RK004
RENCANA KEPERAWATAN
Dx Medis : Chest Pain
TTD /Nama
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (I. 08238, I.08243)
Terang
Nyeri Akut (D.0077) Tujuan Observasi
Setelah dilakukan tindakan Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitasnyeri
Berhubungan dengan
keperawatan selama .............. Identifikasi skala nyeri
Fisiologis
nyeri berkurang / teratasi. Identifikasi respons nyeri non verbal
neoplasma
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
inflamasi jaringan
Kriteria Hasil (Terlampir) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
iskemia jaringan
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
infeksi
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Kimiawi
Monitor keberhasilan terapi komplemter yang sudah diberikan
terbakar
Monitor efek samping penggunaan analgetik
bahan kimia iritan
Terapeutik
Fisik
Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, hypnosis,
abses
akupressur, terapi music, bio feedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
amputasi
terbimbing, kompres hangat / dingin, terapi bermain)
terpotong
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
prosedur bedah
kebisingan)
trauma
Fasilitasi istrahat dan tidur
latihan fisik berlebih
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Ditandai dengan : Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
S : Pasien mengeluh Pertimbangkan penggunaan infuse kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan
nyeri skala ... kadar dalam serum
O: Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien
tampak meringis Dokumentasikan respons terhadap efek anlgesik dan efek yang tidak diinginkan
bersikap protektif Edukasi
gelisah Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
sulit tidur Jelaskan strategi meredakan nyeri
fokus pada diri sendiri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
nafsu makan berubah Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
proses berfikir terganggu Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
TD meningkat Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
nadi meningkat Kolaborasi
pola nafas berubah Kolaborasi pemberian analgesic sesuai dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi
RK004
KRITERIA HASIL TINGKAT NYERI (L.08066)
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitass ringan hingga berat dan konstan.
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Kemampuan menuntaskan aktivitas 1 2 3 4 5
Cukup
Kriteria Hasil Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
Meningkat
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi / tertekan 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Memburu Cukup
Kriteria Hasil Sedang Cukup Membaik Membaik
k Memburuk
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Nb: Skor di evaluasi disetiap akhir shift dan didokumentasikan pada SOAP di lembar asuhan keperawatan di bagian Objektif.
RK004
RENCANA KEPERAWATAN
Dx Medis : Chest Pain
TTD /Nama
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (I. 02079, I.06195)
Terang
Perfusi Perifer Tidak Tujuan Observasi
Efektif (D.0009) Setelah dilakukan tindakan periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, pengisian kapiler, warna, suhu)
keperawatan selama .............. Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi (,is. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi,
Berhubungan dengan
Perfusi jaringan kembali dan kadar kolesterol tinggi)
hiperglikemia
efektif. Monitor adanya nyeri
penurunan konsentrasi
Identifikasi penggunaan pakaian ketat
hemoglobin
Kriteria Hasil (Terlampir) Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
peningkatan tekanan
Monitor terjadinya parastesia (jika perlu)
darah
kekurangan volume
Terapeutik
cairan
lakukan perawatan kaki dan kuku
penurunan aliran darah
Lakukan hidrasi
kurang informasi factor
Hindari benda-benda yang berlebihan suhunya
pemberat
kurang informasi proses
Edukasi
penyakit
Anjurkan berhenti merokok
kurang aktivitas fisik
Anjurkan olah raga rutin setelah sakit
Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
Ditandai dengan :
kolesterol jika perlu
S : Pasien mengeluh
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
parastesia
Informasikan tanda gejalan darurat yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak
nyeri skala ...
hilang saat istirahat, hilangnya rasa)
O:
CRT >3 detik
Kolaborasi
nadi perifer menurun /
Kolaborasi pemberian analgesic (jika perlu)
tidak teraba
Kolaborasi pemberian kortikosteroid (jika perlu)
akral dingin
kulit pucat
turgor kulit menurun
RK004
KRITERIA HASIL PERFUSI PERIFER (L.02011)
Definisi : Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan.
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Nb: Skor di evaluasi disetiap akhir shift dan didokumentasikan pada SOAP di lembar asuhan keperawatan di bagian Objektif.
RK004
RENCANA KEPERAWATAN
Dx Medis : Chest Pain
TTD /Nama
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (I. 08238, I.08243)
Terang
Nyeri Akut (D.0077) Tujuan Observasi
Setelah dilakukan tindakan Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitasnyeri
Berhubungan dengan
keperawatan selama .............. Identifikasi skala nyeri
Fisiologis
nyeri berkurang / teratasi. Identifikasi respons nyeri non verbal
neoplasma
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
inflamasi jaringan
Kriteria Hasil (Terlampir) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
iskemia jaringan
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
infeksi
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Kimiawi
Monitor keberhasilan terapi komplemter yang sudah diberikan
terbakar
Monitor efek samping penggunaan analgetik
bahan kimia iritan
Terapeutik
Fisik
Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, hypnosis,
abses
akupressur, terapi music, bio feedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
amputasi
terbimbing, kompres hangat / dingin, terapi bermain)
terpotong
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
prosedur bedah
kebisingan)
trauma
Fasilitasi istrahat dan tidur
latihan fisik berlebih
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Ditandai dengan : Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
S : Pasien mengeluh Pertimbangkan penggunaan infuse kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan
nyeri skala ... kadar dalam serum
O: Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien
tampak meringis Dokumentasikan respons terhadap efek anlgesik dan efek yang tidak diinginkan
bersikap protektif Edukasi
gelisah Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
sulit tidur Jelaskan strategi meredakan nyeri
fokus pada diri sendiri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
nafsu makan berubah Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
proses berfikir terganggu Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
TD meningkat Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
nadi meningkat Kolaborasi
pola nafas berubah Kolaborasi pemberian analgesic sesuai dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi
RK004
KRITERIA HASIL TINGKAT NYERI (L.08066)
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitass ringan hingga berat dan konstan.
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Kemampuan menuntaskan aktivitas 1 2 3 4 5
Cukup
Kriteria Hasil Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
Meningkat
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi / tertekan 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Memburu Cukup
Kriteria Hasil Sedang Cukup Membaik Membaik
k Memburuk
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Nb: Skor di evaluasi disetiap akhir shift dan didokumentasikan pada SOAP di lembar asuhan keperawatan di bagian Objektif.
