LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR KLAVIKULA
DI RSUD GENTENG

Disusun Oleh :
FEBRI AJI STYAWAN
(14.401.18.025)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
2019
Kasus 9
Ny. W, 28 tahun. Saat MRS: klien mengalami pusing, mual muntah, nyeri pada tulang selangka saat
menggerakkan lengan kanan. Saat Pengkajian: nyeri pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan.
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat kejadian mengalami penurunan kesadaran, dan mengalami nyeri
pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan, nyeri terasa ngilu, sulit digerakkan sampai lengan
tangan atas sebelah kanan, dengan skala nyeri sedang (6), nyeri yang dirasakan timbul terus menerus. Saat ini
klien hanya bisa berbaring di tempat tidur, perlu bantuan dalam perawatan diri, tidak bisa melakukan
perawatan diri karena nyeri pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan, klien diseka wajahnya 2x
sehari oleh keluarga, rambut berbau apek. Klien lemah, kesadaran composmetis. Suhu: 370C, Nadi: 84
x/Menit, RR: 24 x/Menit, Tekanan Darah: 110/70 MmHg. ROM (range of motion) 3 untuk ekstremitas kaki
sebelah kanan, skala 5 sebelah kiri. Terdapat lesi pada jari tangan digite 2 dan 3 sebelah kanan, di tangan kiri
terpasang selang infus. Inspeksi dada&bahu gerakan nafas dada kanan/kiri: simetris, RR: 24 x/ menit,
regular, terdapat kebiruan pada bagian bahu sebelah kanan 2 x 2 cm, adanya deformitas.
 YAYASAN RUSTIDA
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada
Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Head to Toe)
MEDIKAL BEDAH (DEWASA)

Nama Mahasiswa : Febri Aji Styawan Semester/Tingkat : 3/ 2

NIM : 14.401.18.25 Tempat Praktek : RSUD Genteng

Ruangan : Bedah No. Reg : 05.54.04

Tgl Pengkajian : 22 Agustus 2019 Jam : 08.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Ny. W Penanggung Jawab
Umur : 28 tahun Nama : Malik
Jenis Kelamin :Perempuan Umur :30 tahun
Suku Bangsa : Jawa Jenis kelamin:Laki-laki
Agama : Islam Agama :Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan :Petani
Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA
Status Pernikahan :Menikah Alamat :Genteng Wetan
Alamat :Genteng Wetan No.Telepon :082336567890
Tgl MRS : 20 Agustus 2019
Diagnosa Medis :Fraktur Klavikula

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : Pasien mengeluhkan nyeri

b. Saat Pengkajian: Nyeri pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan
2.Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):
Ny.W dibawa ke RS mengalami nyeri pada tulang selangka saat menggerakkan lengan kanan,
nyeri terasa ngilu, sulit digerakkan sampai lengan tangan atas sebelah kanan, dengan skala nyeri
sedang (6), nyeri yang dirasakan timbul terus menerus.
III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat penyakit sebelumnya :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : pasien belum pernah mengalami kecelakaan

b. Operasi (jenis & waktu) :suami pasien mengatakan belum pernah mengalami
operasi
c. Penyakit:
  Kronis : suami mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
hipertensi,hiv,heptitis
 Akut : suami mengatakan tidak demam, flu dan sebagainya beberapa bulan terakhir
d. Terakhir masuk RS : pasien belum pernah masuk RS sebelumnya
e. Penggunaan KB : pasien mengatakan tidak menggunakan KB
2. Riwayat penyakit keluarga :
keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi,penyakit jantung, diabetes mellitus
serta penyakit menular lainya seperti HIV/AIDS, Hepatitis, TB paru dan lainya.
3. Alergi (obat, makanan, plester, [dll])
Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun
4. Kebiasaan
Merokok
Suami mengatakan pasien tidak merokok
Kopi
Suami mengatakan pasien tidak minum kopi
Alkohol
Suami mengatakan pasien tidak minum alcohol
5. Obat-obatan yang digunakan
Suami mengatakan klien tidak pernah mengkonsumsi obat apapun dari dokter sebelumnya
6. Genogram :

Keterangan

Laki- laki Garis keturunan

Perempuan
Keluarga inti pasien yang tinggal satu rumah
Meninggal

Klien
 7. Riwayat lingkungan
Jenis
 Kebersihan
 Bahaya kecelakaan
 Polusi
 Ventilasi
 Pencahayaan
8. Alat bantu yang digunakan
Pasien tidak menggunakan alat bantu apapun
IV. Perubahan pola kesehatan
Perubahan Pola kesehatan
Pola persepsi dan management Klien baik baik saja,tidak Klien sudah mengetahui
kesehatan
Pola nutrisi dan metabolic
Pola eliminasi
Pola latihan aktivitas
Pola eliminasi dan tidur
Pola konsep dan persepsi
Pola kognitif perseptual
Pola hubungan dan peran
Rumah Pekerjaan
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Sebelum sakit Saat sakit
menunjukan sakit apapun penyakitnya, dank lien
merasa cemas
Klien makan 3X sehari, Klien makan 3X sehari
makanan asam manis dan hanya sanggup
adalah kesukaannya menghabiskan ½ porsi
yang di berikan
Saat BAB pada saat di RS klien BAB 1X
umumnya berbau sehari berbau
khas,lembek, berwarna khas ,berwarna coklat,
coklat frekuensi 2X agak lunak,BAK 5X sehari
sehari, BAK 5X sehari berbau khas amoniak
berwarna bening berwarna bening
Klien tidak bekerja ia ibu Keadaan klien lemah,
rumah tangga ADL dibantu keluarga
Klien tidur jam 21.00 Klien sulit tidur karena
wib dan bangun jam merasakan nyeri pada
09.00 wib,siang hari tulang selangka, saat tidur
klien tidur jam 12.00- juga tidak nyenyak
14.00 wib
Klien tidak khawatir Klien merasa gelisah dan
dengan pasrah kan
kondisinya ,karena tidak penyembuhannya
merasa sakit apapun
Klien mengatakan ”saya Klien mengatakan “saya
masih berkomunikasi masih bisa berkomunikasi
dengan baik” dengan baik dan mengerti
“.
Klien mengatakan” saya Klien berhubungan baik
mampu berinteraksi dengan keluarga dan
dengan baik di perawat
 masyarakat dan keluarga
Pola reproduksi Klien mengatakan sudah -
jarang berhubungan
Pola pertahanan aksi dan toleransi Klien biasa beraktivitas Klien tidak bisa
di rumah beraktivitas seperti biasa
stress
karena
penyakitnya/dibatasi
Pola keyakianan dan nilai Klien mengatakan Klien mengatakan
melakukan ibadah semenjak MRS dia jarang
rutin,ibadah sunah jarang ibadah karena kondisinya
saat ini

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos metis GCS : 4,5,6
b. Tanda vital :
Suhu:37 0C Nadi: 84x/mnt TD: 110/70mmHg RR:24 x/mnt HR: 84 x/mnt
Axilla Teratur  Lengan kiri Normal Teratur
 Rectal  Tidak teratur Lengan kanan  Cyanosis  Tidak
 Oral  Kuat  Berbaring  Cheynestoke teratur
 Lemah  Duduk  Kusmaul
Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………….
c. TB: 156cm BB : 48kg
2. Head to Toe
a. Kepala dan Leher
 Kepala : Bentuk kepala brakhiocephalus, simetris, tidak ada luka (massa),warna
rambut hitam,, tidak ada ketombe, rambut bau apek,tidak di temukan
lesi
 Mata : 1) Inspeksi : mata simetris kiri/kanan,reaksi pupil terhadap cahaya
miosis/midriasis, konjungtiva normal tidak anemi/pucat, sklera putih
bersih
2) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area sekitar mata

 Hidung : Tidak ada perubahan warna pada hidung, tidak ada pembengkakan
polip, tidak ada pembengkokan septumnasi
 Mulut : Warna bibir pucat, sedikit lembab, gigi bersih, gusi tidak
berdarah,tidak ada peradangan pada tonsil, lidah bersih.

