ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH “TUMOR LARING’’

DI RUANG LONTARA 5 (THT)

DI RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :

Marwani, S.Kep
NIM 70900121016

PEMBIMBING

CI LAHAN CI INTITUSI

(.......................................) (........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : 18 Mei 2022

JAM PENGKAJIAN : 15:00
PENGKAJI : Marwani
RUANG : Urologi

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama/Inisial : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 thn
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Sinjai
No. RM : 977676
Diagnostik Medis : Tumor Laring
Tgl masuk RS : 17 Mei 2022

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.N
Umur : 31 thn
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Dusun Bilalang, Sinjai Selatan

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien susah batuk dan saat batuk akan keluar
lendir pada trakeostomi
b. Kronologi penyakit saat ini ( dimulai kapan klien sakit, riwayat pengobatan, respon
terhadap pengobatan, perjalanan pengobatan/perawatan di RS saat ini) :
Pasien masuk ke RS dengan keluhan sesak napas yang dimulai sejak 5 mei 2022 /
seminggu sebelum masuk ke ruang Lontara 5, sekarang pasien pasca Oprasi H.1 dan
pasien terlihat seperti baik dengan keadaan umum komposmentis.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Keluarga pasien mengatakan semenjak ayahnya sakit, pasien hanya berada di atas
tempat tidur saja dan kadang duduk diatas tempat tidur, dan semua aktivitas yang
akan dilakukan oleh pasien dibantu oleh anaknya.
 2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak:
pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang serius di masa kecilnya
b. Imunisasi
Pasien mengatakan bahwa ia lupa tentang riwayat imunisasinya
c. Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun sesuatu
yang lain
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya:

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)

? ? ? ? ?
nd

? ? ? ?

: Laki-laki : Meninggal : Garis perkawinan : Serumah

: Perempuan : Klien : Garis keturunan

? : Usia tidak diketahui

G1: Pasien mengatakan bahwa ayah dan ibunya tidak memiliki penyakit keturunan

G2: Pasien mengatakan ia adalah anak pertama dari 6 bersaudara

G3: Pasien mengatakan bahwa ia sudah menikah

a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga? : klien tinggal dengan istri
dan anak
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Klien mengatakan
bahwa tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun? Tidak ada
 d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
Istri dan anaknya merasa sedih

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
Tidak ada
b. Apakah mengganggu aktifitas?
Tidak ada
c. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif? :
Tidak ada
d. Apakah ada riwayat pembedahan sebelumnya ?
Tidak ada
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR? :
Sebelum sakit pasien memang jarang berolahraga
2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas? :
pasien mengatakan bahwa sebelum sakit klien tidak pernah menggunakan alat
bantu apapun.
3. Apakah ada gangguan aktifitas?
Pasien mengatakan sekarang tidak bisa melakukan banyak aktivitas berat
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Pasien mengatakan tidak melakukan kegiatan apapun selama di rawat di RS
5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
Iya, Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering pergi kekebunnya
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan?
Jelaskan secara Rinci. :
saat ini pasien tidak terlalu leluasa untuk bergerak dikarenakan terpasang infus
dan trakeostomi, tetapi pasien bisa berjalan sendiri kekamar mandi untukBAK
dan BAB tetapi masih di dampingi oleh keluarganya, pasien juga bisa bangun
sendiri dari tempat tidurnta tanpa bantuan.
b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Sebelum sakit pasien biasanya beristrahat pada siang hari dan malam hari pada
pukul 9 malam
2. Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang?
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien biasanya menonton TV saat waktu
senggang
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Pasien mengatatakan iya
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Pasien mengatakan iya
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
 Keluarga pasien mengatakan kalau pada siang hari pasien kurang istirahat
dikarenakan batuk yang agak susah dan tertahan

c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, bahkan pasien hanya tidur kurang
dari 2 jam tadik malam dikarenakan suhu ruangan yang sangat panas sehingga
pasien merasa kesusahan untuk tidur
2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Keluarga pasien mengatakan sangat mengganggu karena akibat suhu ruangan
yang panas pasien kurang tidur menyebabkan pasien merasa pusing dan sakit
kepala
3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat penenang
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasanya menonton TV
sebelum tidur tetapi sekarang pasien hanya berbaring saja diatas tempat tidur
5. Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ?
Keluarga klien mengatakan tidurnya kurang lebih 2 jam, dan tidak nyenyak
Keluarga klien mengatakan kalau klien tampak gelisah, kadang miring kanan-kiri
Klien tampak matanya merah dan sayup
Klien kelihatan tidak bugar/lesuh
6. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien tidak pernah terjaga sebelum
tidur akan tetapi semenjak di Rumah sakit pasien sering terjaga karena suhu
ruangan panas dan pasien susah untuk tidur
7. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
Tidak pernah
8. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Pasien mengatakan kalau pasien Sakit kepala
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya minum sebanyak 2 gelas/
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Pasien mengatakan suka minum kopi
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
pasien mengatakan tidak ada
d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?
Pasien mengatakan tidak pernah minum alcohol
e. Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
pasien mengatakan minumnya lebih banyak saat sekarang
f. Ada program pembatasan cairan?
Tidak ada
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sejak 2 bulan terakhir hanya makan
bubur itupun hanya 5-6 sendok saja
Keluarga klien mengatakan kalau selama pasien makan bubur berat badan pasien
agak menurun dibandingkan sebelumnya
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien biasanya makan 2-3x/hari tetapi sedikit
Selama di RS keluarga pasien mengatakan kalau porsi makanannya sering di
habiskan
c. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Tidak ada
d. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien susah menelan makanan yang
padat/agak keras
e. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde
Tidak ada
f. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
g. Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
gigi pasien masih kuat dan bagus, jumlah gigi lengkap, dan tidak memakai gigi
palsu
h. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
Tidak ada
i. Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara RINCI!
Ada, diet bubur saring
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien buang air besar 1 kali dalam
sehari, sedangkan setelah di rawat di RS pasien 1x dalam 2 hari
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar
3. Apakah ada kesulitan?
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitah
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada
5. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Tidak ada
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur?
Pasien mengatakan BAKnya teratur
2. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi
dalam miksi?
Pasien mengatakan waktu miksinya seperti biasa dan urinenya itu kuning jernih
Input: Minum = 500 cc
Infus RL = 1000 cc
 Makan = 300 cc
Total : 1.800 cc

Output : Urine = 800 cc

BAB = 300 cc
IWL : 15 X 40 X 8/24 = 200
Total : 1.300 cc
BC : Input – Output
1.800 – 1.300 = 500 cc
3. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Pasien mengatakan tidak ada perubahan
4. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam miksi?
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan pada bagian abdomen
dan genetalia, tidak terdapat alat bantu dalam miksi
5. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?
Tidak ada
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Keluarga pasien mengatakan ada kesulitan dikarenakan terdapat lendir dan ada
batuk tetapi tidak lancer
2. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masalah?
Pasien mengatakan tidak ada yang dilakukan sampai lendir itu keluar
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
Keluarga klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pernafasan
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
Pasien mengatakan posisi duduk dan kadang telentang
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien sering merokok sebelum sakit
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Tidak ada
7. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak pernah
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
Tidak pernah
b. KARDIVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah?
Pasien mengatakan tidak
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing?
Rasa berat didada?
Tidak ada
3. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
Tidak pernah
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Tidak
 7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Pasien terlihat bersih
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mencuci rambut itu 1x sehari dan selama
sakit pasien belum pernah mencuci rambut (keramas)
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Iya, selama di Rawat pasien selalu dibantu dalam melakukan personal hygiene
oleh keluarganya
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi.
a. Status Emosi.
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Iya, pasien selalu menceritakan apa-apa saja yang ia rasakan kepada keluarganya
2. Bagaimana perasaan klien saat ini?
Keluarga Pasien mengatakan kalau sekarang pasien sudah agak legah karena
sudah melakukan operasi
3. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Keluarga Pasien mengatakan apapun yang dirasakan oleh bapaknya, maka pasien
selalu bercerita kepada keluarganya
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya?
Pasien mengatakan bahwa walaupun keadaannya seperti ini pasien bisa
menerima
2. Hal – hal apa yang disukai klien?
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien suka membantu gotong royong
3. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
Pasien memandang dirinya berharga untuk keluarganya
4. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
Pasien masih mampu mengetahui seberapa kekuatannya dan kelemahan pada
dirinya
5. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Keluarga pasien mengatakan bahwa klien bisa makan sendiri, duduk dan
BAK/BAB tetapi diawasi oleh keluarganya
2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Iya, pasien memiliki teman
b. Siapa yang dipercaya klien?
Istri dan anak
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Iya, pasien mengatakan sering ikut gotong royong
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Pasien mengatakan iya
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
 Iya, pasien menganuk agama Islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Tidak
c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama
Baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Komposmentis GCS: E4M6V5
2. Kondisi klien secara umum
Klien tampak lemah
Klien terlihat kurus
3. Tanda – tanda vital
TD: 110/70 mmHg
N : 80x/menit
R: 20x/menit
S : 36.6˚C
4. Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh
TB: 156 cm
BB: 45 kg
IMT: 18.5
5. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
-Turgor kulit elastis
-Warna coklat
-Tidak ada kelainan kulit
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
- Bentuk kepala bulat merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak
ada lesi atau kotoran
- Keadaan kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe
- Rambut kuat dan tidak rontok
b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
- Tidak ada massa atau pembengkakan
- Pupil isokor, refleks kanan kiri mengikuti cahaya
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterik
c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
- Simetris
 - Bersih dan tidak ada serumen atau cairan telinga
- Fungsi telinga baik menggunakan tes berbicara
d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
Penciuman baik, tidak ada polip atau sumbatan, tidak ada secret
e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi ( letak,
kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak)
- Kemampuan bicara tidak dapat dimengerti/ pasien sulit bicara
- Pasien tampak sulit mengeluarkan dahaknya
- Keadaan bibir normal dan tidak ada kelainan
- Membrane mukosa kering
- Letak gigi rata atau tidak bersusun, kondisi bersih dan putih
2. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, Nyeri telan?
- keluarga pasien mengatakan kalau pasien agak susah menelan makanan
padat
-Tidak ada pembesaran thyroid
- tidak ada nyeri telan
- terpasang trakeostomi
3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan.
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada retraksi dinding
dada, jenis pernafasan dada normal
b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemuai.
Suara napas gargling, detak jantung regular
c. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan), ictus
kordis.
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa, warna kulit kecoklatan
b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
10x/menit
c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
Tidak ada suara tambahan pada abdomen
d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?
Tidak ada nyeri tekan
5. Genetalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
 Tidak terpasang cateter
b. Palpasi: teraba penumpukan urine?
Tidak ada penumpukan urine
6. Ekstremitas:
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan
tangan dan jari – jari
- Ekstermitas atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tonus otot normal,
gerak simetris, tidak ada yang mengganggu gerak
- Kekuatan 5 5
Terpasang infus pada bagian tangan sebelah kiri
b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.
- Ekstermitas bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, tonus otot normal,
gerak simetris, tidak ada yang mengganggu gerak
- kekuatan 5 5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Test Hasil Hasil Normal Alasan untuk
nilai abnormal
20-05- Pemeriksaan Lab
2022 klinik
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 17.2 4.00 - 10.0 10^3/ul
RBC 4.88 4.00 -6.00 10^3/ul
HGB 16.4 12.0 - 16.0 gr/dl
HCT 48 37.0 - 48.0 %
MCV 97 80.0 - 97.0 fL
MCH 34 26.6 – 33.5 Pg
MCHC 35 31.5 – 35.0 Gr/dl
PLT 370 150 - 400 10^3/ui
RDW-SD 37.0 - 54.0 fL
RDW-CV 12.2 10.0 - 15.0
PDW 10.2 10.0 - 18.0 fL
MPV 7.3 6.50 - 11.0 fL
P-LCR 13.0 - 43.0 %
PCT 0.27 0.15 – 0.50 %
NEUT 84.4 52.0 – 75.0 %
LYMPH 7.7 20.0 – 40.0 %
MONO 5.8 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO 1.3 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 0.8 0.00 – 0.10 10^3/ul
 RET 0.00 – 0.10 10^3/ul
LED I 0.00 – 0.10 mm
LED Jam II (L < 10, P <20)
Koagulasi
Waktu bekuan 9.00 4 – 10 Menit
Waktu perdarahan 4.00 1–7 Menit
PT 10.14 10 –n14 Detik
INR 0.97 --
APTT 21.8 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
glukosa
GDS 116 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 28 10 – 50 Mg/dl
Kreatinin 0.70 L(<1.3) ; P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 17 < 38 Mmol/l
SGPT 34 10 – 50 Mmol/l
Albumin 2.7 3.0 – 5.0 Mmol/i

Kesan: Leukositosis, Hipoalbumin

V. TERAPHI YANG DIBERIKAN
Obat dosis Waktu rute Tujuan
Ceftriaxone 1 gr 12 jam IV Untuk mengatasi berbagai infeksi akteri
yang terjadi pada tubuh
Dexametason 5 mg 8 jam IV Mengatasi radang sendi, meredakan
perdarahan
Asam 500 mg 8 jam IV Untuk menghentikan perdarahan
tradeksamat
Ranitidine 50 mg 8 jam IV Untuk mengobati gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi asam lambung
Omeprasol 40 gr 24 jam IV Untuk menangani penyakit asam lambung
 Vit. B 2 tablet 8 jam Oral Untuk mendukung kesehatan sel,
Complek pertumbuhan sel darah merah, dan
menambah tingkat energy

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Keluarga pasien mengatakan ada kesulitan - Klien tampak lemah
dikarenakan terdapat lendir dan ada batuk tetapi - Kemampuan bicara tidak
tidak lancer dapat dimengerti/ pasien
- Pasien mengatakan tidak ada yang dilakukan sulit bicara
sampai lendir itu keluar - Pasien tampak sulit
- Keluarga pasien mengatakan kalau pasien sering
mengeluarkan dahaknya
merokok sebelum sakit
- Terdapat jalan napas buatan
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sejak
2 bulan terakhir hanya makan bubur itupun hanya (terpasang trakeostomi)
5-6 sendok saja - Klien terlihat kurus
- Keluarga klien mengatakan kalau selama pasien - keluarga pasien
makan bubur berat badan pasien agak menurun mengatakan kalau pasien
dibandingkan sebelumnya agak susah menelan
- Keluarga pasien mengatakan kalau pasien makanan padat
biasanya makan 2-3x/hari tetapi sedikit - TB: 156 cm
- pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak - BB: 45kg
- bahkan pasien hanya tidur kurang dari 2 jam - IMT : 18.5 kg/m2
tadik malam dikarenakan suhu ruangan yang - Klien tampak matanya merah
sangat panas sehingga pasien merasa kesusahan dan sayup
untuk tidur - Klien kelihatan tidak
- Keluarga pasien mengatakan sangat mengganggu bugar/lesuh
karena akibat suhu ruangan yang panas pasien - Auskultasi dada : Gurgling
kurang tidur menyebabkan pasien merasa pusing
dan sakit kepala
- Keluarga klien mengatakan kalau klien tampak
gelisah, kadang miring kanan-kiri
-
 KATEGORI DATA
KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
Respirasi Data Subjektif:
Fisiologi  Keluarga pasien mengatakan ada
kesulitan dikarenakan terdapat
lendir dan ada batuk tetapi tidak
lancer
 Pasien mengatakan tidak ada yang
dilakukan sampai lendir itu keluar
 Keluarga pasien mengatakan
kalau pasien sering merokok
sebelum sakit
Data Objektif:

 Kemampuan bicara tidak dapat

dimengerti/ pasien sulit bicara
 Pasien tampak sulit mengeluarkan
dahaknya
 Terdapat jalan napas buatan
(terpasang trakeostomi)
Sirkulasi Data Subjektif:
Data Objektif:
 TD: 110/70 mmHg
Nutrisi dan Cairan Data Subjektif:
 Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien sejak 2 bulan
terakhir hanya makan bubur itupun
hanya 5-6 sendok saja
 Keluarga klien mengatakan kalau
selama pasien makan bubur berat
badan pasien agak menurun
dibandingkan sebelumnya
 Keluarga pasien mengatakan kalau
pasien biasanya makan 2-3x/hari
tetapi sedikit

Data Objektif:
 Klien terlihat kurus
 keluarga pasien mengatakan
 kalau pasien agak susah
menelan makanan padat

Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat Data Subjektif:

 pasien mengatakan tidurnya tidak
nyenyak
 bahkan pasien hanya tidur kurang
dari 2 jam tadik malam
dikarenakan suhu ruangan yang
sangat panas sehingga pasien
merasa kesusahan untuk tidur
 Keluarga pasien mengatakan
sangat mengganggu karena akibat
suhu ruangan yang panas pasien
kurang tidur menyebabkan pasien
merasa pusing dan sakit kepala
 Keluarga klien mengatakan kalau
klien tampak gelisah, kadang
miring kanan-kiri
Data Objektif:
 Klien tampak matanya merah dan
sayup
 Klien kelihatan tidak bugar/lesuh
Neurosensory Tidak ada masalah
Reproduksi dan Tidak ada masalah
seksualitas
Psikologis Nyeri dan Kenyamanan
Integritas ego
Pertumbuhan dan Data Objektif:
• TB: 156 cm
perkembangan
• BB: 45kg
• IMT : 18.5 kg/m2
Perilaku Kebersihan diri Tidak ada masalah
Penyuluhan dan Tidak ada masalah
perkembangan
Relaksional Interaksi sosial Tidak ada masalah
Lingkungan Keamanan dan proteksi Tidak ada masalah
 ANALISA DATA
No Data Etiologi/Penyebab Masalah
Keperawatan
1. Data Subjektif: Adanya jalan napas buatan Bersihan jalan
napas tidak
 Keluarga pasien mengatakan ada
efektif
kesulitan dikarenakan terdapat
lendir dan ada batuk tetapi tidak
lancer
 Pasien mengatakan tidak ada
yang dilakukan sampai lendir itu
keluar
 Keluarga pasien mengatakan
kalau pasien sering merokok
sebelum sakit

Data Objektif:

 Kemampuan bicara tidak dapat

dimengerti/ pasien sulit bicara
 Pasien tampak sulit
mengeluarkan dahaknya
 Terdapat jalan napas buatan
(terpasang trakeostomi)
2. Data Subjektif: Hambatan lingkungan Gangguan
 pasien mengatakan tidurnya pola tidur
tidak nyenyak
 bahkan pasien hanya tidur
kurang dari 2 jam tadik malam
dikarenakan suhu ruangan yang
sangat panas sehingga pasien
merasa kesusahan untuk tidur
 Keluarga pasien mengatakan
sangat mengganggu karena
akibat suhu ruangan yang panas
pasien kurang tidur
menyebabkan pasien merasa
pusing dan sakit kepala
 Keluarga klien mengatakan
kalau klien tampak gelisah,
kadang miring kanan-kiri

Data Objektif:
 Klien tampak matanya merah
 dan sayup
 Klien kelihatan tidak
bugar/lesuh

3 Data Subjektif: Ketidak mampuan menelan makanan Defisit

 Keluarga pasien mengatakan Nutrisi
bahwa pasien sejak 2 bulan
terakhir hanya makan bubur
itupun hanya 5-6 sendok saja
 Keluarga klien mengatakan
kalau selama pasien makan
bubur berat badan pasien agak
menurun dibandingkan
sebelumnya
 Keluarga pasien mengatakan
kalau pasien biasanya makan 2-
3x/hari tetapi sedikit

Data Objektif:
 Klien terlihat kurus
 keluarga pasien mengatakan
kalau pasien agak susah
menelan makanan padat
 PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
NO Diagnosis Keperawatan
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan napas buatan di
buntikan dengan:
 Keluarga pasien mengatakan ada kesulitan dikarenakan terdapat lendir dan ada
batuk tetapi tidak lancer
 Pasien mengatakan tidak ada yang dilakukan sampai lendir itu keluar
 Keluarga pasien mengatakan kalau pasien sering merokok sebelum sakit
 Kemampuan bicara tidak dapat dimengerti/ pasien sulit bicara

 Pasien tampak sulit mengeluarkan dahaknya

 Terdapat jalan napas buatan (terpasang trakeostomi)

2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan di buktikan
dengan:
 pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
 bahkan pasien hanya tidur kurang dari 2 jam tadik malam dikarenakan suhu
ruangan yang sangat panas sehingga pasien merasa kesusahan untuk tidur
 Keluarga pasien mengatakan sangat mengganggu karena akibat suhu ruangan yang
panas pasien kurang tidur menyebabkan pasien merasa pusing dan sakit kepala
 Keluarga klien mengatakan kalau klien tampak gelisah, kadang miring kanan-kiri
 Klien tampak matanya merah dan sayup
 Klien kelihatan tidak bugar/lesuh

3 Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan dibuktikan

dengan :
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sejak 2 bulan terakhir hanya makan
bubur itupun hanya 5-6 sendok saja
 Keluarga klien mengatakan kalau selama pasien makan bubur berat badan pasien
agak menurun dibandingkan sebelumnya
 Keluarga pasien mengatakan kalau pasien biasanya makan 2-3x/hari tetapi sedikit
 Klien terlihat kurus
 keluarga pasien mengatakan kalau pasien agak susah menelan makanan
padat
 FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn.M/60 Tahun

Ruang / kamar : Lontara 5 (THT)

No Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal

. Ditemukan Teratasi
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan 18 Mei 2022
dengan adanya jalan napas buatan di buntikan
dengan:
 Keluarga pasien mengatakan ada kesulitan
dikarenakan terdapat lendir dan ada batuk
tetapi tidak lancer
 Pasien mengatakan tidak ada yang dilakukan
sampai lendir itu keluar
 Keluarga pasien mengatakan kalau pasien
sering merokok sebelum sakit
 Kemampuan bicara tidak dapat dimengerti/
pasien sulit bicara
 Pasien tampak sulit mengeluarkan dahaknya

 Terdapat jalan napas buatan (terpasang

trakeostomi)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan 18 Mei 2022
hambatan lingkungan di buktikan dengan:
 pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
 bahkan pasien hanya tidur kurang dari 2 jam
tadik malam dikarenakan suhu ruangan yang
sangat panas sehingga pasien merasa
kesusahan untuk tidur
 Keluarga pasien mengatakan sangat
mengganggu karena akibat suhu ruangan
yang panas pasien kurang tidur menyebabkan
pasien merasa pusing dan sakit kepala
 Keluarga klien mengatakan kalau klien
tampak gelisah, kadang miring kanan-kiri
 Klien tampak matanya merah dan sayup
 Klien kelihatan tidak bugar/lesuh
3. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidak 18 Mei 2022
mampuan menelan makanan dibuktikan dengan :
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
sejak 2 bulan terakhir hanya makan bubur
itupun hanya 5-6 sendok saja
 Keluarga klien mengatakan kalau selama
pasien makan bubur berat badan pasien agak
menurun dibandingkan sebelumnya
 Keluarga pasien mengatakan kalau pasien
biasanya makan 2-3x/hari tetapi sedikit
 Klien terlihat kurus
 keluarga pasien mengatakan kalau pasien
agak susah menelan makanan padat
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Tujuan: Setelah Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan adanya jalan dilakukan intervensi Observasi Observasi
napas buatan di buntikan dengan: selama 2x24jam,  monitor pola napas  Untuk mengetahui bagaimana
 Keluarga pasien mengatakan diharapkan jalan  monitor sputum (warna, pola napas pasien
ada kesulitan dikarenakan napas efektif dengan jumlah, aroma)  Untuk mengetahu warna,
terdapat lendir dan ada batuk Kriteria hasil: Terapeutik jumlah, aroma sputum pada
tetapi tidak lancer a. batuk efektif  posisikan semi fowler atau asien
 Pasien mengatakan tidak ada
meningkat fowler Terapeutik
b. produksi sputum  Berikan minuman hangat  Untuk memudahkan jalan nafas
yang dilakukan sampai lendir
menurun Edukasi  untuk mengencerkan secret yang
itu keluar
 Keluarga pasien mengatakan  Edukasi teknik batuk efektif mengentalagar mudah keluar
kalau pasien sering merokok
Edukasi:
sebelum sakit  Agar pasien mengetahui cara
batuyang benar
 Kemampuan bicara tidak
dapat dimengerti/ pasien sulit
bicara
 Pasien tampak sulit
mengeluarkan dahaknya
 Terdapat jalan napas buatan
(terpasang trakeostomi)

2. Gangguan pola tidur berhubungan Tujuan: Setelah Dukungan Tidur Observasi

 dengan hambatan lingkungan di dilakukan intervensi Observasi:
buktikan dengan:
 pasien mengatakan tidurnya
tidak nyenyak
 bahkan pasien hanya tidur
kurang dari 2 jam tadik malam
dikarenakan suhu ruangan
yang sangat panas sehingga
pasien merasa kesusahan
untuk tidur
 Keluarga pasien mengatakan
sangat mengganggu karena
akibat suhu ruangan yang
panas pasien kurang tidur
menyebabkan pasien merasa
pusing dan sakit kepala
 Keluarga klien mengatakan
kalau klien tampak gelisah,
kadang miring kanan-kiri
 Klien tampak matanya merah
dan sayup
 Klien kelihatan tidak
bugar/lesuh
3. Deficit nutrisi berhubungan dengan
ketidak mampuan menelan
makanan dibuktikan dengan :
selama 2x24 jam,  Identifikasi pola aktivitas
diharapkan pola tidur dan tidur
membaik menurun  Identifikasi fatror
dengan Kriteria hasil: pengganggu tidur
a. Keluhan sulit tidur Terapeutik
menurun  Modifikasi lingkungan Terapeutik
b. Keluhan istirahat (mis.pencahayaan,
tidak cukup
kebisingan, suhu, matras
menurun
dan tempat tidur)
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis, pijit, pengaturan
posisi, terapi akupresur)
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
Tujuan: Setelah Manajemen Nutrisi
dilakukan intervensi Observasi
selama 2x24 jam,  Identifikasi alergi dan
 Untuk mengetahui kebiasaan
yang dilakukan sebelum tidur
 Untuk mengetahui penyebab
terjadinya gangguan tidur
 Agar pasien dapat merasa lebih
nyaman saat beristirahat
 Untuk membuat pasien lebih
rileks
Edukasi
 Agar pasien mengetahui
pentingnya tidur yang cukup
untuk kesehatan, dampak yang
dapat ditimbulkan jika tidur
tidak tercukupi
 Agar pasien mengatahui teknik
nonfarmakologis yang dapat
membuat seseorang menjadi
rileks sehingga dapat lebih cepat
tidur
Observasi
 Untuk mengetahui alergi dan
 Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien sejak 2 bulan
terakhir hanya makan bubur
itupun hanya 5-6 sendok saja
 Keluarga klien mengatakan
kalau selama pasien makan
bubur berat badan pasien agak
menurun dibandingkan
sebelumnya
 Keluarga pasien mengatakan
kalau pasien biasanya makan
2-3x/hari tetapi sedikit
 Klien terlihat kurus
 keluarga pasien mengatakan
kalau pasien agak susah
menelan makanan padat
diharapkan mobilitas intoleransi makanan
fisik meningkat  Monitor asupan makanan
dengan Kriteria hasil: Terapeutik
a. Kekuatan otot  Lakukan oral hygiene Terapeutik
menelan meningkat sebelum makan, jika perlu
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan sublemen makanan
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang di
programkan
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
intoleransi makanan pada pasien
 Untuk mengetahui bagaimana
asupan makanan pasien
 Untuk meningkatkan napsu
makan dan menjaga kebersihan
mulut
 Untuk membantu dalam
menaikkan berat badan
 Agar meningkatkan selera
makan pasien
Edukasi
 Untuk mempermuda makanan
masuk kedalam lambung
No Diagnosis Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
.
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Rabu, 18 mei 2022 Manajemen jalan nafas Marwani
berhubungan dengan adanya jalan Observasi
napas buatan di buntikan dengan: 16:10  Memonitor pola napas
 Keluarga pasien mengatakan Hasil:
ada kesulitan dikarenakan pola napas normal dengan frekuensi napas 20X/Menit
terdapat lendir dan ada batuk 16:13  Memonitor sputum (warna, jumlah, aroma)
tetapi tidak lancer Hasil:
 Pasien mengatakan tidak ada terdapat sputum berwarna putih, tidak berbauh dan jumlah
yang dilakukan sampai lendir yang sedikit
itu keluar Terapeutik
16.17  Memposisikan semi fowler atau fowler
 Keluarga pasien mengatakan
Hasil:
kalau pasien sering merokok
pasien sudah diposisikan fowler
sebelum sakit 16:20  Memberikan minuman hangat
 Kemampuan bicara tidak Hasil:
dapat dimengerti/ pasien sulit telah dilakukan edukasi pemberian minuman hangat/air hangat
untuk mencairkan secret yang kental agar menjadi cair
bicara
Edukasi
 Pasien tampak sulit 16:30  Mengedukasi teknik batuk efektif
mengeluarkan dahaknya Hasil:
Telah diajarkan bagaimana teknik batuk efektif
 Terdapat jalan napas buatan
(terpasang trakeostomi)

