NoPendaftaran : Asuhan Keperawatan Nama :

No RM : Klien Dengan Nyeri Akut Umur :

Tgl pendaftaran : SDKI (D.007) Alamat:
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN STANDAR LUARAN KEPERAWATAN STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA
INDONESIA (SLKI) (SDKI)
Nyeri Akut Kriteria hasil: Observasi :

Kategori : spikologis 1. keluhan nyeri menurun 1. identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi
2. kesulitan tidur menurun frekuensi, kualitas, intesitas nyeri
Subkategori : nyeri dan kenyamanan 3. gelisah menurun 2. identifikasi skala nyeri
4. menarik diri menurun 3. identifikasi respon nyeri non verbal
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional 5. perasaan depresi (tertekan) 4. identifikasi factor yang memperberat dan
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual 6. perasaan takut mengalami memperingan nyeri
atau fungsional, dengan onset mendadak atau cedera berulang 5. identifikasi pengetahuan dan keyakinan
lambat dan berintesitas ringan hingga berat yang 7. anoreksia menurun tentang nyeri
berlangsung kurang dari 3 bulan 8. pupil dilatasi menurun 6. identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
9. muntah menurun nyeri
Penyebab : 10. mual menurun 7. identifaksi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Agen pencedera fisiologi (mis. Inflamasi, iskemia, 11. ketegangan otot menurun 8. monitor keberhasilan terapi komplementer
neoplasma) 12. frekuensi nadi membaik yang sudah diberikan
13. pola nafas membaik 9. monitor efek samping penggunaan analgesik
Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan 14. tekanan darah membaik Terapeutik :
kimia iritasi) 15. proses berpikir membaik 1. berikan teknik non farmakologis untuk
16. focus membaik mengurangi rasa nyeri ( mis. Akupresur, terapi
Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, 17. fungsi berkemih music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
terpotong, aktivitas berlebihan) 18. perilaku membaik teknik imajinasi terbimbing, kompres
19. nafsu makan membaik hangat/dingin, terapi bermain)
20. pola tidur membaik 2. kontrol lingkungan yang memperberat rasa
Data mayor nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
Subyektif: kebisingan
Obyektif : tekanan darah meningkat, pola nafas 3. fasilitas istirahat dan tidur
berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir 4. pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
terganggu menarik diri, berfokus pada diri sendiri, pemilihan strategi meredakan nyeri
diaphoresis Edukasi:
Kondisi klinis terkait: 1. jelaskan penyebab periode nyeri
1. Kondisi pembedahan 2. jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Cidera traumatis 3. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Infeksi 4. anjurkan penggunaan analgesic yang tepat
4. Sindrom coroner akut Kolaborasi:
5. glaukoma 1. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
NoPendaftaran : Asuhan Keperawatan Nama :
No RM : Klien Dengan Nausea Umur :
Tgl pendaftaran : SDKI (D.0076) Alamat:
Tanggal DIAGNOSA KEPERAWATAN STANDAR LUARAN KEPERAWATAN STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN
INDONESIA (SLKI) INDONESIA (SIKI)
NAUSEA Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Mual :
selama ……….. jam nausea hilang Observasi
Kategori : psikologis  ididentifikasi pengalaman mual
Subkategori : nyeri dan kenyamanan Kriteria hasil :  identifikasi faktor penyebab mual
Definisi : perasaan tidak nyaman pada bagian  minitor mual (mis. Frekuensi, durasi,
belakang tenggorokan atau lambung yang dapat  kontrol mual/muntah baik dan tingkat keparahan )
mengakibatkan muntah  :monitoring asupan nutrisi dan kalori
Penyebab :  nafsu makan membaik
1. gangguan biokimiawi (mis. Uremia, Trapeutik
ketoasidosis diabetic)  fungsi gastrointestinal normal  Kendalikan faktor lingkungan penyebab
2. gangguan pada esophagus mual ( mis, bau tak sedap, suara dan
3. distensi lambung  tingkat nausea menurun rangsangan visual yang tidak
4. iritasi lambung menyenangkan )
5. gangguan pankreas  status nutrisi baik  Kurangi atau hilangkan penyebab mual (
6. peregangan kapsul limpa mis, kecemasan, ketakutan, kelelahan )
7. tumor terlokalisasi  Berikan makan dalam jumlah kecil dan
8. peningkatan tekanan intra abdominal  status menelan baik menarik
9. peningkatan tekanan intracranial  berikan makan dingin, cair brning, tidak
10. peningkatan tekanan intra orbital berbau dan tidak berwarna, jika perlu
11. mabuk perjalanan
12. kehamilan edukasi
13. aroma tidak sedap  anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
14. rasa makanan dan minuman tidak enak
 anjurkan untuk membersihkan mulut,
15. stimulus penglihatan tidak menyenangkan
kecuali jika merangsang mual
16. faktor psikologis
 anjurkan makan tinggi karbohidrat dan
17. efek farmakologis
rendah lemak
18. efek toksin
 anjurkan penggunaan teknik
Data mayor nonfarmakologis
Subjektif:
1. mengeluh mual kolaborasi
2. merasa ingin muntah  kolaborasi pemberian antiemetic, jika
3. tidak berminat makan perlu
Objektif :
(tidak tersedia)
Data minor
Subjektif :
1. merasa asam dimulut
2. sensasi panas atau dingin
3. sering menelan
Objektif :
1. saliva meningkat
2. pucat
3. diaphoresis
4. takikardia
5. pupil dilatasi
Kondisi klinis terkait:
1. meningitis
2. labirinitis
3. uremia
4. ketoasidosis diabetic
5. ulkuspeptikum
6. penyakit esophagus
7. tumor intra abdomen
8. penyakit Meniere
9. neuroma akustik
10. tumor otak
11. kanker
12. glaucoma
Tgl/ Profesi Hasil pemeriksaan/ analisi /rencana penatalaksanaan pasien dengan Intruksi, pasca bedah /prosedur Review/
jam (SOAP) dan catatan keperawatan verifikasi
DPJP

20-04- Perawat siang S: px mengatakan muntah, mual, nyeri kepala, makan dan minum bina hubungan saling percaya
19 Sedikit Kaji skala nyeri
O: keadaan umum lemah, kes. Comp, GCS 456 tunjukan teknik relaksasi
Tk. Porsial
A: Nyeri Akut
Naura
P: Nyeri berkurang
Mual berkurang

TD= 180/20
N= 75 x/mnt
S = 36,7 ℃
RR= 18x/mnt

B/ BSM 2jam PP, HBACL

 Perawat malam S : Px mengatakan mual dan muntah ,nyeri kepala saat memulai tidur - Kasi skala nyeri
20-04- O : KU lemah ,kes:com,GCS 456, px terlibat meringis kesakitan skala - Mengajarkan tehnik
19 nyeri : 4 relasasi dan distraksi
A : - Nyeri akut - Menganjurkan makan
-Nause sedikit tapi sering
P : -Nyeri menurun - Memberikan posisi yang
-Nause menurun/berkurang nyaman
- Berkolaborasi dengan tim
I : Obs-TTV = TD=130/80 mmHg N = 85 x/mnt medis
S= 37 ℃ RR= 18 x/mnt
Inj: ondan antalgesik
H/I BSN 2 jm pp, HBA 1C:UL DL Infus: RL 21 Tpm
21/4 Perawat pagi S : Px mengatakan nyeri kepala bagian belakang, mual & muntah , - Mengkaji skala nyeri
2019 makan dan minum berkurang - Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam dan
O: keadaan umum lemah, kes. comp metis, GCS 456, vas : Tk: partial distreksi
A: nyeri akut - Menganjurkan makan
Nausea sedikit tapi sering
P: nyeri menurun - Memberikan posisi yang
Nausea/ mual berkurang nyaman
I: obs. TTV - Kolaborasi dengan tim
TD: 120/ 80 x/mnt medis
N: 84x/ mnt Injek Ondancentan
S: 36,9℃ Injek Santagesik
RR: 20x/mnt Injek Ranitidine
EWS : 1 Infus RL 21 tpm
H/I BSN 25pp, HBAIC,UL, DL
21-04- Perawat sore S: px mengatakan nyeri kepala bagian belakang, makan dan minum - Mengkaji skala nyeri
19 sedikit, mual dan muntah - Mengajarkan tehnik
O : keadaan umum lemah, kes composmentis, GCS 456, vas : 2, relaksasi nafas dalam dan
TK :parsial distraksi
A: - nyeri akut - Menganjurkan makan
- Nausea dalam porsi sedikit tapi
P : - 0bs TTV sering
TD : 130/80 - Memberikan posisi yang
ND : 78 nyaman
S : 36℃ - Kolaborasi dengan tim
RR: 20 medis
EWS: 1 - Injek ondan
B/DL Serial 19 m dengue - Injek santagesik
21-04- Perawat malam S: px mengatakan nyeri bagian belakang, makan dan minum sedikit, - Mengkaji skala nyeri
19 mual dan muntah - Mengajarkan teknik
O: Keadaan umum lemah, kes. Composmentis, GCS 456, vas : 2, distraksi dan relaksasi
TK: parsial - Menganjurkan makan
A: - nyeri akut sedikit tapi sering
- Neausea - Memberikan posisi yang
P: - Nyeri menurun nyaman
- Nausea menurun - Kolaborasi dengan tim
TTV : TD :140/80 medis
N:84 - Injek santagesik
RR: 20 - Injek ondan
S: 36℃ - Injek ranitidine
EWS: 1
B/DL serial,,Demam Degue
Tanggal/Jam Implementasi TTD

20-04-19 Melakukan bina hubungan saling percaya

Melakukan monitor TTV:

TD =120\80 S : 36,7

M =75 RR: 18

Melakukan pengkajian skala nyeri

20.40 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

20.50 Mengajurkan waktu sedikit tapi sering

Memasang pasa tepat tidur

Memberikan posisi yang nyaman

21.00 Melakukan injeksi –organ sentron senta gesila

Melakukan monitor TTD :

TD: 130/80 M :85

S: 37 KR : 18

Mengkaji skala nyeri

Memberikan posisi yang nyaman

 Melakukan pemeriksaan BSN 2 jam/PP,HBA 1c

,UL,DL

06.00 Melakukan monitor TTV :

TD: 130/80 M : 80

J : 36,5 RR : 18

21-04-19 Memonitor skala nyeri dan keluhan px

08.00 Memberikan posisi nyaman

12.00 Memonitor TTV :

TD : 120/80 M : 84

S: 36,9 RR: 20

08.00 Memberikan terapi inj:

-ondansetron

-santogesik
 - ranihidine

Menganjurkan makan sedikit tapi sering

17.00 Memberikan terapi :

Ondansentron

Santagesik

Merencanakan pemeriksaan DL,SEIAL,iom

dengue

21.00 Memonitor TTV :

TD : 140/80 M : 84

S : 36,3 RR: 20