 Telinga : 1) Inspeksi : bentuk daun telinga simetris,tidak ada

peradangan,tidak ada serumen , uji weber seimbang
2) Palpasi :tidak ada nyeri tekan sekitar telinga

 Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak ada perubahan
warna, tidak ada massa, tidak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
 pembesaran vena jugularis
b. Dada
 Paru-paru
Inspeksi : Bentuk thorak normal chest,susunan tulang belakang
kyphosis,bentuk dada simetris ,pola napas regular,terdapat cyanosis
bahu kanan
Palpasi : Vocal fremitus kiri/kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Area vesikuler bersih, bronchial bersih, tidak ada suara tambahan

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis Nampak pada ICS 5
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung
Auskultasi : S1, S2 tunggal
c. Payudara dan ketiak :
Payudara simetris , tidak ada lesi,massa tidak ada pembesaran kelenjar lemfe di area ketiak
d. Genetalia:
Tidak terdapat keputihan, tidak ada lesi, bersih di area genitalia dan anus terpasang dc
e. Ekstremitas:
Terdapat fraktur pada bahu kanan,terdapat kebiruan pada bahu kanan 2x2 cm,deformitas,
tidak ada luka, tidak ada pus, tidak ada massa, terdapat lesi pada jari tangan digite 2 dan 3
kanan
Kekuatan otot
5 2
5 3

f. Kulit dan kuku:

Warna kulit merah muda, warna kuku merah muda, kulit bersih ,kuku bersih
Kulit lembab, agak dingin, tugor kulit < 2 detik, kuku < 2 detik, tidak ada edema

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan radiologi ( Rontgen thorak) terdapat fraktur klavikula
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Fraktur Nyeri Akut
Keluarga klien mengatakan klien
mengalami pusing mual
muntah,nyeri pada tulang Cidera jaringan
selangka lengan kanan
Do : Odem
TD : 110/70 mmHg, N :
84x/menit, S: 37˚C Hematom

P : nyeri pada tulang pada tulang

selangka Penekanan serabut saraf
Q : nyeri terus menerus, dirasa
ngilu
R : nyeri terus- menerus , dirasa Pelepasan media for kimia
ngilu
S : nyeri dengan skala (6)
T : dan terjadi terus menerus Hipotalamus

Px terlihat sesekali menyeringai

menahan sakit Korteks cerebri

Nyeri

2.
Ds: Fraktur Gangguan Mobilitas
Keluarga klien mengatakan Fisik
aktivitas di bantu keluarga.
Do: Nyeri
TD : 110/70 mmHg, N :
84x/menit, S: 37˚C RR : Kekuatan otot lemah
24x/menit ,terdapat fraktur
klavikula
GCS : 4-5-6 Rom Gerak terhambat/terbatas
5 2
5 3 Gangguan mobilitas fisik
K/u : lemah
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Fraktur Intoleransi aktivitas
Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya bisa berbaring di
tempat tidur Nyeri
Do :
N : 84x/menit, RR : Kekuatan otot lemah
24x/menit.,keadaan klien lemah,
sesekali menahan sakit, ADL di
bantu keluarga. Gerak terhambat/terbatas

Gangguan mobilitas fisik

Intoleransi aktivitas
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Prioritas
Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi
Ke-
1 22 Agustus 2019 Nyeri b.d adanya cidera. 24 Agustus 2019
Ds :
Keluarga klien mengatakan klien
mengalami pusing mual muntah,nyeri
pada tulang selangka lengan kanan
Do :
TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, S:
37˚C

P : nyeri pada tulang pada tulang selangka

Q : nyeri terus menerus, dirasa ngilu
R : nyeri terus- menerus , dirasa ngilu
S : nyeri dengan skala (6)
T : dan terjadi terus menerus

2 22 Agustus 2019 Gangguan mobilitas fisik 25 Agustus 2019

b.d cidera biologis.
Ds:
Keluarga klien mengatakan aktivitas di
bantu keluarga.
Do:
TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, S:
37˚C RR : 24x/menit ,terdapat fraktur
klavikula
GCS : 4-5-6 Rom
5 2
5 3
K/u : lemah

3 22 Agustus 2019 Intoleransi Aktivitas b.d nyeri 26 Agustus 2019

Ds :
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
bisa berbaring di tempat tidur
Do :
N : 84x/menit, RR : 24x/menit.,keadaan
klien lemah, sesekali menahan sakit, ADL
di bantu keluarga
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa
Intervensi Rasional Tindakan
Dx Keperawatan

1. Nyeri b.d adanya cidera. 1) 1) Mengkaji tanda vital agar

Setelah dilakukan mengetahui keadaan umum
perawatan selama 2x 24 Pasien
jam klien menunjukan. 2) Agar mengetahui tingkatan
NOC: nyeri
- Mampu 1) Kaji kebutuhan terhadap 3) Agar mengetahui isyarat
mengontrol nyeri pelayanan kesehatan ketidak nyamanan non
(tahu penyebab 2) Anjurkan minta bantuan verbal
nyeri,mampu untuk aktivitas 4) Kolaborasi terapi bertujuan
menggunakan mobilisasi untuk mengurangi nyeri
tehnik 3) Rujuk ke ahli terapi fisik
untuk program latihan
Gangguan mobilitas fisik 4) Ajarkan teknik ambulasi
b.d cidera biologis. dan berpindah yang
Setelah dilakukan aman
perawatan selama 2x24
2. jam klien menunjukan 1) Kaji kebutuhan layanan
NOC : agar mengetahui kebutuhan
- Aktivitas mandiri pasien
masih dibantu 2) Untuk memudahkan
keluarga aktivitas mobilisasi
- Pergerakan pasien 3) Untuk mengorganisir
terbatas latihan/ terapi fisik yang
- Kekuatan otot lebih efektif.
4) Untuk meminimalisir
5 2
cidera lanjutan
5 3
 NO Diagnosa
Intervensi Rasional Tindakan
Dx Keperawatan

3. Defisit Perawatan diri b.d 1) Kaji kemampuan untuk 1) Untuk mengetahui apakah
nyeri. Setelah dilakukan menggunakan alat bantu memerlukan alat bantu
perawatan selama 2x 24 2) Pantau 2) Untuk mengetahui
jam klien menunjukan. peningkatan/penurunan peningkatan/ penurunan
NOC: kemampuan untuk kemampuan perawatan
- Menerima bantuan perawatan rambut rambut
/perawatan diri 3) Ajarkan keluarga dalam 3) Agar keluarga memahami
total dari asuhan peraatan rambut dan mengetahui pemberian
keperawatan perawatan rambut
- Mempertahankan
mobilitas yang
perlukan untuk ke
kamar mandi dan
menyiapkan
perlengkapan
kramas.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ TGL/ IMPLEMENTASI TTD

JAM
1 SABTU ,29 1. Kaji Tanda Vital
JUNI 2019
10.00 R/ TD : 110/70 mmHg N: 84x/menit
S : 37˚C RR : 24 x/menit
2. Kaji Nyeri
R/ Skala nyeri 6
3. Observasi isyarat non verbal
R/ pasien mampu mengikuti intruksi perawat
4. Pemberian terapi anti nyeri
R/ Antrain 1X 500 mg

2. SABTU ,29
1. Kaji kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan
JUNI 2019
10.00 R/ pasien mampu mengikuti intruksi perawat
2. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan dalam
aktivitas mobilisasi
R/ pasien mengerti dam memahami
3. Rujuk pasien ke ahli terapi fisik untuk program
latihan
R/pasien mengerti dan melakukannya
4. Anjurkan teknik ambulasi dan berpindah yang
aman
R/ pasien mengerti dan melakukannya
3. SABTU ,29
1. Kaji kemampuan pasien untuk menggunakan alat
JUNI 2019
bantu
10.00
R/ pasien mengikuti intruksi perawat
2. Pantau peningkatan/penurunan kemampuan
untuk melakukan perawatan rambut
R/ pasien bersedia untuk di kaji
3. Ajarkan keluarga untuk pemberian bantuan
dalam perawatan rambut
R/ keluarga pasien mengerti dan melakukannya
 EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL & EVALUASI PARAF

KEPERAWATA JAM
N
Nyeri Akut S: Klien mengatakan nyeri berkurang
O: TD : 110/70 mmHg, S: 36,5˚C, N:
82x/ menit
- Ekspresi wajah pasien rileks
- Skala nyeri (4)
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda vital
- Lakukan pengkajian nyeri yan
komprehensif
- Observasi isyarat non verbal
- Kolaborasi pemberian terapi
untuk mengurangi nyeri
Gangguan S:-
mobilitas fisik O:
- aktivitas mandiri masih di bantu
keluarga
- pergerakan pasien terbatas
- kekuatan otot
5 2
5 3

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- kaji kebutuhan terhadap
pelayanan kesehatan
- anjurkan minta bantuan untuk
aktivitas mobilisasi
- rujuk ke ahli terapi fisik
- ajarkan teknik ambulasi dan
berpindah yang aman

Defisit perawatan S:-

diri O: - pasien menerima perawatan total
dari asuhan keperawatan
-
mampu mempertahankan
mobilitas yang di perlukan untuk
ke kamar mandi dan menyiapkan
kramas dengan bantuan keluarga
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan