LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CA RECTOSIGMOID DI RUANG EDELWEIS
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh
Indana Firdausi Nuzula
NIM 202311101094

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Indana Firdausi Nuzula

NIM : 202311101094
Tempat Pengkajian : Ruang Edelweis RSD dr. Soebandi
Tanggal : 02-03-2021

I. Identitas Klien
Nama : Ny. A No. RM : 312xxx
Umur : 64 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 16-02-2021
Pendidikan : Tidak lulus SD Tanggal Pengkajian : 02-03-2021
Alamat : Dsn Krajan, Sumber Informasi : Pasien, Keluarga
Jatisari, Jenggawa dan RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Ca Rectosigmoid post op hari ke 5

2. Keluhan Utama:
Klien mengeluhkan nyeri pada luka bekas jahitan pada perutnya, nyeri
skala 5 terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri bertambah saat bergerak dan
duduk, berkurang saat tidur, dan perut terasa panas, saat dilakukan
pengkajian perut terasa mual, pasien mengatakan aktivitas hanya di tempat
tidur karena khawatir semakin nyeri jika digunakan untuk berjalan.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien mengatakan tidak bisa BAB sekitar kurang lebih 3 minggu, dan
sudah minum obat dan diberi suposituria, namun keluar BAB kecil-kecil
coklat kehitaman dan perut terasa sakit, lalu dibawa ke Puskesmas
Kemuningsari kidul dan di rujuk ke RS Citra Husada, setelah dirawat
selama 5 hari dan tidak ada perubahan klien di Rujuk ke RSD dr. Soebandi
pada tanggal 16 Februari 2021 untuk melakukan operasi, klien masuk
melalui IGD dan langsung dibawa ke ruang mawar dan dilakukan operasi
reseksi dan anastomosis pada tanggal 25 Februari 2021 dan kembali
dirawat di ruang mawar.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan diabetes sejak
tahun 2005
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
c. Imunisasi:
Klien mengatakan tidak mengingat imunisasi yang sudah dilakukan
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan sering minum kopi dan suka makan pedas, namun
sejak mengetahui memiliki riwayat hipertensi klien sudah tidak
mengkonsumsi kopi lagi dank lien sering olahraga setiap pagi selesai
sholat subuh dengan jalan-jalan di sekitar rumahnya
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien rutin mengkonsumsi obat captropil untuk hipertensi dan
renabetic untuk diabetes.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan keluarga tidak meiliki riwayat penyakit kanker maupun
hipertensi dan diabetes

Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien
: Meninggal
Tinggal :
serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan setelah operasi aktivitasnya sulit untuk dilakukan secara
mandiri dan selalu meminta anaknya untuk membantu karena saat
bergerak nyeri yang dirasakan bertambah, klien berharap semoga segera
sembuh dan bisa segera pulang untuk berkumpul dengan keluarga di
rumah
Interpretasi : tidak terdapat masalah pada persepsi kesehatan klien.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometeri
Klien mengatakan BB terakhir 60 kg dan TB 160 cm. IMT 23,4
Interpretasi : IMT pasien yaitu kategori berat badan berlebih
 - Biomedical sign :
Leukosit : 13.100
Trombosit : 346.000
HB : 10.9
Interpretasi : Klien mengamlami peningkatan leukosit dan penurunan
nilai HB
- Clinical Sign :
Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, akral hangat, CRT < 2 detik
Interpretasi : Clinical sign klien baik
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
porsi makan 1 piring habis Klien memperoleh diet susu
6 x 100 cc pada pukul 08.00,
15.00 dan 20.00
variasi makanan nasi, lauk, sayur susu
nafsu makan Baik Baik
Minum 1500 ml 960 ml
Interpretasi :
Klien hanya memperoleh diet susu dari rumah sakit

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
BAK Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi 4-5 kali/24 jam -
Jumlah ± 1500 cc ± 1200 cc
Warna Kuning Kuning
Bau khas amonia khas amonia
BJ tidak terkaji tidak terkaji
Alat Bantu Tidak terpasang alat bantu Kateter
Kemandirian Mandiri Mandiri

BAB
BAB Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi 1-2 kali sehari 4 x sehari
Jumlah Sedang sedikit
Konsistensi Padat lunak Cair
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau khas feses Khas feses
Alat Bantu Tidak ada Underpad
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
 Interpretasi : Klien tidak memiliki gangguan pola eliminasi hanya saja
dibantu menggunakan alat

Balance cairan:
= intake cairan – output cairan
= (infus+makan+minum+injeksi+WM) – (BAK+BAB+IWL+Drainase)
= (2000+0+960+35+300) – (1500+300+600+150)
= 3295 – 2550
= 745 cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien bernafas dengan spontan
Fungsi kardiovaskuler : Saat ini tekanan darahnya 150/90 mmHg dan
frekuensi nadi pasien 102 x/menit, iregular teraba
kuat.
Terapi oksigen : Klien bernafas tanpa alat bantu
Interpretasi : Status oksigenasi, fungsi kardiovaskuler pasien
normal

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Indikator Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Durasi ± 8 jam ± 8 jam
Gangguan tidur Pasien mengatakan tidak Terbangun karena rasa
ada gangguan tidur. nyeri dan merasa haus
Namun, pasien terkadang
tidur larut malam, kira-
kira pukul 23.00 WIB.
Keadaan Pasien mengatakan saat Terasa capek karna
bangun tidur bangun tidur segar tidur terus
Interpretasi : Pasien mengalamai gangguan tidur karena nyeri yang
dirasakan
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien masih mengingat dan menyebutkan nama saudara kandungnya dan
anak-anaknya dan mampu berhitung 1-10 dengan benar
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan : Klien mengalami kesulitan membuka mata kiri, visus
mata normal
Peraba : Klien mampu merasakan sensasi dingin alcohol swab
Pembau : Klien mampu membedakan bau alcohol swab dan minyak
kayu putih
Pendengar : Klien mampu mendengar gesekan tangan perawat jarak
10 cm
Pengecap : Klien mampu membadakan rasa manis susu dan air
tawar
Interpretasi : Klien tidak mengalami gangguan kognitif dan perceptual,
fungsi kognitif dan memori baik

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa terdapat luka bekas jahitan di
perutnya bekas operasi dan merasa aktivitasnya menjadi terbatas karena
nyeri yang diraskan saat ini, klien berharap segera sembuh dan pulang ke
rumah
Identitas diri : Klien seorang lansia dan ibu rumah tangga yang sudah tidak
lagi bekerja
Harga diri : Klien merasa dihargai karena selama sakit selalu didampingi
anaknya saat di rumah sakit dan keluarganya.
Ideal Diri : Klien berharap segera sembuh dan bisa berkumpul dengan
anak dan cucunya
Peran Diri : Klien hanya seorang ibu rumah tangga yang sudah tidak lagi
bekerja
Interpretasi : Klien tidak mengalami gangguan persepsi diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas : Klien memiliki 5 orang anak
Fungsi reproduksi : Klien sudah menopause
Interpretasi : Tidak ada gangguan pada pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Klien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga yang tinggal
bersama anak dan cucunya, dan mengasuh cucunya saat ditinggal orang
tuanya bekerja, dan memiliki hubungan baik dengan keluarganya dan
lingkungan sekitarnya baik. Saat ini klien tidak bisa berkumpul bersama
keluarga dan klien mengatakan terdapat lingkungan baru selama dirawat
di rumah sakit
Interpretasi : Tidak ada gangguan pada pola peran dan hubungan
 10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan ketika bosan di rumah sakit selalu telvon dengan
saudara di rumah sebagai obat kangen dengan keluarga.
Interpretasi : Manajemen koping-stress klien adaptif

11. System nilai & keyakinan

Klien beragama islam, dan yakin segera pulih dan bisa beraktivitas
kembali. Sebelum sakit klien rutin untuk melakukan sholat berjamaah di
masjid, namun sejak sakit klien tidak dapat melakukan ibadah sholat 5
waktu.
Interpretasi : Pola nilai dan keyakinan pasien baik. Hanya saja kewajiban
pasien beribadah terganggu

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI,

PERKUSI, PALPASI AUSKULTASI)
Keadaan umum:
Klien nampak lemas, terpasang NGT, drainase luka pada luka post operasi, dan
terpasang kateter, dan terpasang infus pada tangan kiri, GCS 4 5 6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 150/ 90 mm/Hg
- Nadi : 102 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,5 C

Interpretasi : Tingkat kesadaran klien masih baik

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk wajah simetris, bentuk tengkorak bulat, rambut beruban
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di area wajah
2. Mata
Inspeksi: Bola mata berbentuk bulat, konjungtiva anemis, pergerakan mata
normal, pupil normal
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba masa
3. Telinga
Inspeksi: bentuk telinga normal, simetris, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak tampak adanya serumen
Palpasi: tidak ada pembekakan, tidak ada benjolan
4. Hidung
Inspeksi: Terdapat selang NGT, bentuk simetris, tidak terdapat lesi, bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, dan tidak terdapat massa
5. Mulut
Inspeksi: warna bibir merah kehitaman, mukosa kering, mulut simetris
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher simetris, warna
sama seperti sekitarnya
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal
7. Dada
Paru
I : Pengembangan dada klien simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
P: Fremitus teraba rata diseluruh lapang paru
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian kanan
A : Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru
Jantung:
I : Tidak ada jejas, tidak nampak denyut iktus kordis di ICS V
P : Tidak ada nyeri tekan, teraba iktus kordis ICS V
P : Pekak
A : Lup dup, S1 S2 tunggal
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat luka jahitan post operasi reseksi secara
vertikal ± 15 cm dan terpasang drainase luka.
Auskultasi : bising usus 6x/menit
Perkusi : -
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area jahitan, tidak ada pembesaran
organ, hepar tidak teraba
9. Urogenital
Inspeksi: bentuk genetalia normal, tidak ada lesi, terpasang alat bantu
perkemihan / kateter
10. Ekstremitas
Inspeksi : Bentuk simetris, jumlah lengkap tangan maupun kaki dan
panjangnya sama, tidak terdapat fraktur, terpasang infus ditangan kiri dan
tidak terdapat tanda-tanda phlebitis
Palpasi : tidak terdapat oedem pada kaki, tidak terdapat kripitasi, CRT < 2
detik
Kekuatan otot
D S
55555 55555
55555 55555
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Kuku bersih pada kaki kanan dan kiri, pigmentasi sawo matang,
tidak terdapat lesi
Palpasi : Kulit teraba elastis
12. Keadaan lokal
Kondisi umum tampak lemah terpasang infus, NGT, drainase luka, dan
kateter, GCS 4 5 6, terdapat bekas jahitan di perut.
 V. Terapi
Farmako dinamik dan farmako Indikasi dan
NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
kinetik Kontra Indikasi
1 Infus RL . 20 IV .
tpm
3 Ceftriaxone Farmakodinamik: Ceftriaxone adalah 2x1 IV Untuk mengobati berbagai jenis infeksi Gangguan pencernaan : diare,
golongan cefalosporin dengan bakteri, termasuk keadaan parah atau mual, muntah, stomatitis,
spektrum luas, yang membunuh yang mengancam nyawa seperti glositis.
bakteri dengan menghambat sintesis meningitis. Reaksi kulit : dermatitis,
dinding sel bakteri.. Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap pruritus, urtikaria, edema,
Farmakokinetik: Setelah pemakaian 1 Ceftriaxone atau sefalosporin lainnya. eritema multiforma, dan reaksi
g, konsentrasi aktif secara cepat anafilaktik.
terdapat dalam urin dan empedu dan
hal ini berlangsung lama, kira-kira
12-24 jam. Rata-rata waktu paruh
eliminasi plasma adlah 8 jam.
4 Omeprazole Farmakodinamik: Omeprazole yang 2x40 IV Indikasi omeprazole di antaranya untuk Efek samping omeprazole yang
masuk ke dalam tubuh merupakan mg ulkus lambung dan duodenum. bersifat serius adalah
bentuk obat yang tidak aktif. Obat ini Kontraindikasi omeprazole jika terjadi peningkatan risiko terkena
kemudian akan diaktifkan melalui reaksi alergi terhadap obat. Peringatan pneumonia, hipomagnesemia,
proses protonasi dalam suasana asam untuk tidak menggunakan omeprazole kolitis
di lambung. Bentuk aktif tersebut dalam jangka panjang dan observasi
kemudian akan secara ireversibel terhadap efek samping obat, khususnya
berikatan dengan H+/K+-ATPase pada pengguna obat yang memiliki
dalam sel parietal lambung. Hal ini penyakit jantung, hepar, osteoporosis,
akan mengaktifkan sistein pada osteopenia, atau hipomagnesemia
pompa asam di lambung sehingga
terjadi penekanan sekresi asam
lambung, baik basal maupun
terstimulasi
 Farmakokinetik: Absorpsi
omeprazole terjadi di usus halus,
sekitar 3─6 jam. Onset kerja obat,
yaitu efek antisekresi setelah satu jam
konsumsi per oral
5 Asam Farmakodinamik asam traneksamat 3 x IV Indikasi asam traneksamat (tranexamic Sakit kepala, nyeri otot atau
Traneksamat bekerja pada proses pembekuan 500 acid) diberikan pada kasus-kasus nyeri sendi, hidung tersumbat,
darah. Asam traneksamat merupakan mg perdarahan, seperti trauma disertai nyeri perut, nyeri punggung,
derivat asam amino lisin yang bekerja perdarahan, perdarahan intrakranial, mual dan muntah, diare, lemas.
menghambat proses fibrinolisis. perdarahan postpartum, menorrhagia,
Asam amino lisin yang memiliki persiapan operasi ortopedi dan bypass
afinitas tinggi akan menempel pada arteri koroner, hifema, epistaksis dan
reseptor plasminogen, sehingga hemoptisis.
plasmin tidak dapat diaktifkan. Kontraindikasi asam traneksamat
Akibatnya proses degradasi fibrin dan (tranexamic acid) yaitu berdasarkan
faktor pembekuan lainnya oleh riwayat penyakit sebelumnya, seperti
plasmin tidak terjadi. hipersensitivitas, tromboemboli,
trombosis, dan perdarahan. Perlu juga
Farmakokinetik asam traneksamat
diwaspadai beberapa kondisi yang dapat
adalah diabsorpsi secara cepat di
menyebabkan interaksi obat lain dengan
plasma darah, sedangkan melalui
pemberian asam traneksamat.
sistem gastrointestinal hanya 50%,
dan dosis puncak sekitar 1-5 jam.
Asam traneksamat berikatan dengan
protein dan didistribusikan melalui
plasma ke jaringan. Hanya sebagian
kecil obat yang dimetabolisme, dan
kemudian dieliminasi melalui filtrasi
di glomerulus ginjal
6 Antrain Merupakan obat anti nyeri dan anti 3x1 IV Indikasi : untuk klien yang baru Reaksi-reaksi yang mungkin
demam yang berperan penting untuk
menghambat rangsangan nyeri pada
susunan saraf pusat dan perifer
menjalankan operasi menghambat terjadi agranulositosis atau
rangsangan nyeri pada susunan saraf pemecahan sel darah putih non-
pusat dan perifer granulositosis dan hipotermia.
Kontra indikasi
Klien dalam keadaan hipersensitivitas
metamizole, wanita hamil dan menyusui,
klien dengan tekanan darah rendah, bayi
umur 3 bulan, serta klien dengan
gangguan ginjal dan hati.
 VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
Hasil
Jenis Nilai normal (rujukan)
(hari/tanggal)
pemeriksaan
nilai Satuan 19-02-21 27-02-21 28-02-21
Hematologi lengkap
Hemoglobin 12,0-16,0 gr/dL 13,1 10,5 10,9
Lekosit 4,5-11,0 109/L 8,9 15,9 13,1
Hitung jenis Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono - -/-/- -/-/-
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6 /87/9/4 /87/7/6
Hematokrit 41-53 % 39,7 30,5 31,2
Trombosit 150-450 10o/L 336 326 346
PPT
PPT Penderita Beda dengan control < 2 detik 11,8
PPT Kontrol 10,7
APPT
APPT Penderita Beda dengan control < 2 detik
APPT Kontrol
Faal Hati
SGOT 10-35 U/L(37oC) 10
SGPT 9-43 U/L(37oC) 11
Albumin 3,4 – 4,8 gr/dL 3,6 2,9
Faal Ginjal
Kreatinin Serum 0.6-1.3 mg/dL 0,8
BUN 6-20 mg/dL 12
Urea 12-43 mg/dL 25
Asam Urat 2,0 – 5,7 mg/dL 3,0

2. Rontgen
Keterangan;
1. Massa rectosigmois dengan invasi musculus propria yang
menyebabkan penyempitan lumen
2. Simple cyst pada segmen 8 hepar
3. Aortoiliac calcification kanan kiri
4. Spondilosis thoracolumbar
5. Organ abdomen lain tidak tampak kelainan

Jember, 02 Maret 2021

Pengambil Data

Indana Firdausi Nuzula

NIM 202311101094
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Klien mengatakan nyeri Pembedahan Nyeri Akut
pada daerah jahitan di perut ↓
Terputusnya
DO :
kontinuitas
P = Nyeri dirasakan saat
bergerak dan duduk ↓
Q = Seperti tertusuk tusuk Pengeluaran zat-
R = di daerah abdomen pada zat kimia
luka post operasi (bradikinin,
S= 5 prostaglandin,
T = Hilang timbul histamin)
Nadi: 102x / menit
↓
Merangsang
hipotalamus
↓
Status Korteks
serebri
↓
Rasa Nyeri
dipersepsikan
2 DS: Pembedahan Gangguan
1. Klien mengatakan nyeri ↓ mobilitas fisik
bertambah saat bergerak dan Terputusnya
duduk
kontinuitas
2. Klien khwatir semakin nyeri
jika berjalan ↓
Pengeluaran zat-
DO: zat kimia
1. Aktivitas hanya di tempat (bradikinin,
tidur prostaglandin,
2. Aktivitas dibantu keluarga histamin)
↓
Merangsang
hipotalamus
↓
Status Korteks
serebri
↓
Nyeri
↓
 Kelemahan fisik
3 DS: Klien mengatakan nyeri Ca Colon Risiko infeksi
pada bagian luka post operasi ↓
DO: Pembedahan
1. Klien mengalami kenaikan
(reseksi dan
leukosit 13.100 mm
2. Balutan luka bersih anastomosis)
3. Terdapat luka jahitan ↓
Luka post operasi
↓
Invasi bakteri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa (Problem- Tanggal Tanggal Keterangan
Etiologi-Signs/Symptoms perumusan pencapaian
1 Nyeri b.d terputusnya 02-03-2021
kontinuitas jaring d.d
terdapat jahitan luka post
operasi, nyeri skala 5 dan
bertambah saat bergerak
dan duduk
2 Gangguan mobilitas fisik 02-03-2021
b.d kelemahan fisik d.d
aktivitas klien hanya di
tempat tidur, klien
mengatakan khawatir
nyeri bertambah saat
berjalan dan nyeri
bertambah saat bergerak
3 Risiko infeksi b.d luka 02-03-2021
post operasi d.d Leukosit
meningkat, nafsu makan
menurun, terdapat luka
bekas post operasi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Hari/ Tanggal/ Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Jam Keperawatan
1 Selasa Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
02 Maret 2021 selama 3 x 10 menit, diharapkan tingkat Observasi £
nyeri menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi Lokasi, karakteristik,
Tingkat Nyeri (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas,
Indikator Skala intensitas nyeri
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 2. Identifikasi skala nyeri
Meringis 1 2 3 4 5 3. Identifikasi respon nyeri non
Gelisah 1 2 3 4 5 verbal
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik
5. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
Edukasi
6. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgesic
2 Selasa Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan mobilisasi
02 Maret 2021 Mobilitas Fisik 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik Observasi:
meningkat dengan kriteria hasil 1. Identifikasi adanya nyeri atau
Mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
Indikator Skala 2. Identifikasi toleransi fisik
Gerakan terbatas 1 2 3 4 5 melakukan pergerakan
Kelemahan fisik 1 2 3 4 5 3. Monitor frekuensi jantung dan
Pergerakan 1 2 3 4 5 tekanan darah sebelum memulai
ekstermitas mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik:
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
6. Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana (mis.
Duduk di tempat tidur)
3 Selasa Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
02 Maret 2021 selama 3 x 24 jam, diharapkan resiko Observasi
infeksi tidak ada dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi riwayat kesehatan dan
Tingkat infeksi (L.14147) riwayat alergi
Indikator Skala 2. Identifikasi kontraindikasi
Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5 pemberian imunisasi
Kemerahan 1 2 3 4 5 Terapeutik
Nafsu makan 1 2 3 4 5 3. Dokumentasikan informasi
vaksinasi
Edukasi
4. Jelaskan tujuan, manfaat, resiko
yang terjadi, jadwal dan efek
samping

Perawatan Luka( I.14564 )

Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis:
rainase,warna,ukuran,bau)
2. Monitor tanda –tanda infeksi
Terapiutik
3. Bersihkan dengan cairan NACL
atau pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahan kan teknik seteril saaat
perawatan luka
Edukasi
 7. Jelaskan tandan dan gejala infeksi
Kolaborasi
8. Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik), jika
perlu
9. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/ Tanggal/ Implementasi Respon Paraf
Diagnosa Jam
2 Selasa / 02-03- 1. Mengobservasi TTV 1. TTV:
2021 / 13.30 2. Mengobservasi kekuatan otot - TD : 150/ 90 mm/Hg
3. Memonitor kondisi setelah melakukan mobilisasi - Nadi : 102 X/mnt
sederhana (duduk) - RR : 20 X/mnt
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi pasca - Suhu : 36,5 C
operasi 2. Kekuatan otot
5. Menganjurkan mobilisasi (berjalan ke kamar D S
mandi) 55555 55555
55555 55555
3. Klien nampak lemas
4. Setelah duduk klien mengatakan
nyeri pada lukanya
5. Klien nampak memegangi balutan
luka diperutnya
6. Klien memahami tujuan mobilisasi
 untuk memperlancar peredaran
darah dan membuat luka cepat
kering
7. Klien mengatakan sudah bisa
miring kanan-kiri, namun untuk
berjalan masih khawatir nyeri akan
bertambah
1 Selasa / 02-03- 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (PQRST) 1. Karakteristik nyeri
2021 / 14.00 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal P: nyeri post operasi
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
meredakan nyeri
R: Perut sebelah kiri
4. Mengajarkan teknik relaksasi non farmakologi
(mendengarkan murotal) S: Skala 5
5. Menginjeksi analgesic (antrain) T: Hilang timbul
2. Klien nampak memegangi balutan
luka, dan meringis ketika dipalpasi
bagian abdomen
3. Klien mengatakan nyeri bertambah
saat bergerak dan duduk,
berkurang saat tidur
4. Klien meminta keluarga untuk
mendengarkan pengajian melalui
handpone anaknya
5. Klien mengatakan nyeri saat
diinjeksi
3 Selasa / 02-03- 1. Mengidentifikasi karakteristik luka 1. Luka bau, dan balutan luka kotor,
2021 / 15.00 panjang luka post operasi ± 15 cm
 2. Melakukan perawatan luka 2. Klien mengatakan sedikit lega
3. Mempertahankan teknik steril saat perawatan setelah dilakukan perawatan luka
4. Membuka beberapa jahitan dan memasang dan nyeri saat dibuka beberapa
handscoon pada jahitan yang sudah dibuka jahitan
5. Berkolaborasi injeksi antibiotic (ceftriaxone) 3. Perawat melakukan cuci tangan
sebelum tindakan dan mengganti
handscoon steril
4. Jahitan dibuka dan terpasang 3
handscoon pada luka klien
5. Klien mengatakan nyeri saat
diinjeksi
1 Kamis / 04-03- 1. Memonitor skala nyeri 1. Skala nyeri 3
2021 / 07.30 2. Menjelaskan teknik meredakan nyeri secara 2. Klien dan keluarga memahami
mandiri (distraksi, teknik pijatan) mengenai teknik meredakan nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam seperti memijat perlahan area luka
4. Mengobservasi pemberian analgesik dan distraksi dengan cara
mengajak ngobrol keluarga
3. Klien terlihat rileks saat
melakukan relaksasi nafas dalam
4. Klien mengatakan nyeri saat
dilakukan injeksi
2 Kamis / 04-03- 1. Mengobservasi TTV 1. TTV
2021 / 08.30 2. Menganjurkan keluarga untuk memfasilitasi klien - TD : 140/ 90 mm/Hg
mobilisasi dini saat duduk - Nadi : 88 X/mnt
3. Menganjurkan keluarga mendampingi ketika - RR : 20 X/mnt
mobilisasi ke kamar mandi - Suhu : 36,4 C
4. Menganjurkan keluarga untuk melatih klien 2. Klien mengatakan bisa duduk
mobilisasi mandiri saat di rumah sendiri tapi masih kesulitan
 3. Klien mengatakan belum berani
untuk berjalan ke kamar mandi
4. Keluarga mengatakan akan
mendampingi klien saat
beraktivitas di rumah
3 Kamis / 04-03- 1. Melakukan perawatan luka 1. Luka bau dan masih keluar nanah
2021 / 09.30 2. Mempertahankan teknik steril saat perawatan pada handscoon yang ada dalam
3. Mengganti handscoon yang terpasang dalam luka luka jahitan
jahitan 2. Perawat menggunakan handscoon
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi steril untuk mencegah perpindahan
5. Menganjurkan untuk kontrol ketika sudah di kuman
rumah 3. Klien memahami tanda dan gejala
infeksi seperti apabila luka keluar
6. Menginjeksi antibiotik
nanah secara terus menerus dan
tidak dilakukan rawat luka
4. Klien mengatakan akan meminta
bantuan kepada tetangga yang juga
perawat untuk membantu
melakukan rawat luka
5. Klien mengatakan nyeri saat
diinjeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari / No. EVALUASI PARAF

Tanggal Diagnosa
Selasa 1 S:
02-03-2021 1. Klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
dan duduk, berkurang saat tidur
2. Klien meminta keluarga untuk mendengarkan
pengajian melalui handpone anaknya
3. Klien mengatakan nyeri saat diinjeksi
O
1. Karakteristik nyeri
P: nyeri post operasi
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Perut sebelah kiri
S: Skala 5
T: Hilang timbul
2. Klien nampak memegangi balutan luka, dan
meringis ketika dipalpasi bagian abdomen
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 5,6,7,9
Selasa 2 S:
02-03-2021 1. Klien memahami tujuan mobilisasi untuk
memperlancar peredaran darah dan membuat luka
cepat kering
2. Klien mengatakan sudah bisa miring kanan-kiri,
namun untuk berjalan masih khawatir nyeri akan
bertambah
3. Setelah duduk klien mengatakan nyeri pada
lukanya
O:
1. TTV:
- TD : 150/ 90 mm/Hg
- Nadi : 102 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,5 C
2. Kekuatan otot
D S
55555 55555
55555 55555
3. Klien nampak lemas dan nampak memegangi
balutan luka diperutnya
A: Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri no 5,7,8
Selasa 3 S
02-03-2021 1. Klien mengatakan sedikit lega setelah dilakukan
perawatan luka dan nyeri saat dibuka beberapa
jahitan
2. Klien mengatakan nyeri saat diinjeksi
O:
1. Luka bau, dan balutan luka kotor, panjang luka
post operasi ± 15 cm
2. Jahitan dibuka dan terpasang 3 handscoon pada
luka klien
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,6,7,9
Kamis 1 S:
04-03-2021 1. Klien dan keluarga memahami mengenai teknik
meredakan nyeri seperti memijat perlahan area
luka dan distraksi dengan cara mengajak ngobrol
keluarga
2. Klien mengatakan nyeri saat dilakukan injeksi
O:
1. Skala nyeri 3
2. Klien terlihat rileks saat melakukan relaksasi nafas
dalam
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi manajemen nyeri no 5,7,8
Kamis 2 S:
04-03-2021 1. Klien mengatakan bisa duduk sendiri tapi masih
kesulitan
2. Klien mengatakan belum berani untuk berjalan ke
kamar mandi
3. Keluarga mengatakan akan mendampingi klien
saat beraktivitas di rumah
O:
1. TTV
- TD : 140/ 90 mm/Hg
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,4 C
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 7, 9 10
Kamis 3 S:
04-03-2021 1. Klien memahami tanda dan gejala infeksi seperti
apabila luka keluar nanah secara terus menerus
dan tidak dilakukan rawat luka
2. Klien mengatakan akan meminta bantuan kepada
 tetangga yang juga perawat untuk membantu
melakukan rawat luka
3. Klien mengatakan nyeri saat diinjeksi
O: Luka bau dan masih keluar nanah pada handscoon
yang ada dalam luka jahitan
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 2,3,7,9