No Diagnosis Keperawatan
.
1 Nyeri Akut berhubungan dengan Selasa, 24 Mei 2022
agen pencedara fisik di buktikan
dengan:
- Keluarga pasien mengatakan
bahwa ada nyeri dibagian
leher dan kepala yang dialami
pasien sejak insiden
kecelakaan
- P: nyeri saat di gerakkan,
nyeri saat duduk
- Q: nyeri seperti di tusuk
- R: pada area leher bagian
belakang
- S: 4 (VAS)
- T: hilang timbul. Durasi 2-3
menit
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Manajemen Nyeri Marwani
16:45 Observasi:
 Mengidentifikasi lokasi, karakteriristik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri
Hasil:
16:50 Lokasi nyeri berada pada leher dan kepala , seperti
ditusuk-tusuk, 2-3 menit,
 Mengidentifikasi skala nyeri
16:53 Hasil:
Skala nyeri 4
Terapeutik
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis TENS, hypnosis,
akupresur, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
teknik relaksasi)
Hasil:
16:57 Setelah pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
skala nyeri menurun menjadi 3 (VAS)
Edukasi
 mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Telah diberikan edukasi teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri seperti terapi murottal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil :
Telah diberikan analgetik, yaitu metamizol 1 gr/8
jam/IV
 Manajemen Nyeri
Rabu/25 april 2022 Observasi:
 Mengidentifikasi lokasi, karakteriristik, durasi,
16:45 frekuensi, kualitas intensitas nyeri
Hasil:
Lokasi nyeri berada pada bagian leher dan kepala,
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, durasi
16:50
nyerinya 1-2 menit, nyeri timbul
 Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
16:53 Skala nyeri 3
Terapeutik
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis TENS, hypnosis,
akupresur, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
teknik relaksasi)
Hasil:
16:57 Setelah pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
skala nyeri menurun menjadi 2 (VAS)
Edukasi
 mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
hasil:
telah diberikan edukasi melakukan teknik relaksasi
napas dalam
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil :
Telah diberikan analgetik, yaitu metamizol 1 gr/8
jam/IV
 Manajemen Nyeri
Kamis/21 april 2022 Observasi:
10:00  Mengidentifikasi lokasi, karakteriristik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri
Hasil:
Lokasi nyeri berada pada bagian leher , karakteristik
10:03
nyeri seperti ditusuk-tusuk, durasi 1-2 menit
 Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
10:06 Skala nyeri 2
Terapeutik
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis TENS, hypnosis,
akupresur, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
teknik relaksasi)
Hasil:
Setelah pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
10:15
skala nyeri menurun menjadi 1 (VAS)
Edukasi
 mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
hasil:
Keluarga pasien mengerti cara melakukan teknik
relaksasi napas dalam
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil :
Telah diberikan analgetik, yaitu metamizol 1 gr/8
jam/IV
2 Defisit Nutrisi berhubungan dengan Rabu / 25 Mei 2022 Manajemen Nutrisi
ketidakmampuan mencerna makanan Observasi
di buktikan dengan: 13.00  Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
- Sejak mengalami kecelakaan makanan
Hasil:
lalu lintas pasien tidak bisa
Tidak ada alergi makanan pada pasien
makan/minum lewat oral  Memonitor asupan makanan
- Sebelum sakit tidak ada Hasil:
13:03
kesulitan menelan, tetapi Makanan yang diberikan dihabiskan, memberi makan
sekarang pasien sulit menelan lewat sonde
dikarenakan nyeri dibagian Terapeutik
13:03  Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
leher
protein
- TB: 165 cm Telah berikan edukasi makanan yang tinggi kalori dan
- Lingkar lengan atas: 20 cm protein itu seperti ikan, telur, daging, kacang-kacangan
- BBI: 58,5 kg  Memberikan sublemen makanan jika perlu
- BBI LILA : 38,5 Hasil:
13:10 telah diberikan Vitamin B komplek/sonde
Edukasi
 Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
Hasil:
Diberikan posisi semi fowler saat makanan akan
diberikan
 Mengajarkan diet yang di programkan
Hasil:
Telah di edukasi diet yang disarankan seperti susu dan
makanan lunak
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah makanan
Hasil:
Telah diberikan makanan yang disarankan oleh ahli
gizi seperti susu dan bubur saring
Kamis/26 april 2022 Manajemen Nutrisi
21:00 Observasi
 Memonitor asupan makanan
Hasil:
Makanan yang diberikan dihabiskan, memberi makan
lewat sonde
Terapeutik
21:03  Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Telah berikan edukasi makanan yang tinggi kalori dan
protein itu seperti apa
21:03  Memberikan sublemen makanan jika perlu
Hasil:
telah diberikan Vitamin B komplek/sonde
Edukasi
 Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
Hasil:
Diberikan posisi semi fowler saat makanan akan
21:15
diberikan
 Mengajarkan diet yang di programkan
Hasil:
Telah di edukasi diet yang disarankan dan keluarga
pasien mengerti susu dan bubur saring
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah makanan
Hasil:
Telah diberikan makanan yang disarankan oleh ahli
gizi seperti susu dan bubur saring/bubur saring
3 Gangguan pola tidur berhubungan Selasa, 24 Mei 2022
dengan nyeri di buktikan dengan:
- Keluarga pasien mengatakan
kalau pasien kurang tidur,
pasien hanya tidur 1-2 jam
saja dan tidak nyenyak sering
terbangun karena lampu
sangat terang dan karena ada
nyeri yang dirasakan pada
bagian kepala
- Keluarga pasien mengatakan
jika sakit kepala yang dialami
pasien sangat mengganggu
waktu istirahat pasien
- Pasien tampak lesuh
- Mata terlihat sayup
Dukungan Tidur
Observasi:
20:00  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil:
Sebelum tidur pasien biasanya mengajak orang
mengobrol
 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
20:15
Hasil:
Factor pengganggu tidur yang dialami pasien yaitu
pencahayaan yang terlalu terang dan adanya nyeri pada
20:20 bagian kepala serta leher
Terapeutik
 Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
Hasil:
20:25 Telah diberikan edukasi untuk mengatur pencahayaan
sebelum tidur
 Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis, pijit, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
Hasil:
20:30 Telah diberikan contah dalam pengaturan posisi pasien
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hasil:
Telah diberikan edukasi bagaimana pentingnya tidur
bagi seseorang apa lagi ketika tubuh sedang kurang
sehat
 Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
Hasil:
Telah diedukasi cara nonfarmaklogi untuk
 meningkatkan kualitas tidur yaitu salah satunya terapi
murottal

Rabu, 25 Mei 2022 Dukungan Tidur

Observasi:
20:00  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil:
Sebelum tidur pasien selalu mengobrol dengan
anaknya ataupun istrinya
 Mengidentifikasi fatror pengganggu tidur
20:15
Factor pengganggu tidur karena adanya nyeri pada
bagian kepala dan leher yang dialami pasien
Terapeutik
20:20  Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
Hasil:
Telah diberikan edukasi untuk mengatur pencahayaan
sebelum tidur
20:25  Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis, pijit, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
Hasil:
Telah diberikan contah dalam pengaturan posisi pasien
Telah diajarkan cara meninggikan ataupun
20:30 menurunkan arah tempat tidur
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hasil:
Telah diberikan edukasi bagaimana pentingnya tidur
bagi seseorang apa lagi ketika tubuh sedang kurang
sehat
 Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
 nonfarmakologi lainnya
Hasil:
Telah diedukasi cara nonfarmaklogi untuk
meningkatkan kualitas tidur yaitu salah satunya terapi
murottal
Kamis, 26 Mei 2022 Dukungan Tidur
20:00 Terapeutik
 Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
Hasil:
Telah diberikan edukasi untuk mengatur pencahayaan
20:15 sebelum tidur
 Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis, pijit, pengaturan posisi,
20:20 terapi akupresur)
Hasil:
Telah diberikan edukasi pijat kaki sebelum tidur
Telah diberikan contah dalam pengaturan posisi pasien
Telah diajarkan cara meninggikan ataupun
20:25 menurunkan posisi tempat tidur
Edukasi
 Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
Hasil:
Telah diedukasi cara nonfarmaklogi untuk
20:30 meningkatkan kualitas tidur yaitu salah satunya terapi
murottal

4 Deficit perawatan diri berhubungan Rabu, 25 Mei 2022 Dukungan perawatan Diri :
dengan kelemahan dibuktikan Berpakaian
dengan: Terapeutik
 Menyediakan pakaian pribadi, sesuai
 - Keluarga pasien mengatakan kebutuhan
selama di RS pasien tidak Hasil :
pakaian yang akan digunakan disiapkan oleh
pernah mandi dan digantikan
keluarga pasien
pakaiannya, bahkan ketika  Memfasilitasi mengenakan pakaian, jika
masih dirawat di RS perlu
Jeneponto pasien tidak pernah Hasil :
mandi sampai sekarang Perawat membantu mengganti pakaian dan dibantu
- Keluarga pasien mengatakan oleh keluarga pasien
 Memfasilitasi berhiasa (mis, menyisir
kalau pasien jarang ganti
rambut, merapikan jenggot/kumis
pakaian Hasil :
- Pasien tampak tidak segar, Rambut di sisir dengan rapi
dan selalu menggaruk  Menjaga privasi selama
badannya berpakaian
- Pasien sedikit berbau Hasil :
Sebelum sampai setelah mengganti pakaian
sampiran di tutup
Edukasi
 Mengajarkan mengenakan pakaian, jika perlu
Hasil :
Keluarga pasien mengerti cara mengganti pakaian

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

NO Diagnosis Keperawatan Waktu Evaluasi (SOAP) Nama jelas
1 Nyeri akut Rabu, 25 Mei 2022 S : Pasien mengeluh nyeri Marwani
dibagian leher dan kepala
 O: pasien tampak
meringis dengan skala
nyeri 4 (VAS)
A: Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutkan
- Teknik relaksasi
nafas dalam

Kamis, 26 Mei 2022

S: pasien mengeluh nyeri
dibagian leher dan kepala
O : pasien masih terlihat
meringis dengan skala
nyeri 3 (VAS)
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Teknik relaksasi
nafas dalam
- Terapi zikir

Jum’at, 27 Mei 2022

S : Pasien mengatakan
nyeri berkurang dibagian
leher dan kepala
O : pasien tidak meringis
lagi, skala nyeri 2 (VAS)
 A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Terapi relaksasi
nafas dalam
- Terapi zikir
- Terapi benzon
2 Deficit nutrisi Rabu, 25 Mei 2022 S:-
O : pasien menghabiskan
makanan yang diberikan
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen nutrisi

Kamis, 26 Mei 2022 S:-

O : pasien menghabiskan
makanan yang diberikan
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen nutrisi

Jum’at, 27 Mei 2022 S:-

O : pasien tidak
menghabiskan makannya
(bubur saring)
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen nutrisi dan
 melatih makan lewat oral

3 Gangguan pola tidur Rabu, 25 Mei 2022 S : Keluarga pasien

mengatakan kalau masih
tidur sekitar 3-4 jam
O : pasien tampak gelisah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi lanjutan
Dukungan tidur

Kamis, 26 Mei 2022

S : Keluarga pasien
mengatakan kalau
tidurnya sudah bagus 6
jam
O : pasien tampak bugar
A : Masalah sudah teratasi
P : pertahankan intervensi

Jum’at, 27 April 2022

S : Keluarga pasien
mengatakan kalau
tidurnya sudah bagus 8
jam pada malam hari dan
sudah mulai bisa tidur
siang
O : pasien tampak bugar
A : Masalah sudah teratasi
P : pertahankan intervensi
4 Deficit perawatan diri Rabu, 25 Mei 2022 S:-
O : pasien terlihat rapi dan
segar setelah berganti
pakaian, pasien hanya
tersenyum saat ditanya
perasaannya setelah
berpakaian
A : masalah sudah teratasi
P : Pertahankan Intervensi