglihatan kabur menurun
- Diaforesis menurun
- Gelisah menurun
- Napas cuping hidung menurun
- PCO2 membaik
- PO2 membaik
- Takikardia membaik
- pH arteri membaik
- Sianosis membaik
- Pola napas membaik
- Warna kulit membaik
sputum - Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran
oksigen
- Monitor posisi alat terapi
oksigen
- Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
- Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelaktasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen

3 Hipervolemia Keseimbangan Cairan
berhubungan Ekspektasi: meningkat
dengan gangguan Kriteria hasil:
mekanisme - Asupan cairan meningkat
regulasi - Haluaran urin meningkat
- Kelembaban membran mukosa
meningkat
- Asupan makanan meningkat
- Edema menurun
- Dehidrasi menurun
- Asites menurun
- Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
- Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan
napas - Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen - Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
Manajemen Hipervolemia
Observasi
- Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (mis. Ortopnea,
dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular
positif, suara npas tambahan)
- Identifikasi penyebab
hipervolemia
- Monitor status hemodinamik
(mis. frekuensi jantung, tekanan
- Konfusi menurun
- Tekanan darah membaik
- Denyut nadi radial membaik
- Tekanan arteri ratarata membaik
- Membran mukosa membaik
- Mata cekung membaik
- Turgor kulit membaik
- Berat badan membaik
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
CO, CI), jika tersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi
(mis. kadar natrium, BUN,
hematokrit, berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma (mis.
kadar protein dan albumin
meningkat)
- Monitor keceptan infus secara
ketat
- Monitor efek samping diuretik
(mis. Hipotensi ortostatik,
hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
Terapeutik
- Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur
30-40° Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran
urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian

4 Risiko ketidakseimbangan Keseimbangan Elektrolit
elektrolit berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan ketidakseimbangan selama 3x24 jam masalah resiko
cairan ketidakseimbangan elektrolit tertasi
dengan kriteria hasil :
- Serum natrium membaik
- Serum kalium Membaik
Serum klorida membaik
5 Resiko infeksi Tingkat Infeksi
berhubungan
Setelah dilakukan intervensi, maka tingkat Tindakan
dengan ketidak
infeksi menurun, dengan kriteria hasil:
adekuatan
pertahanan tubuh
kehilangan kalium akibat diuretik
- Kolaborasi pemberian continous
renal replacement therapy (CRRT),
jika perlu
Pemantauan Elektrolit
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi
kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor kadar elektrolit erum
- Monitor mual, muntah dan diare
- Monitor kehilangan cairan, jika
perlu
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemntauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemntauan, jika
perlu
Pencegahan Infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
 sekunder Kriteria hasil:
- Kebersihn tangan meningkat
- Napsu makan meningkat
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
- Kadar sel darah putih membaik
6 Perfusi perifer tidak efektif Perfusi Perifer
berhubungan dengan
penurunan aliran arteri Ekspektasi: meningkat
Kriteria hasil:
- Denyut nadi perifer meningkat
- Penyembuhan luka meningkat
- Sensasi meningkat - Warna kulit pucat
menurun
- Edema perifer menurun
- Nyeri ekstremitas menurun
- Parastesia menurun
local dan sistematik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan meningkatkan asupan
nutrisi
Perawatan Sirkulasi
Observasi
- Periksa sirkulasi periver (mis. Nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle brachial index)
- Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi ( mis. Diabetes, perokok,
orang tua hipertensi dan kadar
kolestrol tinggi)
- Monitor panans, kemerahan, nyeri
atau bengkak pada ekstermitas
Teraupetik
- Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di daerah
keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah
- Kelemahan otot menurun
- Kram otot menurun
- Bruit femoralis menurun
- Nekrosis menurun
- Pengisian kapiler membaik
- Akral membaik
- Turgor kulit membaik
- Tekanan darah sistolik membaik
- Tekanan darah diastolik membaik
- Tekanan arteri rata-rata membaik
- Indeks anklebrachial membaik
pada ekstermitas dengan keterbatasan
perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cidera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolah raga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
- Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah, antikoagulan,dan
penurun kolestrol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrl
tekanan darah secara teratur
- Anjurkan menggunakan obat
penyekat beta
- Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi ( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikam omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis.
Raasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya
rasa)
Manajemen Sensasi Perifer
Tindakan
observasi
- Identifikasi penyebab sensasi
- Periksa kemampuan
mengindentifikasi lokasi dan
teksure benda
 - Monitor terjadinya parastesia
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboflebitis
kolaborasi
- Kolaboraborasi pemberian
analgesik, jika perlu
Kolaborasi pemberian kortikostreroid,
jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGAL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Jum’at/16-04- 1 - identifikasi peningkatan tekanan
intracranial
2021
- monitor peningkatan TD
- monitor penurunan tingkat kesadaran.
- monitor perlambatan atau ketidak
simetrisan respon pupil
- monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
- pertahankan posisi kepala dan leher
netral.
- dokumentasikan hasil pemantauan,jika
perlu.
- atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien.
S:
Keluarga mengatakan klien masih tidak sadar,
sesekali klien tamapk seperti terbangun lalu tidur
kembali
O:- klien penurunan kesadaran GCS=7 E2M3V2
- Somnolen
- TD=160/80 mmHg
A:
Masalah risiko perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
 monitor tingkat kesadaran

- doumentasi hasil pemantauan.  monitor TD

 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.

2 Jum’at/16-04- 2 - Monitor frekuensi, irama kedalaman S:

dan upaya napas
2021 Keluarga klien mengatakan sesak klien sudah
- Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi, berkurang
Kussmaul, CheyneStokes, Biot,
O:
ataksik) ← klien masih sesak
- Monitor kemampuan batuk efektif
← - produksi sputum ada
-Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan ← - terpasang O2
napas
- - TD = 160/90 mmHg
- Auskultasi bunyi napas
N= 100x/menit
- Monitor nilai AGD
S=37,6 0C
- Monitor kecepatan aliran oksigen
← RR= 24x/menit
- Monitor posisi alat terapi oksigen
← - Tampak luka lecet pada kulit
← nilai agd belum normal
A:
Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi

P:Intervensi dilanjutkan
 Memonitor agd
 Memoniotr pernafasan
3 Jum’at/16-04- 3 - Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis.
2021
kadar natrium, BUN, hematokrit, berat
jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis. kadar protein dan
albumin meningkat)
- Monitor keceptan infus secara ketat
S: - keluarga mengatakan kaki klien masih bengkak
O:- input dan output klien 1600-400= 1200 balance
cairan
Kaki masih bengkak dan pitting edema masih ada
A:
Masalah hipervolemia teratasi sebagian
P:Intervensidilanjutkan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar
natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
4 Jum’at/16-04- 4 S= keluarga klien mengatakan
- Identifikasi
2021 kemungkinan penyebab Badan klien masih terasa lemas
ketidakseimbangan elektrolit O= kadar serum elektrolit sudah menuju rentang normal
- Monitor kadar elektrolit erum A= masalah teratasi sebagian
- Monitor mual, muntah dan diare
- Monitor kehilangan cairan, jika P= intervensi dilanjutkan
perlu

5 Jum’at/16-04- 5 - memonitor tanda dan gejala infeksi S:

2021 local dan sistematik Keluarga klien mengatakan luka di bokong sudah
- membatasi jumlah pengunjung mulai mengering tetapi kaki masih benhgkak
- mencuci tangan sebelum dan sesudah O:
kontak dengan pasien dan lingkungan - Tampak luka lecet pada kulit mulai kering
pasien - membran mukosa kering
- menjelaskan tanda dan gejala infeksi - bengkak masih ada kemerahan
- Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi - Kadar sel darah putih tinggi
A:
Masalah resiko infeksi belum teratasi
 P:Intervensi dilanjutkan
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
 Membatasi jumlah pengunjung
 Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi

6 Jum’at/16-04- 6 - Periksa sirkulasi periver (mis. Nadi S= Keluarga klien mengatakasn kaki masih
perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
2021 bengkak
suhu, ankle brachial index)
- Identifikasi faktor resiko gangguan O= Kaki bengkak kemrahan mengkilap, pittng
sirkulasi ( mis. Diabetes, perokok, orang
edema ada,
tua hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
- Monitor panans, kemerahan, nyeri atau Nyeri
bengkak pada ekstermitas
A= Masalah belum teratasi
Teraupetik
- Hindari pemasangan infus atau P= Intervensi dilanjutkan
pengambilan darah di daerah keterbatasan
perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cidera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Anjurkan minum obat pengontrl tekanan
darah secara teratur

WOC CKD