Manajemen jalan nafas

Kamis, 19 Mei Observasi
2022
15:00  Memonitor pola napas
Hasil:
 pola napas normal dengan frekuensi napas 22X/Menit
 Memonitor sputum (warna, jumlah, aroma)
Hasil:
15:15 terdapat sputum berwarna putih, tidak berbauh dan jumlah
yang lebih banyak dari kemarin
Terapeutik
 Memposisikan semi fowler atau fowler
15:30 Hasil:
pasien sudah diposisikan fowler
 Memberikan minuman hangat
15:45 Hasil:
keluarga pasien telah memberikan air hangat kepada pasien
Edukasi
 Mengedukasi teknik batuk efektif
16.00 Hasil:
Telah diajarkan bagaimana teknik batuk efektif dan keluarga
pasien mengerti

2 Gangguan pola tidur berhubungan Rabu, 18 mei 2022 Dukungan Tidur Marwani
dengan hambatan lingkungan di Observasi:
buktikan dengan: 17:00  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
 pasien mengatakan tidurnya Hasil:
tidak nyenyak
Sebelum tidur pasien selalu mengobrol dengan anaknya
17:10  Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
 bahkan pasien hanya tidur
Hasil:
kurang dari 2 jam tadik
Factor pengganggu tidur seperti suhu ruangan yang panas
malam dikarenakan suhu
 ruangan yang sangat panas
sehingga pasien merasa
kesusahan untuk tidur
 Keluarga pasien mengatakan
sangat mengganggu karena
akibat suhu ruangan yang
panas pasien kurang tidur
menyebabkan pasien merasa
pusing dan sakit kepala
 Keluarga klien mengatakan
kalau klien tampak gelisah,
kadang miring kanan-kiri
 Klien tampak matanya merah
dan sayup
 Klien kelihatan tidak
bugar/lesuh
Terapeutik
17:20  Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras dan tempat tidur)
Hasil:
Telah diberikan edukasi untuk mengatur pencahayaan sebelum
tidur, menyarankan untuk membuka jendela kamar
 Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
17: 35 (mis, pijit, pengaturan posisi, terapi akupresur)
Hasil:
Telah diberikan contah dalam pengaturan posisi pasien
Edukasi
17.45  Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hasil:
Telah diberikan edukasi bagaimana pentingnya tidur bagi
seseorang apa lagi ketika tubuh sedang kurang sehat
18.00  Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
Hasil:
Telah diedukasi cara nonfarmaklogi untuk meningkatkan
kualitas tidur yaitu salah satunya terapi murottal

3 Deficit nutrisi berhubungan
Kamis,19 mei 2022 Dukungan Tidur
Observasi:
16:30  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil:
Sebelum tidur pasien selalu mengobrol dengan anaknya
16:40  Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Penyebab terganggunya tidur yang di alami pasien yaitu suhu
ruangan yang panas
16:50 Terapeutik
 Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras dan tempat tidur)
Hasil:
Telah diberikan edukasi untuk mengatur pencahayaan sebelum
tidur, menyarankan untuk membuka jendela kamar dan
17.00 menyediakan kipas angina kecil
 Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(mis, pijit, pengaturan posisi, terapi akupresur)
Hasil:
Telah diberikan contah dalam pengaturan posisi pasien dan
telah diberikan edukasi pemijatan sebelum tidur
17:20 Edukasi
 Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hasil:
Telah diberikan edukasi bagaimana pentingnya tidur bagi
17.35 seseorang apa lagi ketika tubuh sedang kurang sehat
 Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
Hasil:
Telah diedukasi cara nonfarmaklogi untuk meningkatkan
kualitas tidur yaitu salah satunya terapi murottal
Rabu/ 18 mei 2022 Manajemen Nutrisi Marwani
dengan ketidak mampuan
menelan makanan dibuktikan
dengan :
 Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien sejak 2 bulan
terakhir hanya makan bubur
itupun hanya 5-6 sendok saja
 Keluarga klien mengatakan
kalau selama pasien makan
bubur berat badan pasien
agak menurun dibandingkan
sebelumnya
 Keluarga pasien mengatakan
kalau pasien biasanya makan
2-3x/hari tetapi sedikit
 Klien terlihat kurus
 keluarga pasien
mengatakan kalau pasien
agak susah menelan
makanan padat
Kamis/ 19 Mei
2022
Observasi
18.30  Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
Hasil:
Tidak ada alergi makanan pada pasien
18:35  Memonitor asupan makanan
Hasil:
Makanan yang diberikan dihabiskan
Terapeutik
18:50  Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Hasil:
Telah di edukasi pentingnya oral hygiene/ menggosok gigi
19:05  Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Telah di berikan edukasi makanan yang tinggi kalori dan
protein itu seperti ikan, daging, telur, buncis
 Memberikan sublemen makanan jika perlu
Hasil:
19.15 telah diberikan Vitamin B komplek/2 tabletx3/oral
Edukasi
- Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
19.25 Hasil:
Telah di edukasi posisi yang baik saat makan
- Mengajarkan diet yang di programkan
19.35 Telah di edukasi diet yang disarankan seperti bubur
saring/makanan lunak
Manajemen Nutrisi
 18.30 Observasi
 Memonitor asupan makanan
Hasil:
18:35 Makanan yang diberikan dihabiskan
Terapeutik
 Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Hasil:
18:50 Telah di edukasi pentingnya oral hygiene/ menggosok gigi
 Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Telah di berikan edukasi makanan yang tinggi kalori dan
19:05 protein itu seperti daging,ikan,telur, buncis
 Memberikan sublemen makanan jika perlu
Hasil:
telah diberikan Vitamin B komplek/2 tabletx3/oral
Edukasi
19.15 - Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
Hasil:
Telah di edukasi posisi yang baik saat makan
19.25 - Mengajarkan diet yang di programkan
Telah di edukasi diet yang disarankan seperti bubur
saring/makanan lunak

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

NO Diagnosis Keperawatan Waktu Evaluasi (SOAP) Nama jelas
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Kamis, 19 Mei 2022 S : Keluarga pasien mengatakan kalau Marwani
14:20 lendirnya masih ada
O: pasien mencoba batuk tapi seperti
tertahan
TD: 150/95 mmHg
N : 84 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjutan
- Monitor pola napas
- Memonitor sputum
- Posisikan semi fowler/fowler
- Berikan minuman hangat
- Edukasi teknik batuk efektif

Jum’at, 20 Mei 2022 S : keluarga pasien mengatakan masih

9.30 keluar lendir lewat trakeostominya
O: pasien masih agak susah untuk batuk
TD : 130/70 mmHg
N : 78 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutan intervensi
- Monitor pola napas
- Memonitor sputum
- Posisikan semi fowler/fowler
- Berikan minuman hangat
- Edukasi teknik batuk efektif

2 Gangguan pola tidur Kamis, 19 mei 2022 S : keluarga pasien mengatakan pasien
masih merasa sakit kepala
14. 30 O : pasien kelihatan memegang
 kepalanya
A : masalah belum teratasi
TD: 150/95 mmHg
N : 84 x/menit
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan
tidur
- Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur
- Modifikasi lingkungan(mis,
pencahayaan, suhu)
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis,
pengaturan posisi, pijit)
- Menjelaskan tidur yang cukup
selama sakit
- Mengajarkanrelaksasi otot
autogenic atau cari nonfarmakologi
lainyya

Jum’at,201 Mei 2022 S : keluarga pasien mengatakan

9:40 tidurnya sudah nyenyak
O : pasien kelihatan bugar, pasien hanya
memberi tanda jempol
A : Masalah gangguan pola tidur
teratasi
P: Pertahankan intervensi

3 Defisit Nutrisi Kamis, 19 Mei 2022 S : Keluarga pasien mengatakan kalau

14.35 nafsu makannya meningkat
O : pasien tampak menghabiskan
makanan
 A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen nutrisi:
- Mengidentifikasi alergi dan
nutrisi
- Memonitor asupan makanan
- Melakukan oral hygine sebelum
makan, jika perlu
- Memberikan makanan yang
tinggi kalori dan protein
- Memberikan sublemen
makanan, jika perlu
- Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Mengajarkan diet yang di
programkan

Jum’at, 20 Mei 2022 S : keluarga pasien mengatakan kalau

9: 55 nafsu makannya baik dan selalu
menghabiskan makanan yang
diberikan
O : makanan yang diberikan habis
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi majemen
nutrisi dan pemberian edukasi nutrisi
- Memonitor asupan makanan
- memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- memberikan sublemen
makanan, jika perlu
- menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
- menganjarkan diet yang di
programkan