LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR KLAVIKULA
DI RSUD GENTENG

Disusun Oleh :
FEBRI AJI STYAWAN
(14.401.18.025)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
2019
Kasus 9
Ny. W, 28 tahun. Saat MRS: klien mengalami pusing, mual muntah, nyeri pada tulang selangka saat
menggerakkan lengan kanan. Saat Pengkajian: nyeri pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan.
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat kejadian mengalami penurunan kesadaran, dan mengalami nyeri
pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan, nyeri terasa ngilu, sulit digerakkan sampai lengan
tangan atas sebelah kanan, dengan skala nyeri sedang (6), nyeri yang dirasakan timbul terus menerus. Saat ini
klien hanya bisa berbaring di tempat tidur, perlu bantuan dalam perawatan diri, tidak bisa melakukan
perawatan diri karena nyeri pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan, klien diseka wajahnya 2x
sehari oleh keluarga, rambut berbau apek. Klien lemah, kesadaran composmetis. Suhu: 370C, Nadi: 84
x/Menit, RR: 24 x/Menit, Tekanan Darah: 110/70 MmHg. ROM (range of motion) 3 untuk ekstremitas kaki
sebelah kanan, skala 5 sebelah kiri. Terdapat lesi pada jari tangan digite 2 dan 3 sebelah kanan, di tangan kiri
terpasang selang infus. Inspeksi dada&bahu gerakan nafas dada kanan/kiri: simetris, RR: 24 x/ menit,
regular, terdapat kebiruan pada bagian bahu sebelah kanan 2 x 2 cm, adanya deformitas.
 YAYASAN RUSTIDA
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada
Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Head to Toe)
MEDIKAL BEDAH (DEWASA)

Nama Mahasiswa : Febri Aji Styawan Semester/Tingkat : 3/ 2

NIM : 14.401.18.25 Tempat Praktek : RSUD Genteng

Ruangan : Bedah No. Reg : 05.54.04

Tgl Pengkajian : 22 Agustus 2019 Jam : 08.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Ny. W Penanggung Jawab
Umur : 28 tahun Nama : Malik
Jenis Kelamin :Perempuan Umur :30 tahun
Suku Bangsa : Indonesia Jenis kelamin:Laki-laki
Agama : Islam Agama :Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan :Petani
Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA
Status Pernikahan :Menikah Alamat :Genteng Wetan
Alamat :Genteng Wetan No.Telepon :082336567890
Tgl MRS : 20 Agustus 2019
Diagnosa Medis :Fraktur Klavikula

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : Pasien mengeluhkan nyeri

b. Saat Pengkajian: Nyeri pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan
2.Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):
Ny.W dibawa ke RS mengalami nyeri pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan,
nyeri terasa ngilu, sulit digerakkan sampai lengan tangan atas sebelah kanan, dengan skala nyeri
sedang (6), nyeri yang dirasakan timbul terus menerus.
III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat penyakit sebelumnya :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : pasien belum pernah mengalami kecelakaan

b. Operasi (jenis & waktu) :pasien mengatakan belum pernah mengalami operasi

c. Penyakit:
  Kronis : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
hipertensi,hiv,heptitis
 Akut : pasien mengatakan tidak demam, flu dan sebagainya beberapa bulan terakhir
d. Terakhir masuk RS : pasien belum pernah masuk RS sebelumnya
e. Penggunaan KB : pasien mengatakan tidak menggunakan KB
2. Riwayat penyakit keluarga :
keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi,penyakit jantung, diabetes mellitus
serta penyakit menular lainya seperti HIV/AIDS, Hepatitis, TB paru dan lainya.
3. Alergi (obat, makanan, plester, [dll])
Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun
4. Kebiasaan
Merokok
Pasien mengatakan tidak merokok
Kopi
Pasien mengatakan tidak minum kopi
Alkohol
Pasien mengatakan tidak minum alcohol
5. Obat-obatan yang digunakan
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat apapun dari dokter sebelumnya
6. Genogram :

Keterangan

Laki- laki Garis keturunan

Perempuan
Keluarga inti pasien yang tinggal satu rumah
Meninggal

Klien
 7. Riwayat lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Cukup
 Bahaya kecelakaan Cukup

 Polusi Cukup

 Ventilasi Cukup

 Pencahayaan Cukup

8. Alat bantu yang digunakan

Pasien tidak menggunakan alat bantu apapun

IV. Perubahan pola kesehatan

Perubahan Pola kesehatan Sebelum sakit Saat sakit

Pola persepsi dan management Klien baik baik saja,tidak Klien sudah mengetahui
kesehatan
Pola nutrisi dan metabolic
Pola eliminasi
Pola latihan aktivitas
Pola eliminasi dan tidur
Pola konsep dan persepsi
Pola kognitif perseptual
menunjukan sakit apapun penyakitnya, dank lien
merasa cemas
Klien makan 3X sehari, Klien makan 3X sehari
makanan asam manis dan hanya sanggup
adalah kesukaannya menghabiskan ½ porsi
yang di berikan
Dan di berika diit Tinggi
kalori tinggi protein
Saat BAB pada saat di RS klien BAB 1X
umumnya berbau sehari berbau
khas,lembek, berwarna khas ,berwarna coklat,
coklat frekuensi 2X agak lunak,BAK 5X sehari
sehari, BAK 5X sehari berbau khas amoniak
berwarna bening berwarna bening volume
urin 1500
Klien tidak bekerja ia ibu Keadaan klien lemah,
rumah tangga ADL dibantu keluarga
Klien tidur jam 21.00 Klien sulit tidur karena
wib dan bangun jam merasakan nyeri pada
09.00 wib,siang hari tulang selangka, saat tidur
klien tidur jam 12.00- juga tidak nyenyak
14.00 wib
Klien tidak khawatir Klien merasa gelisah dan
dengan pasrah kan
kondisinya ,karena tidak penyembuhannya
merasa sakit apapun
Klien mengatakan ”saya Klien mengatakan “saya
masih berkomunikasi masih bisa berkomunikasi
dengan baik” dengan baik dan

Pola hubungan dan peran
Pola reproduksi
Pola pertahanan aksi dan toleransi Klien biasa beraktivitas
stress
Pola keyakianan dan nilai
mengerti“.
Klien mengatakan” saya Klien berhubungan baik
mampu berinteraksi dengan keluarga dan
dengan baik di perawat
masyarakat dan keluarga
Klien mengatakan sudah -
jarang berhubungan
Klien tidak bisa
di rumah beraktivitas seperti biasa
karena
penyakitnya/dibatasi
Klien mengatakan Klien mengatakan
melakukan ibadah semenjak MRS dia jarang
rutin,ibadah sunah jarang ibadah karena kondisinya
saat ini

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos metis GCS : 4,5,6
b. Tanda vital :
Suhu:37 0C Nadi: 84x/mnt TD: 110/70mmHg RR:24 x/mnt HR: 84 x/mnt
Axilla Teratur  Lengan kiri Normal Teratur
 Rectal  Tidak teratur Lengan kanan  Cyanosis  Tidak
 Oral  Kuat  Berbaring  Cheynestoke teratur
 Lemah  Duduk  Kusmaul
Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………….
c. TB: 156cm BB : 48kg
2. Head to Toe
a. Kepala dan Leher
 Kepala : 1) Inspeksi :Bentuk kepala brakhiocephalus, simetris, tidak ada
luka (massa),warna rambut hitam,, tidak ada ketombe, rambut
bau apek,tidak di temukan lesi
2) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, pada area keapala, tidak
ada benjolan
 Mata : 1) Inspeksi : mata simetris kiri/kanan,reaksi pupil terhadap
cahaya miosis/midriasis, konjungtiva normal tidak
anemi/pucat, sklera putih bersih
2) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area sekitar mata
 Hidung : 1) Inspeksi : Tidak ada perubahan warna pada hidung, tidak ada
pembengkakan polip, tidak ada pembengkokan septumnasi
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sekitar hidung
 Mulut : 1) Inspeksi : Warna bibir pucat, sedikit lembab, gigi bersih, gusi
tidak berdarah,tidak ada peradangan pada tonsil, lidah bersih.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan sekitar mulut
 Telinga : 1) Inspeksi : bentuk daun telinga simetris,tidak ada
peradangan,tidak ada serumen , uji weber seimbang
2) Palpasi :tidak ada nyeri tekan sekitar telinga
  Leher : 1) Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak
ada perubahan warna, tidak ada massa, tidak pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
2) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe tidak teraba, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
b. Dada
 Paru-paru
Inspeksi : Bentuk thorak normal chest,susunan tulang belakang
kyphosis,bentuk dada simetris ,pola napas regular,terdapat cyanosis
bahu kanan
Palpasi : Vocal fremitus kiri/kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Area vesikuler bersih, bronchial bersih, tidak ada suara tambahan

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis Nampak pada ICS 5
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung
Auskultasi : S1, S2 tunggal
c. Payudara dan ketiak :
1) Inspeksi :Payudara simetris , tidak ada lesi,massa tidak ada pembesaran kelenjar
lemfe di area ketiak
2) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan payudara dan ketiak
d. Genetalia:
1) Inspeksi :Tidak terdapat keputihan, tidak ada lesi, bersih di area genitalia dan
anus ,terpasang dc
2) Palpasi : pada vagina dan anus tidak ada nyeri tekan
e. Ekstremitas:
1) Inspeksi :Terdapat fraktur pada bahu kanan,terdapat kebiruan pada bahu kanan 2x2
cm,deformitas, tidak ada luka, tidak ada pus, tidak ada massa, terdapat lesi pada jari
tangan digite 2 dan 3 kanan
2) Palpasi : Kekuatan otot
5 2
5 3

f. Kulit dan kuku:

1) Inspeksi :Warna kulit merah muda, warna kuku merah muda, kulit bersih ,kuku
bersih
2) Palpasi : Kulit lembab, agak dingin, tugor kulit < 2 detik, kuku < 2 detik, tidak ada
edema

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan radiologi ( Rontgen thorak) terdapat fraktur klavikula
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Fraktur Nyeri Akut
Keluarga klien mengatakan klien
mengalami pusing mual
muntah,nyeri pada tulang Cidera jaringan
selangka lengan kanan
Do : Odem
TD : 110/70 mmHg, N :
84x/menit, S: 37˚C Hematom

P : nyeri pada tulang pada tulang

selangka Penekanan serabut saraf
Q : nyeri terus menerus, dirasa
ngilu
R : nyeri terus- menerus , dirasa Pelepasan media for kimia
ngilu
S : nyeri dengan skala (6)
T : dan terjadi terus menerus Hipotalamus

Px terlihat sesekali menyeringai

menahan sakit Korteks cerebri

Nyeri

2.
Ds: Fraktur Gangguan Mobilitas
Keluarga klien mengatakan Fisik
aktivitas di bantu keluarga.
Do: Nyeri
TD : 110/70 mmHg, N :
84x/menit, S: 37˚C RR : Kekuatan otot lemah
24x/menit ,terdapat fraktur
klavikula
GCS : 4-5-6 Rom Gerak terhambat/terbatas
5 2
5 3 Gangguan mobilitas fisik
K/u : lemah
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Fraktur Intoleransi aktivitas
Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya bisa berbaring di
tempat tidur Nyeri
Do :
N : 84x/menit, RR : Kekuatan otot lemah
24x/menit.,keadaan klien lemah,
sesekali menahan sakit, ADL di
bantu keluarga. Gerak terhambat/terbatas
Hasil Rontgen menunjukkan
terdapat fraktur pada klavikula
Gangguan mobilitas fisik

Intoleransi aktivitas
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Prioritas
Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi
Ke-
1 22 Agustus 2019 Nyeri b.d adanya cidera. 24 Agustus 2019
Ds :
Pasien mengatakan pusing mual
muntah,nyeri pada tulang selangka lengan
kanan
Do :
TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, S:
37˚C

P : nyeri pada tulang pada tulang selangka

Q : nyeri terus menerus, dirasa ngilu
R : nyeri terus- menerus , dirasa ngilu
S : nyeri dengan skala (6)
T : dan terjadi terus menerus

2 22 Agustus 2019 Gangguan mobilitas fisik 25 Agustus 2019

b.d cidera biologis.
Ds:
Pasien mengatakan aktivitas di bantu
keluarga.
Do:
TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, S:
37˚C RR : 24x/menit ,terdapat fraktur
klavikula
GCS : 4-5-6 Rom
5 2
5 3
K/u : lemah

3 22 Agustus 2019 Intoleransi Aktivitas b.d nyeri 26 Agustus 2019

Ds :
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring
di tempat tidur
Do :
N : 84x/menit, RR : 24x/menit.,keadaan
klien lemah, sesekali menahan sakit, ADL
di bantu keluarga
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa
Intervensi Rasional Tindakan
Dx Keperawatan

1. Nyeri b.d adanya cidera. 1) Monitor tanda vital 1) Mengkaji tanda vital agar
Setelah dilakukan 2) Lakukan pengkajian mengetahui keadaan umum
perawatan selama 2x 24 nyeri yang komprehensif Pasien
jam klien menunjukan. meliputi lokasi, 2) Agar mengetahui tingkatan
NOC: karakteristik, nyeri
- Mengungkapkan frekuensi,kualitas, 3) Agar nyeri yang dirasakan
nyeru berkurang intensitas berkurang
(4) 3) Ajarkan teknik distraksi 4) Agar mengetahui isyarat
- Ekspresi wajah relaksasi ketidak nyamanan non
agak rileks 4) Observasi isyarat verbal verbal
- Tanda vital : 5) Kolaborasi pemberian 5) Kolaborasi terapi bertujuan
- TD : 110/70 terapi. untuk mengurangi nyeri
mmHg, S: - Antrain 2X 500mg
36,5˚C,N: 82
x/menit

2. Gangguan mobilitas fisik 1) Kaji kebutuhan terhadap 1) Kaji kebutuhan layanan

b.d cidera biologis. pelayanan kesehatan agar mengetahui kebutuhan
Setelah dilakukan 2) Anjurkan minta bantuan pasien
perawatan selama 2x24 untuk aktivitas 2) Untuk memudahkan
jam klien menunjukan mobilisasi aktivitas mobilisasi
NOC : 3) Rujuk ke ahli terapi fisik 3) Untuk mengorganisir
- Pasien mampu untuk program latihan latihan/ terapi fisik yang
bergerak secara 4) Ajarkan teknik ambulasi lebih efektif.
bebas dan berpindah yang 4) Untuk meminimalisir
- Aktivitas mandiri aman cidera lanjutan
masih dibantu 5) Berikan penguatan 5) Untuk memotifasi pasien
keluarga positif selama aktivitas agar cepat pulih
- Kekuatan otot
5 2
5 3
 NO Diagnosa
Intervensi Rasional Tindakan
Dx Keperawatan

3. Intolerasi Aktivitas b.d

1) Kaji tingkat kemampuan 1) Untuk mengetahui tingkat
cidera Setelah dilakukan
pasien untuk berpindah kemajuan pasien
perawatan selama 2x24
dari tempat tidur, berdiri,
jam klien menunjukan 2) Agar mengontrol napas
ambulasi, dan
NOC : saat aktivitas
melakukan AKS dan
- Penghematan
AKSI. 3) Untuk mengetahui tanda
Energi,
intoleransi aktivitas
- Tingkat 2) Ajarkan teknik napas
Kelelahan, terkontrol selama 4) Untuk melatih gerak fisik
- Energi aktivitas. pasien
Psikomotorik,
3) Mengenali tanda dan
Istirahat, dan
gejala Intoleran
Perawatan Diri
Aktivitas, termasuk
kondisi yang perlu
dilaporkan kepada
dokter.
4) Kolaborasikan dengan
ahli okupasi, fisik (mis.,
untuk latihan ketahanan)
atau rekreasi untuk
merencanakan dan
memantau program
aktivitas .
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ TGL/ IMPLEMENTASI TTD

JAM
1 SABTU ,29 1. Kaji Tanda Vital
JUNI 2019
10.00 R/ TD : 110/70 mmHg N: 84x/menit
S : 37˚C RR : 24 x/menit
2. Kaji Nyeri
R/ Skala nyeri 6
3. Observasi isyarat non verbal
R/ pasien mampu mengikuti intruksi perawat
4. Ajarkan teknik distraksi relaksasi
R/ pasien tampak nyaman
5. Pemberian terapi anti nyeri
R/ Antrain 1X 500 mg

2. SABTU ,29
1. Kaji kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan
JUNI 2019
10.00 R/ pasien mampu mengikuti intruksi perawat
2. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan dalam
aktivitas mobilisasi
R/ pasien mengerti dam memahami
3. Rujuk pasien ke ahli terapi fisik untuk program
latihan
R/pasien mengerti dan melakukannya
4. Anjurkan teknik ambulasi dan berpindah yang
aman
R/ pasien mengerti dan melakukannya
3. SABTU ,29
1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah
JUNI 2019
dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan
10.00
melakukan AKS dan AKSI.
R/ pasien mampu mengikuti intruksi perawat
2. Ajarkan teknik napas terkontrol selama aktivitas.
R/ pasien tampak rileks
3. Mengenali tanda dan gejala Intoleran Aktivitas,
termasuk kondisi yang perlu dilaporkan kepada
dokter.
R/ pasien mampu mengikuti intruksi perawat
4. Kolaborasikan dengan ahli okupasi, fisik (mis.,
untuk latihan ketahanan) atau rekreasi untuk
merencanakan dan memantau program aktivitas .
R/ pasien mengerti dam memahami
 EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL & EVALUASI PARAF

KEPERAWATA JAM
N
Nyeri Akut 29 Juni 2019 S: Klien mengatakan nyeri berkurang
14.00 O: TD : 110/70 mmHg, S: 36,5˚C, N:
82x/ menit
- Ekspresi wajah pasien rileks
- Skala nyeri (4)
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda vital
- Lakukan pengkajian nyeri yan
komprehensif
- Ajarkan teknik distraksi
relaksasi
- Observasi isyarat non verbal
- Kolaborasi pemberian terapi
untuk mengurangi nyeri
Gangguan 29 Juni 2019 S:-
mobilitas fisik 14.00 O:
- aktivitas mandiri masih di bantu
keluarga
- pergerakan pasien terbatas
- kekuatan otot
5 2
5 3

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- kaji kebutuhan terhadap
pelayanan kesehatan
- anjurkan minta bantuan untuk
aktivitas mobilisasi
- rujuk ke ahli terapi fisik
- ajarkan teknik ambulasi dan
berpindah yang aman

Intoleransi 29 Juni 2019 S:-

aktivitas 14.00 O:
- pasien tampak rileks
- pasien mengikuti semua anjuran
perawat

A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan