PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

4. ULKUS DM
1. Pengertian ( Definisi )

2. Assesmen Keperawatan 1.

3. Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri Akut (D.0077)

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
4. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut (D.0077)
Ekspektasi: Tingkat Nyeri Menurun (L.08066)
Kriteria Hasil:
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
 Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
 Frekuensi nadi membaik
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
Ekspektasi : Integritas kulit dan jaringan meningkat dan
penyembuhan luka meningkat (L.14125, L14130)
Kriteria Hasil:
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan kulit menurun
 Suhu kulit membaik
 Tekstur kulit/jaringan membaik
 Penyatuan kulit meningkat
 Jaringan granulasi meningkat
 Edema pada sisi luka menurun
 Peradangan luka menurun
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Ekspektasi : Mobilitas fisik meningkat (L.05042)
Kriteria Hasil:
 Pergerakan ekstremitas meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak sendi (ROM) meningkat
  Nyeri menurun
4. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)
Ekspektasi : Citra Tubuh membaik (L.09067)
Kriteria Hasil:
 Verbalisasi perasaan negative tentang perubahan tubuh
menurun
 Verbalisasi kekawatiran pada penolakan/reaksi orang lain
menurun
 Melihat bagian tubuh membaik
 Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan menurun
 Respon nonverbal pada perubahan tubuh membaik
 Hubungan sosial membaik

5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut (D.0077)

a. Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensits nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efeksamping penggunaan analgetik
2) Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, Hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Pemberian Analgesik (I.08242)
 Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis.
Narkotika, non-narkotika atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
2) Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infuse kontinu, atau
bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam
serum
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic
dan efek yang tidak diinginkan
3) Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis alagesik,
sesuai indikasi.
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan datang
 Latih teknik relaksasi

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)

a. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Tindakan:
1) Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
perubahan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
2) Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air hangat, selama
periode diare
 Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak
pada kulit kering
  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
 Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit
kering
3) Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion,
serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
saat berada diluar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya.
b. Perawatan Luka
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna,
ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
2) Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwal perubahan posisi tiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumi makanan tinggi kalori dan
protein
 Anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4) Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (mis, enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu

3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

a. Dukungan ambulasi (I.06171)
 Tindakan:
1) Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
2) Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat banti
(missal. Tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi).

b. Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Tindakan:
1) Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
2) Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. Duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

4. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)

a. Promosi Citra Tubuh (I.09305)
Tindakan:
1) Observasi
 Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin dan umur
 terkait citra tubuh
 Identifikasi perubahan citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi social
 Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri
sendiri
 Monitor apakah pasien bias melihat bagian tubuh
yang berubah
2) Terapeutik
 Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
 Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap
harga diri
 Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi citra
tubuh (mis. Luka, penyakit, pembedahan)
 Diskusikan cara mengembangkan harapan citra
tubuh secara realistis
3) Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan
perubahan citra tubuh
 Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap
citra tubuh
 Anjurkan menggunakan alat bantu (mis. Pakaian,
wig, kosmetik)
 Latih peningkatan penampilan diri (mis. Berdandan)
 Latih pengungkapan kemapuan diri kepada orang
lain maupun kelompok.
b. Promosi Koping (I.13494)
Tindakan;
1) Observasi
 Identifikasi kemapuan yang dimiliki
 Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
memenuhi tujuan
 Identifikasi pemahaman proses penyakit
 Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
hubungan
 Identifikasi kebutuhan dan keingingan terhadap
dukungan sosial
2) Terapeutik
 Diskusikan perubahan peran yang dialami
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
dibutuhkan
 Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek
tertentu dalam perawatan
 Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
3) Edukasi
 Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan sama
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
  Anjurkan keluarga terlibat
 Latih pengembangan penilaian objektif
6. Informasi dan Edukasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan kriteria evaluasi serta analisi
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan
8. Unit Pengelola Bidang Keperawatan

9. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta.