Buku Saku Terbaru Sekali Kelompok 1

Buku Saku Panduan Asuhan Keperawatan (SDKI,SLKI,SIKI)
Ru.Tumatenden RS Walandamaramis tahun 2021
BUKU SAKU
DIAGNOSA : LUARAN : INTERVENSI :

NYERI AKUT TINGKAT NYERI MANAJEMEN NYERI
(D.0077) (L. 08066) (I.08238)
Definisi : Definisi : Definisi :
Pengalaman Pengalaman sensorik atau Mengidentifikasi dan
sensorik atau emosional yang berkaitan mengelola pengalaman
emosional yang dengan kerusakan sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan jaringan aktual atau berkaitan dengan kerusakan
kerusakan jaringan fungsional, dengan onset jaringan atau fungsional
aktual atau mendadak atau lambat dengan onset mendadak atau
fungsional, dengan dan berintensitas ringan lambat dan berintensitas
onset mendadak hingga berat dan konstan. ringan hingga berat dan
atau lambat dan konstan.
berintensitas ringan Setelah dilakukan
hingga berat dan interversi keperawatan Observasi :
konstan, yang selama ___________  Identifikasi lokasi,
berlangsung kurang maka tingkat nyeri karakteristik, durasi,
dari 3 bulan. menurun, dengan frekuensi, kualitas,
Penyebab : kriteria hasil : intensitas nyeri.
 Agen pencedera  Kemampuan  Identifikasi skala nyeri.
fisiologis menuntaskan aktivitas  Identifikasi respons nyeri
(mis : inflamasi, meningkat non verbal.
iskemia,  Keluhan nyeri  Identifikasi factor yang
neoplasma). menurun memperberat den
 Agen pencedea  Meringis menurun memperingan nyeri.
kimiawi (mis :  Sikap protektif  Identifikasi pengetahuan
terbakar, bahan menurun dan keyakinan tentang
kimia iritan).  Gelisah menurun nyeri.
 Agen pencedera  Kesulitan tidur  Identifikasi pengaruh
fisik (mis : abses,
1|Page
amputasi, menurun budaya terhadap respon

terbakar,  Menarik diri menurun nyeri.
terpotong,  Berfokus pada diri  Identifikasi pengaruh nyeri
mengangkat sendiri menurun pada kualitas hidup.
berat, prosedur  Diaforesis menurun  Monitor keberhasilan terapi
operasi, trauma,  Perasaan takut komplementer yang sudah
latihan fisik mengalami cedera diberikan.
berlebihan). berulang menurun  Monitor efek samping
 Anoreksia menurun penggunaan analgetik.
Gejala dan tanda  Ketegangan otot
mayor menurun Terapeutik :
Subjektif :  Berikan teknik
 Muntah menurun
 Mengeluh nyeri nonfarmakologis untuk
 Mual menurun
 Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri.
Objektif :  Kontrol lingkungan yang
membaik
 Tampak meringis memperberat rasa nyeri.
 Pola napas 12-20
 Bersikap  Fasilitas istirahat dan
kali/menit
protektif (mis : tidur.
 Tekanan darah
waspada, posisi  Pertimbangkan jenis dan
membaik
menghindari sumber nyeri dalam
nyeri)  Fokus membaik
 Fungsi berkemih pemilihan strategi
 Gelisah meredakan nyeri.
membaik
 Frekuensi nadi
meningkat  Perilaku membaik
 Sulit tidur  Nafsu makan
Edukasi :
membaik
 Jelaskan penyebab,
 Pola tidur membaik
periode, dan pemicu nyeri.
Gejala dan tanda  Jelaskan strategi
minor Menurun =1
meredakan nyeri.
Subjektif : tidak Cukup Menurun = 2
Sedang =3  Anjurkan memonitor nyeri
tersedia secara mandiri.
Cukup Meningkat = 4
Meningkat =5  Anjurkan menggunakan
Objektif analgetik secara tepat.
 Tekanan darah  Anjurkan teknik
2|Page
meningkat nonfarmakologis untuk

 Pola napas mengurangi rasa nyeri.
berubah
 Nafsu makan Kolaborasi :
berubah  Kolaborasi pemberian
 Proses berpikir analgetik, jika perlu.
terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada
diri sendiri
 Diaforesis
Kondisi klinis
terkait :
 Kondisi
pembedahan
 cedera traumatis
 Infeksi
 Sindrom koroner
akut
 Glaukoma
Ket : Pengkajian
nyeri dapat
digunakan
instrument skala
nyeri, seperti :
 FLACC
Behavioral Pin
Scale untuk usia
<3thn
 Baker-Wong-
FACES scale
3|Page
untuk usia 3-7

thn
 Visual analogue
scale atau
numeric rating
scale untuk usia
> 7 tahun
DIAGNOSA : LUARAN : TINGKAT INTERVENSI :

NYERI KRONIS NYERI MANAJEMEN NYERI
(D.0078) (L.08066) (I.08238)
Pengalaman Pengalaman sensorik atauMengidentifikasi dan
sensorik atau emosional yang berkaitanmengelola pengalaman
emosional yang dengan kerusakan jaringan
sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan aktual atau fungsional, berkaitan dengan kerusakan
kerusakan jaringan dengan onset mendadak jaringan atau fungsional
aktual atau atau lambat dan
dengan onset mendadak atau
fungsional, dengan berintensitas ringan hingga
lambat dan berintensitas
onset mendadak berat dan konstan. ringan hingga berat dan
atau lambat dan konstan.
berintensitas Setelah dilakukan Observasi :
ringan hingga interversi keperawatan  Identifikasi lokasi,
berat dan konstan, selama________________ karakteristik, durasi,
4|Page
yang berlangsung maka tingkat nyeri frekuensi, kualitas,

lebih dari 3 bulan. menurun, dengan kriteria intensitas nyeri
hasil :  Identifikasi skala nyeri
Penyebab :  Identifikasi respons nyeri
 Kondisi  Kemampuan non verbal
muskuloskelet menuntaskan aktivitas  Identifikasi faKtor yang
al kronis  Keluhan nyeri memperberat den
 Kerusakan  Meringis memperingan nyeri
sistem saraf  Sikap protektif  Identifikasi pengetahuan
 Penekanan  Gelisah dan keyakinan tentang
saraf  Kesulitan tidur nyeri
 Infiltrasi tumor  Menarik diri  Identifikasi pengaruh
 Ketidakseimba  Berfokus pada diri budaya terhadap respon
ngan sendiri nyeri
neurotransmite  Diaforesis  Identifikasi pengaruh
r,  Perasaan depresi nyeri pada kualitas hidup
neuromodulato (tertekan)  Monitor keberhasilan
r, dan reseptor  Perasaan takut terapi komplementer yang
 Gangguan mengalami cedera sudah diberikan
imunitas berulang  Monitor efek samping
 Gangguan  Anoreksia penggunaan analgetik
fungsi  Ketegangan otot
metabolik Terapeutik :
 Frekuensi nadi
 Riwayat posisi
 Pola napas 12-20  Berikan teknik
kerja statis nonfarmakologis untuk
kali/menit.
 Peningkatan mengurangi rasa nyeri
 Tekanan darah
IMT  Kontrol lingkungan yang
 Perilaku
 Kondisi pasca memperberat rasa nyeri
 Nafsu makan
trauma  Fasilitas istirahat dan
 Pola tidur
 Tekanan tidur
emosional  Pertimbangkan jenis dan
Menurun =1
 Riwayat sumber nyeri dalam
Cukup Menurun = 2
penganiayaan pemilihan strategi
Sedang =3
 Riwayat meredakan nyeri
5|Page
penyalahgunaa Cukup Meningkat = 4 Edukasi :

n obat/zat Meningkat =5  Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Gejala dan tanda  Jelaskan strategi
mayor meredakan nyeri
Subjektif :  Anjurkan memonitor
 Mengeluh nyeri secara mandiri
nyeri  Anjurkan menggunakan
 Merasa depresi analgetik secara tepat
 Anjurkan teknik
Objektif : nonfarmakologis untuk
 Tampak mengurangi rasa nyeri
meringis
 Gelisah Kolaborasi :
 Tidak mampu  Kolaborasi pemberian
menuntaskan analgetik, jika perlu.
aktivitas
Gejala dan tanda

minor
Subjektif :
 Merasa takut
mengalami
cedera
berulang
Objektif :
 Bersikap
protektif (mis.
posisi
menghindari
nyeri)
 Waspada
6|Page
 Pola tidur
berubah
 Anoreksia
 Fokus
menyempit
 berfokus pada
diri sendiri
Kondisi klinis
terkait :
 Kondisi kronis
(mis: arthritis
rheumatoid)
 Infeksi
 Cedera
medulla
spinalis
 Kondisi pasca
trauma
 Trauma
7|Page
DIAGNOSA:
Pola Napas Tidak LUARAN : Pola Napas INTERVENSI: Manajemen
Eektif (L.01004) Jalan Napas (I.01011)
(D.0005)
Definisi : Inspirasi Definisi: Inspirasi Definisi: Mengidentifikasi
dan/atau ekspirasi dan/atau ekspirasi yang dan mengelola kepatenan
yang tidak memberikan ventilasi jalan napas
memberikan adekuat Tindakan:
ventilasi adekuat Setelah dilakukan Observasi :
Penyebab : intervensi selama  Monitor pola napas
 Depresi pusat ____________________m (frekuensi, kedalaman,
pernapasan aka pola napas membaik usaha napas)
 Hambatan dengan kriteria hasil :  Monitor bunyi napas
upaya napas  Dispnea tambahan (mis. gurgling,
(mis. nyeri saat  Penggunaan otot bantu mengi, wheezing, ronkhi
bernapas,  Pemanjangan fase kering)
kelemahan otot ekspirasi  Monitor sputum (jumlah,
pernapasan)  Ortopnea warna, aroma)
 Deformitas  Pernapasan pursed-lip
dinding dada  Pernapasan cuping Terapeutik :
 Gangguan hidung  Pertahankan kepatenan
neuromuscular  Frekuensi napas jalan napas dengan head-
 Gangguan  Kedalaman napas tilt dan chin-lift (jaw-thrust
neurologis (mis.  Ekskursi dada jika curiga trauma servikal)
elektroensefalog  Ventilasi semenit  Posisikan semi Fowler atau
ram (EEG)  Kapasitas vital Fowler
Positif, cedera
 Diameter thoraks  Berikan minum hangat
kepala,  Lakukan fisioterapi dada
anterior-posterior
gangguan  Lakukan penghisapan
 Tekanan ekspirasi
kejang) lender kurang dari 15 detik
 Tekanan inspirasi
 Imaturitas  Lakukan hiperoksigenasi
neurologis sebelum penghisapan
Menurun =1
 Penurunan endotrakeal
Cukup Menurun = 2
energy  Keluarkan sumbatan benda
8|Page
 Obesitas Sedang =3 padat dengan forsep

 Posisi tubuh Cukup Meningkat = 4 McGill
yang Meningkat =5  Berikan oksigen
menghambat
ekspansi paru Edukasi :
 Sindrom  Anjurkan asupan cairan
hipoventilasi 2000ml/hari, jika tidak
 Kerusakan kontraindikasi
inervasi  Ajarkan teknik batuk
diafragma efektif
(kerusakan saraf
C5 ke atas) Kolaborasi :
 Cedera medula  Kolaborasi pemberian
spinalis bronkodilator, ekspektoran,
 Efek agen mukolitik,
farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan Tanda

Mayor :
Data subjektif:
 Dispnea
Data Objektif :
 Penggunaan
otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi
memanjang
 Pola napas
abnormal (mis.
takepnea,
bradipnea,
hiperventilasi,
9|Page
kussmaul,
cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda

Minor :
Data Subjektif :
 Ortopnea
Data Objektif :
 Pernapasan
pursed-lip
 Pernapasan
cuping hidung
 Diameter
thoraks
anterior-
posterior
meningkat
 Ventilasi
semenit
menurun
 Kapasitas vital
menurun
 Tekanan
ekspirasi
menurun
 Tekanan
inspirasi
menurun
 Ekskursi dada
berubah
10 | P a g e
DIAGNOSA:
INTERVENSI:
BERSIHAN
LUARAN: BERSIHAN LATIHAN BATUK
JALAN NAPAS
JALAN NAPAS EFEKTIF (I.01006)
TIDAK
(L.01001) MANAJEMEN JALAN
EFEKTIF
NAPAS (I.01011)
(D.0149)
Definisi: Definisi: Definisi :
11 | P a g e
Ketidakmampuan Kemampuan Melatih pasien yang tidak

membersihkan membersihkan secret atau memiliki kemampuan batuk
sekret atau obstruksi jalan napas secara efektif untuk
obstruksi jalan untuk mempertahankan membersihkan laring, trakea
napas untuk jalan napas tetap paten. dan bronkiolus dari secret
mempertahankan Setelah dilakukan atau benda asing di jalan
jalan napas tetap intervensi selama napas.
paten. _____________.maka Definisi :
Penyebab: bersihan jalan napas Mengidentifikasi dan
Fisiologis: meningkat dengan kriteria mengelola kepatenan jalan
 Spasme jalan hasil : napas.
napas  Batuk efektif
 Hipersekresi  Produksi sputum Tindakan 1
jalan napas.  Mengi Observasi :
 Disfungsi  Wheezing  Identifikasi kemampuan batuk
neuromuskuler  Meconium (pada  Monitor adanya retensi
 Benda asing neonates) sputum
dalam jalan  Dyspnea  Monitor tanda dan gejala
napas  Orthopnea infeksi saluran napas
 Adanya jalan  Sulit bicara  Monitor input dan output
napas buatan  Sianosis cairan (mis. jumlah dan
 Sekresi yang  Gelisah karakteristik)
tertahan Terapeutik :
 Frekwensi napas
 Hiperplasia  Atur posisi semi-Fowler atau
 Pola napas
dinding jalan Fowler
napas Menurun = 1  Pasang perlak dan bengkok di
 Proses infeksi Cukup Menurun = 2 pangkuan pasien
 Respon alergi Sedang = 3  Buang sekret pada tempat
 Efek agen Cukup Meningkat = 4 sputum
farmakologis Meningkat =5
(mis. Anestesi) Edukasi :
Situasional  Jelaskan tujan dan prosedur
 Merokok aktif batuk efektif
 Merokokpasif  Anjurkan tarik napas
12 | P a g e
 Terpajan dalam melalui hidung

polutan selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
Gejala dan Tanda keluarkan dari mulut
Mayor dengan bibir mencucu
Data Subjektif : (dibulatkan) selama 8 detik
 _____________  Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
Data Objektif :  Anjurkan batuk dengan
 Batuk tidak kuat langsung setelah tarik
efektif napas dalam yang ke-3
 Tidak mampu
batuk Kolaborasi :
 Sputum  Kolaborasi pemberian
berlebih mukolitik atau ekspektoran,
 Mengi, jika perlu
wheezing 
dan/atau ronchi Tindakan 2
kering Observasi :
 Mekonium di  Monitor pola napas
jalan napas (frekuensi, kedalaman, usaha
(pada neonatus) napas)
 Monitor bunyi napas
Gejala dan Tanda tambahan (mis. gurgling,
Minor mengi, wheezing, ronkhi
Data subjektif: kering)
 Orthopnea  Monitor sputum (jumlah,
 Dispnea warna, aroma)
Terapeutik :
Data Objektif  Pertahankan kepatenan jalan
 Gelisah napas dengan head-tilt dan
 Sianosis chin-lift (jaw-thrust jika
 Bunyi napas curiga trauma servikal)
menurun  Posisikan semi Fowler atau
13 | P a g e
 Frekwensi Fowler
napas berubah  Berikan minum hangat
 Pola napas  Lakukan fisioterapi dada,
berubah jika perlu
 TD : ____/____  Lakukan penghisapan
S : _____°C, lender kurang dari 15 detik
N:  Lakukan hiperoksigenasi
______X/menit sebelum penghisapan
R: endotrakeal
______x/menit  Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
14 | P a g e
DIAGNOSA: INTERVENSI:
LUARAN:
INTOLERANSI MANAGEMEN ENERGI
TOLERANSI
AKTIVITAS (I.05178), PROMOSI
AKTIVITAS (l.05047)
(D.0056) LATIHAN FISIK (I.05183)
Definisi : Definisi: Respon fisiologis Definisi: Mengidentifikasi
Ketidakcukupan terhadap aktivitas yang dan mengelola penggunaan
energi untuk membutuhkan tenaga energi untuk mengatasi atau
melakukan Setelah dilakukan mencegah kelelahan dan
aktivitas sehari- intervensi selama mengoptimalkan proses
hari ________________maka pemulihan
Penyebab: toleransi aktivitas Tindakan:
 Ketidak meningkat dengan kriteria Observasi :
seimbangan hasil :  Identifikasi gangguan
antara suplai  Kemudahan melakukan fungsi tubuh yang
15 | P a g e
dan kebutuhan aktvitas sehari-hari mengakibatkan kelelahan

oksigen meningkat  Monitor kelelahan fisik
 Tirah baring  Jarak berjalan dan emosional
 Kelemahan meningkat  Monitor pola dan jam tidur
 Imobilitas  Kekuatan tubuh bagian  Monitor lokasi dan
 Gaya hidup atas meningkat ketidaknyamanan selama
monoton  Kekuatan tubuh bagian melakukan aktivitas
bawah meningkat
Gejala dan Tanda  Keluhan lelah menurun Terapeutik :
Mayor  Dispnea saat aktivitas  Sediakan lingkungan
Data Subjektif: menurun nyaman dan rendah
 Mengeluh  Dispnea setelah stimulus (mis. cahaya,
Lelah aktivitas menurun suara, kunjungan)
 Aritmia saat aktivitas  Lakukan latihan rentang
Data Objektif: menurun gerak pasif dan/atau aktif
 Frekuensi  Aritmia setelah aktivitas  Berikan aktivitas distraksi
jantung menurun yang menenangkan
meningkat > 20  Sianosis menurun  Fasilitasi duduk di sisi
% dari kondisi  Perasaan lemah tempat tidur, jika tidak
istirahat menurun dapat berpindah atau
Gejala dan Tanda  Frekuensi nadi berjalan
Minor membaik
Data Subjektif:  Tekanan darah Edukasi :
 Dispnea membaik  Anjurkan tirah baring
saat/setelah  Saturasi oksigen  Anjurkan melakukan
aktivitas membaik aktivitas secara bertahap
 Merasa tidak  Frekuensi napas  Anjurkan menghubungi
nyaman setelah membaik perawat jika tanda dan
beraktivitas gejala kelelahan tidak
 EKG iskemia membaik
 Merasa lemah berkurang
Menurun =1  Ajarkan strategi koping
Cukup Menurun = 2 untuk mengurangi
Data Objektif: Sedang =3 kelelahan
 Tekanan darah
16 | P a g e
berubah >20% Cukup Meningkat = 4 Kolaborasi :

dari kondisi Meningkat =5  Kolaborasi dengan
istirahat rehabilitasi medis atau ahli
 Gambaran fisiologi olahraga jika
EKG perlu
menunjukkan
aritmia
saat/setelah
aktivitas
 Gambaran
EKG
menunjukkan
iskemia
 Sianosis
 TD
 N:
 R:
 SB:
17 | P a g e
DIAGNOSA : INTERVENSI :
LUARAN :
GANGGUAN DUKUNGAN AMBULASI
MOBILITAS FISIK
MOBILITAS (I.06171)
(L.05042)
FISIK (D.0054)
Definisi: Definisi : Definisi :
Keterbatasan Kemampuan dalam Memfasilitasi pasien untuk
dalam gerakan gerakan fisik dari satu atau meningkatkan aktivitas
fisik dari satu atau lebih ektremitas secara berpindah
lebih ekstremitas mandiri Observasi :
secara mandiri Setelah dilakukan  Identifikasi adanya nyeri
Penyebab : intervensi atau keluhan fisik lainnya
 Kerusakan selama________________  Identifikasi toleransi fisik
integritas _____ maka mobilitas melakukan ambulasi
struktur tulang fisik meningkat dengan  Monitor frekuensi jantung
 Perubahan kriteria hasil : dan tekanan darah
metabolism  Pergerakan ekstremitas sebelum memulai
 Ketidakbugara meningkat ambulasi
n fisik  Kekuatan otot  Monitor kondisi umum
 Penurunan meningkat selama melakukan
kendali otot  Rentang gerak (ROM) ambulasi
 Penurunan meningkat Terapeutik :
massa otot  Nyeri menurun  Fasilitasi aktivitas
 Penurunan  Kecemasan menurun ambulasi dengan alat
kekuatan otot  Kaku sendi menurun bantu (mis. tongkat,
 Keterlambatan  Gerakan tidak kruk)
 Fasilitasi melakukan
18 | P a g e
perkembangan terkoordinasi menurun mobilisasi fisik, jika

 Kekakuan  Gerakan terbatas perlu
sendi menurun  Libatkan keluarga untuk
 Kontraktur  Kelemahan fisik membantu pasien dalam
 Malnutrisi menurun meningkatkan ambulasi
 Gangguan Edukasi :
neuromuscular Menurun =1  Jelaskan tujuan dan
 Efek agen Cukup Menurun = 2 prosedur ambulasi
farmakologis Sedang =3  Anjurkan melakukan
 Program Cukup Meningkat = 4 ambulasi dini
pembatasan Meningkat =5  Ajarkan ambulasi
gerak sederhana yang harus
 Nyeri dilakukan (mis. Berjalan
 Kurang dari tempat tidur ke
terpapar kursi roda, berjalan dari
informasi tempat tidur ke kamar
tentang mandi, berjalan sesuai
aktivitas fisik toleransi)
 Kecemasan
 Gangguan
kognitif
 Keengganan
melakukan
pergerakan
 Gangguan
sensori
persepsi
Gejala dan tanda

mayor :
Subjektif :
 Mengeluh sulit
menggerakkan
ekstremitas
19 | P a g e
Objektif :
 Kekuatan otot
menurun
 Rentang gerak
(ROM)
Gejala dan tanda

minor :
Subjektif :
 Nyeri saat
bergerak
 Enggan
melakukan
pergerakan
 Merasa cemas
saat bergerak
Objektif :
 Sendi kaku
 Gerakan tidak
terkoordinasi
 Gerakan
terbatas
 Fisik lemah
Kondisi klinis
terkait :
 Stroke
 Cedera medulla
spinalis
 Trauma
 Fraktur
 Osteoarthritis
 Ostemalasia
20 | P a g e
 Keganasan
DIAGNOSA:
INTERVENSI:
GANGGUAN LUARAN:
PERAWATAN
INTEGRITAS INTEGRITAS KULIT
INTEGRITAS KULIT
KULIT/ DAN JARINGAN
(I.11353), PERAWATAN
JARINGAN (L.14125)
LUKA (I.14564)
(D.0129)
Definisi: Definisi: Keutuhan kulit Definisi: Mengidentifikasi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau dan merawat kulit untuk
(dermis dan/atau epidermis) atau jaringan menjaga keutuhan,
epidermis) atau (membrane, mukosa, kelembaban dan mencegah
jaringan kornea, fasia, otot, tendon, perkembangan
(membran, tulang, kartilago, kapsul mikroorganisme
mukosa, kornea, sendi dan/atau ligamen) Tindakan:
fasia, otot, tendon, Setelah dilakukan Observasi:
tulang, kartilago, intervensi selama  Identifikasi penyebab
kapsul sendindan _____________________ gangguan integritas luka
atau ligamen) maka integritas (mis. Perubahan sirkulasi,
Penyebab: kulit/jaringan meningkat perubahan status nutrisi,
 Perubahan dengan kriteria hasil : penurunan mobilitas)
sirkulasi  Elastisitas meningkat  Monitor karakteristik luka
 Perubahan  Hidrasi meningkat ( mis. Drainase, warna,
status nutrisi  Perfusi jaringan ukuran, bau)
(kelebihan meningkat  Monitor tanda-tanda
atau  Kerusakan jaringan infeksi
kekurangan) menurun
 Kekurangan /  Kerusakan lapisan kulit
kelebihan menurun
volume  Nyeri menurun
cairan  Perdarahan menurun Terapeutik:
 Penurunan  Kemerahan menurun  Ubah posisi tiap 2 jam jika
mobilitas  Hematoma menurun tirah baring
21 | P a g e
 Bahan kimia  Jaringan parut menurun  Lakukan pemijatan pada

iritatif  Nekrosis menurun area penonjolan tulang jika
 Faktor  Abrasi kornea menurun perlu
mekanis  Suhu kulit membaik  Bersihkan perineal dengan
(mis.  Sensasi membaik air hangat terutama selama
Tekanan  Tekstur membaik periode diare
pada tonjolan  Pertumbuhan rambut  Gunakan produk berbahan
tulang,geseka membaik petroleum atau minyak
n) atau faktor pada kulit kering
elektris Menurun =1  Gunakan produk berbahan
(elektrodiater Cukup Meningkat = 2 ringan atau alami dan
mi, energi Sedang =3 hipoalergic pada kulit
listrik Cukup Menurun = 4 sensitive
bertegangan Meningkat =5  Hindari produk berbahan
tinggi) dasar alkohol pada kulit
 Efek kering
samping Perawatan luka
terapi radiasi  Lepaskan balutan dan
 Neuropati plester secara perlahan
perifer
 Kurang
terpapar  Cukur rambut disekitar
informasi daerah luka jika perlu
tentang  Bersihkan dengan caiaran
upaya Nacl atau pembersih non
mempertahan toksik sesuai kebutuhan
kan  Bersihkan jaringan
/melindungi nekrotik
integritas  Berikan salep yang sesuai
jaringan ke kulit/lesi jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
Gejala dan Tanda
 Pertahankan teknik steril
Mayor
saat melakukan perawatan
22 | P a g e
Data Subjektif: luka

 __________  Ganti balutan sesuai
__ jumlah eksudat dan
drainase
Data Objektif:  Berikan diet dengan kalori
 Kerusakan sesuai kebutuhan
jaringan
dan/atau Edukasi:
lapisan kulit  Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotion,
Gejala dan Tanda serum)
Minor  Anjurkan minum air yang
Data Subjektif: cukup
 __________  Anjurkan meningkatkan
___ asupan buah dan sayur
 Anjurkan mandi dan
Data Objektif: menggunakan sabun
 Nyeri secukupnya
 Perdarahan  Jelaskan tanda dan gejala
 Kemerahan infeksi
 Hematoma  Anjurkan mengkonsumsi
 TD : makanan tinggi kalori dan
 N: protein
 R:  Ajarkan prosedur
 SB: perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi:
 Kolaborasi prosedur
debridement
 Kolaborasi pemberian
antibiotik
23 | P a g e
DIAGNOSA : LUARAN : TINGKAT INTERVENSI :

KELETIHAN KELETIHAN MANAJEMEN ENERGI
(D.0057) (L.05046) (I.05178)
Penurunan Kapasitas kerja fisik dan Mengidentifikasi dan

kapasitas kerja mental yang tidak pulih mengelola penggunaan
fisik dan mental dengan istirahat energy untuk mengatasi atau
24 | P a g e
yang tidak pulih mencegah kelelahan dan

dengan istirahat Setelah dilakukan mengoptimalkan proses
intervensi keperawatan pemulihan
Penyebab : selama
 Gangguan _____________________ Observasi :
tidur maka tingkat keletihan
 Gaya hidup membaik, dengan kriteria  Identifikasi gangguan
monoton hasil : fungsi tubuh yang
 Kondisi  Verbalisasi mengakibatkan
fisiologis kepulihan energy kelelahan
(mis. meningkat  Monitor kelelahan fisik
Penyakit  Tenaga meningkat dan emosional
kronis,  Kemampuan  Monitor pola dan jam
penyakit melakukan aktivitas tidur
terminal, rutin meningkat  Monitor lokasi dan
anemia, mal  Motivasi meningkat ketidaknyamanan
nutrisi,  Verbalisasi lelah selama melakukan
kehamilan) menurun aktivitas
 Program  Lesu menurun
perawatan/pe  Gangguan Terapeutik :
ngobatan konsentrasi menurun
jangka  Sakit kepala  Sediakan lingkungan
panjang menurun nyaman dan rendah
 Peristiwa  Sakit tenggorokan stimulus (mis. Cahaya,
hidup negatif menurun suara, kunjungan)
 Stres  Mengi menurun  Lakukan latihan rentang
berlebihan  Sianosis menurun gerak pasif dan atau
 Depresi  Gelisah menurun aktif
 Frekuensi nafas  Berikan aktivitas
Gejala dan tanda menurun distraksi yang
mayor menenangkan
 Perasaan bersalah
menurun  Fasilitasi duduk disisi
Subjektif tempat tidur, jika tidak
 Selera makan
 Merasa dapat berpindah atau
25 | P a g e
energi tidak membaik berjalan

pulih  Polo nafas membaik
walaupun  Libido membaik Edukasi :
telah tidur  Pola istirahat
 Merasa membaik  Anjurkan tirah baring
kurang  Anjurkan melakukan
tenaga Menurun =1 aktivitas secara bertahap
 Mengeluh Cukup Menurun = 2  Anjurkan menghubungi
lelah Sedang =3 perawat jika tanda dan
Cukup Meningkat = 4 gejala kelelahan tidak
Objektif Meningkat =5 berkurang
 Tidak  Ajarkan strategi koping
mampu untuk mengurangi
mempertahan kelelahan
kan aktivitas
rutin Kolaboras :
 Tampak lesu
 Kolaborasi dengan ahli
Gejala dan tanda gizi tentang cara
minor meningkatkan asupan
makanan
Subjektif
 Merasa
bersalah
akibat tidak
mampu
menjalankan
tanggung
jawab
 Libido
menurun
Objektif
 Kebutuhan
26 | P a g e
istirahat
meningkat
Kondisi klinis
terkait :
 Anemia
 Kanker
 Hipotiroidis
me atau
hipertiroidis
me
 AIDS
 Depresi
 Menopause
LUARAN : INTERVENSI :
DIAGNOSA :
KESEIMBANGAN MANAJEMEN
HIPERVOLEMI
CAIRAN HIPERVOLEMI
(D.002)
(L.05020) (I.03114)
Mengidentifikasi dan
Peningkatan Ekuilibrium antara volume mengelola kelebihan volume
volume cairan cairan diruang intra seluler cairan intravaskuler dan
27 | P a g e
intravaskuler, dan ektra seluler tubuh ektraseluler serta mencegah

interstisial, dan terjadinya komplikasi
atau intraseluler Setelah dilakukan Observasi :
intervensi keperawatan  Periksa tanda dan gejala
Penyebab : selama hypervolemia (mis.
_____________________ Ortopnea, dyspnea,
 Gangguan maka keseimbangan edema, jvp atau cvp
mekanisme cairan meningkat dengan meningkat, reflex
regulasi kriteria hasil : hepatojugular positif,
 Kelebihan suara napas tambahan)
asupan cairan  Asupan cairan  Identifikasi penyebab
 Kelebihan meningkat hypervolemia
asupan  Keluaran urin  Monitor status
natrium meningkat hemodinamik (mis.
 Gangguan  Kelembaban Frekuensi jantung,
aliran balik membrane mukosa tekanan darah, MAP,
vena meningkat CVP, PAP, PCWP, CO,
 Efek agen  Asupan makanan CI) jika tersedia
farmakologis meningkat  Monitor intake dan
(mis.  Edema menurun output cairan
Kortikosteroi  Dehidrasi menurun  Monitor tanda
d,  Asites menurun hemokonsentrasi (mis.
chlorpropami  Konfusi menurun Kadar atrium, BUN,
de,  Tekanan darah hematocrit, berat jenis
tolbutamide, membaik urin)
vincristine,  Denut nadi radial  Monitor tanda
tryptilinescar membaik peningkatan tekanan
bamazepine)  Tekanan arteri rata- onkotik plasma (mis.
rata membaik Kadar protein dan
Gejala dan tanda albumin meningkat)
 Membran mukosa
mayor  Monitor kecepatan infus
membaik
 Mata cekung secara ketat
Subjektif :  Monitor efek samping
membaik
 Turgor kulit diuretic (mis. Hipotensi
28 | P a g e
 Ortopnea membaik ortortostatik,

 Dispnea  Berat badan hipovolemia,
 Paroximal membaik hypokalemia,
nocturnal hiponatremia)
dyspnea Menurun =1 Terapeutik :
Cukup Menurun = 2  Timbang berat badan
Objektif : Sedang =3 setiap hari pada waktu
Cukup meningkat = 4 yang sama
 Edema Meningkat =5  Batasi asupan cairan dan
anasarkal dan garam
atau edema  Tinggikan kepala
perifer tempat tidur 30-40
 Berat badan derajat
meningkat Edukasi :
dalam waktu  Anjurkan melapor jika
singkat haluan urin kurang dari
Jugular venouse 0,5 ml/kg/jam dalam 6
pressure (JVP) dan jam
atau cental venous  Anjurkan melapor jika
pressure (CVP) m BB bertambah lebih dari
1 kg dalam sehari
Gejala dan tanda  Ajarkan cara mengukur
minor dan mencatat asupan
dan haluaran cairan
Subjektif  Ajarkan cara membatasi
cairan
 Peningkat Kolaborasi :
 Refleks  Kolaborasi pemberian
hepatojugula diuretic
r positif  Kolaborasi penggantian
: kehilangan kalium
akibat diuretic
(tidak tersedia)  Kolaborasi pemberian
continuous renal
29 | P a g e
Objektif : replacemen terapi

(CRRT) jika perlu
 Distensi vena
jugularis
 Terdengar
suara nafas
tambahan
 Hepatomegal
i
 Kadar HB
atau HT
turun
 Oliguria
 Intake lebih
banyak dari
output
(Balance
cairan
positif)
 Kongestive
paru
Kondisi klinis
terkait :
 Penyakit
ginjal : gagal
ginjal akut
atau kronis,
syndrome
nefrotik
 Hipoalbumin
emia
 Gagal
30 | P a g e
jantung
kongestive
 Kelainan
hormone
 Penyakit hati
(mis. Sirosis,
asites, kanker
hati)
 Penyakit
vena perifer
(mis. Varises
vena, trobus
vena,
phlebitis)
 Imobilitas
INTERVENSI :
DIAGNOSA : LUARAN : STATUS
MANAJEMEN
HIPOVOLEMIA CAIRAN
HIPOVOLEMIA
(D.0023) (L.03028)
(I.03116)
Definisi : Definisi : Definisi
Penurunan volume Kondisi volume cairan Mengidentifikasi dan

cairan intravaskuler, interstisial mengelola penurunan cairan
intravaskuler, dan atau intraseluler intravascular
31 | P a g e
interstisial, dan
atau intraseluler Setelah dilakukan Obsevasi :
intervensi keperawatan
Penyebab : selama  Periksa tanda dan gejala
_____________________ hipovolemia (mis.
 Kehilangan maka status cairan Frekuensi nadi
cairan aktif membaik dengan kriteria meningkat, nadi teraba
 Kegagalan hasil : lemah, tekanan darah
mekanisme menurun, tekanan nadi
regulasi  Kekuatan nadi menyempit, turgor kulit
 Peningkatan meningkat menurun, membrane
permeabilitas  Turgor kulit mukosa kering, volume
kapiler meningkat urin menurun,
 Kekurangan  Output urin hematocrit meningkat,
intake cairan meningkat haus, lemah)
 Evavorasi  Pengisian vena  Monitor intake dan
meningkat output cairaan
Gejala dan tanda  Ortopnea menurun
mayor :  Dispnea menurun Terapeutik :
 Paroximal nocturnal
Subjektif : - dyspnea (PND)  Hitung kebutuhan cairan
menurun  Berikan posisi modified
Objektif :  Edema anasarka trendelen burg
menurun  Berikan asupan cairan
 Frekuensi  Edema perifer oral
nadi menurun
meningkat  Berat badan Edukasi :
 Nadi teraba menurun
lemah  Distensi vena  Anjurkan
 Tekanan jugularis menurun memperbanyak asupan
darah  Suara nafas cairan oral
menurun tambahan menurun  Anjurkan menghindari
 Tekanan nadi  Kongesti paru perubahan posisi
menyempit meurun mendadak
32 | P a g e
 Turgor kulit  Perasaan lemah

menurun menurun Kolaborasi :
 Membran  Keluhan haus
mukosa menurun  Kolaborasi pemberian
kering  Konsentrasi urin cairan IV isotonis (mis.
 Volume urin menurun Nacl, RL)
menurun  Frekuensi nadi  Kolaborasi pemberian
 Hematokrit membaik cairan IV hipotonis
meningkat  Tekanan darah (mis. Glukosa 2,5%,
membaik Nacl 0,4%)
Gejala dan tanda  Tekanan nadi  Kolaborasi pemberian
minor : membaik cairan koloid (mis.
 Membran mukusa Albumin, plasmanatek)
Subjektif : membaik  Kolaborasi pemberian
 Jugular venous produk darah
 Merasa pressure (JVP)
lemah membaik
 Mengeluh  Kadar HB membaik
haus  Kadar HT membaik
 Sentral venous
Objektif : pressure membaik
 Refleks
 Pengisian hepatojugular
vena membaik
menurun  Berat badan
 Status mental membaik
berubah  Hepatomegali
 Suhu tubuh membaik
meningkat  Oliguria membaik
 Konsentrasi  Intake cairan
urin membaik
meningkat
 Status mental
 Berat badan membaik
turun tiba-
33 | P a g e
tiba  Suhu tubuh membaik
Kondisi klinis Menurun =1

terkait : Cukup Menurun = 2
Sedang =3
 Penyakit Cukup meningkat = 4
Addison Meningkat =5
 Trauma atau
perdarahan
 Luka bakar
 AIDS
 Penyakit
crohn
 Muntah
 Diare
 Kolitis
ulseratif
 Hipoalbumin
emia
DIAGNOSA : INTERVENSI :
LUARAN : BERAT
BERAT BADAN MANAJEMEN BERAT
BADAN
LEBIH BADAN
(L.03018)
(D.0018) (I.03097)
Akumulasi bobot tubuh Mengidentifikasi dan
Akumulasi lemak sesuai dengan usia dan mengelola berat badan agar
berlebih atau jenis kelamin dalam rentang optimal
abnormal yang Setelah dilakukan Observasi :
tidak sesuai intervensi keperawatan  Identifikasi kondisi
34 | P a g e
dengan usia dan selama kesehtan pasien yang

jenis kelamin _____________________ dapat mempengaruhi
maka berat badan berat badan
Penyebab : membaik dengan kriteria Terapeutik :
hasil :  Hitung berat badan ideal
 Kurang  Berat badan pasien
aktivitas fisik membaik  Hitung presentase lemak
harian  Tebal lipatan kulit dan otot pasien
 Kelebihan membaik  Fasilitasi menentukan
konsumsi  Indeks masa tubuh target berat badan yang
gula membaik realistis
 Gangguan Meburuk =1 Edukasi :
kebiasaan Cukup Memburuk = 2  Jelaskan hubungan
makan Sedang =3 antara asupan makanan,
 Gangguan Cukup Membaik = 4 aktivitas fisik,
persepsi Membaik =5 penambahan berat
makan badan dan penurunan
 Kelebihan berat badan
konsumsi  Jelaskan factor resiko
alcohol berat badan lebih dan
 Penggunaan berat badan kurang
energy  Anjurkan mencatat berat
kurang dari badan setiap minggu,
asupan jika perlu
 Sering  Anjurkan melakukan
mengemil pencatatan asupan
 Sering makan, aktivitas fisik
memakan dan perubahan berat
makanan badan
berminyak
atau
berlemak
 Faktor
keturunan
35 | P a g e
(mis.
Distribusi
jaringan
adipose,
pengeluaran
energy,
aktivitas
lipase
lipoprotein,
sintesis lipid,
lipolysis)
 Penggunaan
makanan
formula atau
makanan
campuran
(pada bayi)
 Asupan
kalsium
rendah (pada
anak-anak)
 Berat badan
bertambah
cepat (selama
masa anak-
anak, selama
masa bayi,
termasuk
minggu
pertama, 4
bulan
pertama, dan
tahun
pertama)
36 | P a g e
 Makanan
padat sebagai
sumber
makanan
utama pada
usia kurang
ari 5 bulan
Gejala dan tanda

mayor :
Subjektif : -
Objektif :
 IMT >25
2
kg/m (pada
dewasa) atau
berat dan
panjang
badan lebih
dari presentil
95 (pada
anak < 2
tahun) atau
IMT pada
presentil ke
85-95 (pada
anak 2-18
tahun)
Gejala dan tanda

minor :
37 | P a g e
Subjektif : -
Objektif :
 Tebal lipatan
kulit trisep
>25 mm
Kondisi klinis
terkait :
 Gangguan
genetic
 Faktor
keturunan
 Hipotiroid
 Diabetes
mellitus
maternal
INTERVENSI :
DIAGNOSA : LUARAN : ELIMINASI
PENCEGAHAN
KONSTIPASI FEKAL
KONSTIPASI
(D.0049) (L.04032)
(I.04160)
Penurunan Proses pengeluaran feses Mengidentifikasi dan
defekasi normal yang mudah dengan menurunkan risikoterjadinya
yang di sertai konsistensi, frekuensi, dan penurunan frekuensi normal
pengeluaran feses bentuk feses yang normal. defekasiyang disertai
sulit dan tidak Setelah dilakukan kesulitan pengeluaran feses
tuntas serta feses intervensi selama yangtidak lengkap.
kering dan banyak. _____________________ Observasi :
38 | P a g e
Penyebab : __maka eleminasi fekal  Indentifikasi factor risiko

Fisiologis membaik, dengan kriteria konstipasi (asupan serat
 Penurunan hasil : tidak adekuat, asupan
mortilitas cairan tidak adekuat,
gastrointestinal  Kontrol pengeluaran aganglionik, kelemahan
 Ketidakcukupa feses otot abdomen, aktifitas
n asupan serat  Keluhan defekasi lama fisik kurang).
 Ketidakcukupa dan sulit  Monitor tanda dan gelaja
n asuhan  Mengejan saat defekasi konstipasi (defekasi
cairan  Distensi abdomen kurang 2 kali seminggu,
 Ketidakcukupa  Konsistensi fases defekasi lama / sulit, fases
n asupan diet  Frekuensi BAB keras, peristaltic
(Makanan) menurun).
 Ketidakadekua  Identifikasi pemampuan
tan Menurun =1 pasien
pertumbuhan Cukup Menurun = 2 mengkomunikasikan
gigi Sedang =3 kebutuhan.
 Kelemahan Cukup Meningkat = 4  Identifikasi penggunaan
otot abdomen Meningkat =5 obat-obatan yang
 Anganglionik menyebabkan konstipasi.
(misalnya : Terapeutik :
hircsprung)  Batasi minuman yang
Psikologis mengandung kafein dan
 Gangguan alcohol.
emosional  Jadwalkan rutinitas
 Konfusi berkemih.
( Kehilangan  Lakukan masase
memori : abdomen.
dimensia,  Anjurkan pasien untuk
masalah dari intake lebih banyak.
proses  Motivasi klien untuk
penuaan) banyak mengkonsumsi
Situasional makanan yang
 Perubahan mengandung serat seperti
39 | P a g e
kebiasaan sayuran dan buah-buahan.

makan  Memotivasi pasien untuk
 Ketidakadekua belajar mobilisasi.
tan toileting  Pastikan diit yang tepat.
 Kurangnya  Ajarkan teknik
aktivitas fisik relaksasi(tidak mengedan
 Penyalagunaan pada saat BAB).
laksatif Edukasi :
 Efek obat-  Jelaskan penyebab dan
obatan faktor risiko konstipasi.
 Kebiasaan  Anjurkan minum air putih
defekasi yang sesuai kebutuhan.
tidak teratur  Anjurkan mengkonsumsi
 Kebiasaan makanan berserat.
menahan  Anjurkan meningkatkan
dorongan aktivitas fisik sesuai
defekasi sebutuhan.
 Perubahan
lingkungan Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan ahli
gizi.
Gejala dan tanda
mayor
Subjektif:
 Defekasi
kurang dari 2 x
seminggu
 Pengeluaran
feses lama dan
sulit
Objektif:
 Feses keras
 Peristaltik usus
40 | P a g e
menurun
Gejala dan tanda

minor
Subjektif:
 Mengejan saat
defikasi
Objektif:
 Distensi
abdomen
 Kelemahan
umum
 Teraba massa
pada rectal
Kondisi Klinis
terkait
 Lesi / cedera
medula
spinalis
 Spina bifida ,
Penyakit
parkinson
 Demensia,
Tumor
 Hiperparatiroid
isem,
Hipoparatiroidi
41 | P a g e
sem
 Ketidak
seimbangan
eleltrolit
 Hemoroid ,
Obesitas
 Pasca opeasi
obstruksi
bowel
 Kelamilan,
Pembesaran
prostat
 Abses dan
ulkus rektal
 Fisura
anoretal,
Striktura reklal
 Prolaps rektal,
Penyakit
hirscprung
Impaksi feses
42 | P a g e
INTERVENSI:
DIAGNOSA : LUARAN:
MANAJEMEN
HIPERTERMIA TERMOREGULASI
HIPERTERMIA
(D.0130) (L.14134)
(I.15506)
Suhu tubuh Pengaturan suhu tubuh Mengidentifikasi dan
meningkat di atas agar tetap berada pada mengelola peningktan suhu
rentang normal rentang normal. tubuh akibat disfungsi
tubuh. termoregulasi.
Setelah dilakukan Observasi :
Penyebab : intervensi selama _____  Identifikasi penyebab
 Dehidrasi maka termoregulasi hipertermia (mis.
 Terpapar membaik, dengan kriteria dehidrasi, terpapar
lingkungan hasil : lingkungan panas,
yang panas  Menggigil penggunaan inkubator)..
 Proses  Kulit merah  Monitor suhu tubuh.
penyakit  Kejang  Monitor kadar elektrolit.
(infeksi,kanker  Akrosianosis  Monitor haluaran urine.
)  Konsumsi oksigen  Monitor komplikasi akibat
43 | P a g e
 Aktivitas  Piloereksi hipertermia.

berlebihan  Vasokonstriksi Terapeutik :
perifer  Sediakan lingkungan yang
 Kutis memorata dingin.
 Pucat  Longgarkan atau lepaskan
 Takikardi pakaian.
 Takipnea  Basahi dan kipasi
 Bradikardi permukaan tubuh.
Gejala dan tanda  Berikan cairan oral.
 Dasar kuku sianotik
mayor  Ganti linen setiap hari atau
 Hipoksia
Subjektif : - sering jika mengalami
 Suhu tubuh
 Suhu kulit hyperhidrosis (keringat
Objektif : berlebih).
 Suhu tubuh  Kadar glukosa darah
 Lakukan pendinginan
diatas nilai  Pengisian kapiler
eksternal (mis. selimut
normal  Ventilasi
hipotermia atau kompres
 Tekanan darah air dingin pada dahi, leher,
Gejala dan tanda dada, abdomen, aksila).
minor Menurun =1
 Hindari pemberian
Subjektif : - Cukup Menurun = 2
antipiretik atau aspirin.
Sedang =3
 Berikan oksigen,
Objektif : Cukup Meningkat = 4
Edukasi :
 Kulit merah Meningkat =5
 Anjurkan tirah baring.
 Kejang Kolaborasi :
 Takikardi  Kolaborasi pemberian
 Takipnea cairan dan elektrolit
 Kulit terasa intravena,
hangat
44 | P a g e
INTERVENSI :
DIAGNOSA : LUARAN :
MANAJEMEN
HIPOTERMIA TERMOREGULASI
HIPOTERMIA
(D.0131) (L.14134)
(I.14507)
Suhu tubuh berada Pengaturan suhu tubuh Mengidentifikasi dan
dibawah rentang agar tetap berada pada mengelola suhu tubuh
normal tubuh. rentang normal. dibawah rentang normal.
Penyebab :
 Kerusakan Setelah dilakukan Observasi :
hipotalamus intervensi selama  Monitor suhu tubuh.
 Kekurangan _________________term  Identifikasi penyebab
lemak oregulasi membaik, hipotermia.
subkutan dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala
 Terpapar suhu akibat hipotermia.
lingkungan  Kulit teraba hangat
rendah  Akral tampak Terapeutik :
 Malnutrisi kemerahan  Sediakan lingkungan yang
 Pemakaian  Tidak menggigil hangat (mis :atur suhu
pakaian tipis  Frekuensi nadi dalam ruangan, inkubator).
 Efek obat batas normal  Ganti pakaian atau linen
obatan  Pengisian kapiler yang basah.
membaik  Lakukan penghangatan
Gejala dan tanda  Gula darah dalam pasif (mis : selimut,
mayor batas normal menutup kepala, pakaian
Subjektif : tidak  Tidak ada kutis tebal).
tersedia marmorata  Lakukan penghangatan
aktif eksternal ( mis:
Objektif : Menurun =1 kompres hangat, botol
 Kulit teraba Cukup Menurun = 2 hangat, selimut hangat,
dingin Sedang =3 model perawatan
 menggigil Cukup Meningkat = 4 kangguru).
45 | P a g e
 suhu tubuh Meningkat =5  Lakukan penghangatan

dibawah nilai aktif internal (mis:infus
normal cairan hangat, oksigen
hangat, lavase peritoneal
Gejala dan tanda dengan cairan hangat).
minor
Subjektif : tidak Edukasi :
tersedia  Anjurkan makan/minum
Objektif : yang hangat
 Bradikardia
 Takikardia
 Akral sianosis
 Hipoglikemia
 CPR > 3 detik
 Hipoksia
 Kutis
marmorata
(pada
neonatus)
DIAGNOS :
LUARAN: STATUS INTERVENSI:
DEFISIT
NUTRISI MANAJEMEN NUTRISI
NUTRISI
(L.03030) (I.03119)
(D.0019)
Asupan nutrisi keadekutan asupan nutrisi Mengidentifikasi dan
tidak cukup untuk untuk memenuhi mengelola asupan nutrisi
memenuhi kebutuhan metabolisme. yang seimbang.
kebutuhan Setelah dilakukan Observasi :
metabolisme. intervensi  Identifikasi status nutrisi.
Penyebab : selama________________  Identifikasi alergi dan
46 | P a g e
 Kurangnya ____maka status nutrisi intoleransi makanan.

asupan membaik,dengan kriteria  Identifikasi perlunya
makanan hasil : penggunaan selang
 Ketidakmampu  Porsi makan nasogastrik.
an menelan  Otot pengunyah dan  Monitor asuapan
makanan menelan makanan.
 Ketidakmamap  Serum albumin  Monitor berat badan.
uan mencerna  Pengetahuan tentang  Monitor hasil pemeriksaan
makanan standart asupan nutrisi laboratorium.
 Ketidakmampu yang tepat
an  Sikap terhadap Terapeutik :
mengabsorbsi makanan dan minuman  Lakukan oral hygiene
nutrien sesuai dengan tujuan sebelum makanan.
 Peningkatan kesehatan  Fasilitasi pasien untuk
kebutuhan  Perasaan cepat menentukan pedoman
metabolisme kenyang diet.
 Faktor  Nyeri abdomen  Sajikan makanan secara
psikologis(mis.  Sariawan menarik dan suhu yang
stres,  Rambut rontok sesuai.
keengganan  Diare  Berikan makanan tinggi
untuk  Indeks Masa Tubuh serat untuk mencegah
makanan) (IMT) konstipasi.
 Frekuensi makan  Berikan makanan tinggi
Gejala dan tanda kalori dan tinggi protein.
 Nafsu makan
mayor  Hentikan pemberian
 Bising usus
Objektif : makanan melalui selang
 Berat badan NGT jika asupan oral
menurun dapat ditoleransi.
Menurun =1
minimal 10%
Cukup Menurun = 2
dibawah Edukasi :
Sedang =3
rentang ideal  Anjurkan posisi duduk
Cukup Meningkat = 4
Meningkat =5 (jika mampu)
 Ajarkan diet yang
Gejala dan Tanda diprogramkan
47 | P a g e
Minor Kolaborasi :
Subjektif :  Kolaborasi pemberian
 Cepat kenyang medikasi sebelum makan
setelah makan Kolaborasi dengan ahli gizi
 kram dan nyeri untuk menentukan jumlah
abdomen kalori dan jenis nutrien yang
 nafsu makan dibutuhkan.
menurun
Objektif :
 bising usus
hiperaktif
 otot penguyah
dan otot
penelan lemah
 sariawan
 serum albumin
turun
 membran
mukosa pucat
 rambut rontok
berlebihan
 diare
48 | P a g e
DIAGNOSA: INTERVENSI:
RISIKO LUARAN: STATUS MANAJEMEN
DEFISIT NUTRISI GANGGUAN
NUTRISI (L.03030) MAKAN
(D.0032) (I.03111)
Definisi : Definisi : Keadekuatan Definisi : Mengidentifikasi
Berisiko asupan nutrisi untuk dan mengelolah diet yang
mengalami asupan memenuhi kebutuhan buruk, olahraga berlebihan
nutrisi tidak cukup metabolisme dan/atau pengeluaran
untuk memenuhi Setelah dilakukan makanan dan cairan
kebutuhan intervensi selama berlebihan
metabolisme. _____________________ Observasi :
Faktor risiko : _____maka status nutrisi  Monitor masuk dan
 Ketidakmampu membaik dengan kriteria keluarnya makanan dan
an menelan hasil: cairan serta kebutuhan
makanan kalori
 Ketidakmampu  Porsi makan dihabiskan Terapeutik:
an mencerna  Otot pengunyah dan  Timbang berat badan
makanan menelan secara rutin
49 | P a g e
 Ketidakmampu  Serum albumin  Diskusikan kebiasaan

an  Pengetahuan tentang makan dan jumlah
mengabsorbsi standart asupan nutrisi aktivitas
nutrien yang tepat fisik(mis.olahraga) yang
 Peningkatan  Sikap terhadap sesuai
kebutuhan makanan dan minuman  Lakukan kontrak perilaku
metabolisme sesuai dengan tujuan (mis.target berat badan)
 Faktor kesehatan  Berikan penguatan positif
psikologis (mis.  Perasaan cepat kenyang terhadap keberhasilan
Stres,  Nyeri abdomen target dan perubahan
keengganan  Sariawan perilaku
untuk makan  Rambut rontok  Rencanakan program
 Diare pengobatan untuk
 Indeks Masa Tubuh perawatan di rumah
(IMT) Edukasi :
 Frekuensi makan  Ajarkan pengaturan diet
 Nafsu makan yang tepat
 Bising usus  Ajarkan keterampilan
koping untuk penyelesaian
Menurun =1 masalah perilaku makan
Cukup Menurun = 2 Kolaborasi :
Sedang =3  Kolaborasi dengan ahli
Cukup Meningkat = 4 gizi tentang target berat
Meningkat =5 badan kebutuhan kalori
dan pilihan makanan
50 | P a g e
DIAGNOSA : LUARAN : INTERVENSI :

RISIKO TINGKAT PENCEGAHAN
PERDARAHAN PERDARAHAN PERDARAHAN
(D.0012) (L.02017) (I.02067)
Berisiko Kehilangan darah baik Mengidentifikasi dan
mengalami internal (terjadi dalam menurunkan resiko atau
kehilangan darah tubuh) maupun eksternal komplikasi stimulus yang
baik internal (terjadi hingga keluar menyebabkan perdarahan atau
(terjadi dalam tubuh). risiko perdarahan.
tubuh) maupun
eksternal (terjadi Setelah dilakukan Observasi :
hingga keluar intervensi selama  Monitor tanda dan
tubuh). ___________maka resiko gejala perdarahan.
perdarahan tidak terjadi  Monitor nilai
Penyebab Risiko : dengan kriteria hasil : hematokrit/hemoglobin
 Aneurisma sebelum dan setelah
 Gangguan  Hematemesis tidak kehilangan darah.
gastrointestinal terjadi  Monitor tanda – tanda
(mis. Ulkus  Hematuria tidak terjadi vital ortostatik.
lambung, polip,  Perdarahan anus tidak  Monitor koagulasi (mis.
varises) terjadi Prothrombin time (PT),
 Gangguan  Distensi abdomen partial thromboplastin
fungsi hati menurun /tidak terjadi time (PTT), fibrinogen,
(mis. Sirosis  Perdarahan vagina degradasi fibrin
hepatitis) menurun/tidak terjai dan/atau platelet).
51 | P a g e
 Komplikasi  Perdarahan pasca

kehamilan (mis. operasi tidak terjadi Terapeutik :
Ketuban pecah  Hemoglobin membaik  Pertahankan bedres
sebelum  Hematokrit membaik selama perdarahan
waktunya,  Tekan darah membaik  Batasi tindakan invasif
plasenta  Denyut nati apikal jika perlu
previa/abrupsio, membaik  Hindari pengukuran
kehamilan  Suhu tubuh membaik suhu rectal.
kembar)
 Komplikasi Edukasi :
pasca partum Menurun =1  Jelaskan tanda dan
(mis. Atoni Cukup Menurun = 2 gejala perdarahan.
uterus, retensi Sedang =3  Anjurkan meningkatkan
plasenta) Cukup Meningkat = 4 asupan cairan untuk
 Gangguan Meningkat =5 menghindari konstipasi.
koagulasi  Anjurkan menghindari
(mis.trombosito aspirin/anti koagulan.
penia)  Anjurkan meningkatkan
 Efek agen asupan makanan dan
farmakologis vitamin K.
 Tindakan  Anjurkan segera
pembedahan melapor jika terjadi
 Trauma perdarahan.
 Kurang terpapar Kolaborasi :
informasi  Kolaborasi pemberian
tentang obat pengontrol
pencegahan perdarahan jika perlu.
perdarahan  Kolaborasi pemberian
 Proses produk darah jika perlu.
keganasan
Data Subjektif:
 _____________
52 | P a g e
Data Objektif :
 _____________
DIAGNOSA :
RISIKO LUARAN : INTERVENSI :
KETIDAKSEIM KESEIMBANGAN PEMANTAUAN
BANGAN ELEKTROLIT ELEKTROLIT (I.03122)
ELEKTROLIT (L.03021)
(D.0037)
Definisi: Definisi : Definisi :
Berisiko Kadar serum Mengumpulkan dan
mengalami elektrolitdalambatas menganalisis data terkait
perubahan kadar normal regulasi keseimbangan
serum elektrolit Setelah dilakukan elektrolit
FaktorRisiko: intervensi selama Observasi :
 Ketidakseimba _____________________  Identifikasi kemungkinan
ngan cairan _______ .maka penyebab
(dehidrasi dan keseimbangan eletrolit ketidakseimbangan
intoksikasi air) meningkat dengan kriteria elektrolit
 Kelebihan hasil :  Monitor kadar elektrolit
volume cairan  Serum natrium serum
 Gangguan meningkat  Monitor mual, muntah dan
metabolisme  Serum kalium diare
 Efek samping meningkat  Monitor kehilangan cairan
prosedur  Serum chloride  Monitor tanda dan gejala
( pembedahan) meningkat hypokalemia
 Diare  Serum kalsium, (kelemahan otot, interval
 Muntah mangnesium dan QT memanjang,
 Disfungsiginjal fossor gelombang T datar atau
 Disfungsi terbalik, depresi segmen
regulasi ST, gelombang U,
kelelahan, penurunan
53 | P a g e
endokrin reflex, anoreksia,

konstipasi, motilitas usus
Kondisi klinis Menurun =1 menurun, pusing, depresi
terkait : Cukup Menurun = 2 pernapasan)
 Gagal ginjal Sedang =3  Monitor tanda dan gejala
 Anoreksia Cukup Meningkat = 4 hyperkalemia (peka
 Diabetes Meningkat =5 rangsang, gelisah,
melitus mual,muntah, takikardia
 Gastroenterit mengarah ke bradikardia.
is Fibrilasi/ takikardia
 Pankreatitis ventrikel, gelombang T
 Cedera tinggi, gelombang P datar,
kepala kompleks QRS tumpul,
 Kanker blok jantung mengarah ke
asistol)
 Trauma
multiple  Monitor tanda dan gelaja
hyponatremia( disorientasi
 Luka bakar
, otot berkedut, sakit
 Anemia sel
kepala, membrane
sabit
mukosakering, hopotensi
postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran.)
 Monitor tanda dan gejala
hypernatremia (haus,
demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang,
membrane mukosa kering,
takikardia, hipotensi,
letargi,kejang )
hipokalsemia
hipomaknesemia
54 | P a g e
hipermaknesemia
Terapeutik :
 Atur interval waktu
pemantauan elektrolit
sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan elektrolit
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
elektrolit
 Informasikan hasil
pemantauan elektrolit jika
perlu
55 | P a g e

Buku Saku Terbaru Sekali Kelompok 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Terbaru Sekali Kelompok 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Panduan Asuhan Keperawatan (SDKI,SLKI,SIKI)

Ru.Tumatenden RS Walandamaramis tahun 2021

DIAGNOSA : LUARAN : INTERVENSI :

amputasi, menurun budaya terhadap respon

meningkat nonfarmakologis untuk

untuk usia 3-7

DIAGNOSA : LUARAN : TINGKAT INTERVENSI :

yang berlangsung maka tingkat nyeri frekuensi, kualitas,

penyalahgunaa Cukup Meningkat = 4 Edukasi :

Gejala dan tanda

 Obesitas Sedang =3 padat dengan forsep

Gejala dan Tanda

Gejala dan Tanda

Ketidakmampuan Kemampuan Melatih pasien yang tidak

 Terpajan dalam melalui hidung

dan kebutuhan aktvitas sehari-hari mengakibatkan kelelahan

berubah >20% Cukup Meningkat = 4 Kolaborasi :

perkembangan terkoordinasi menurun mobilisasi fisik, jika

Gejala dan tanda

Gejala dan tanda

 Bahan kimia  Jaringan parut menurun  Lakukan pemijatan pada

Data Subjektif: luka

DIAGNOSA : LUARAN : TINGKAT INTERVENSI :

Penurunan Kapasitas kerja fisik dan Mengidentifikasi dan

yang tidak pulih mencegah kelelahan dan

energi tidak membaik berjalan

intravaskuler, dan ektra seluler tubuh ektraseluler serta mencegah

 Ortopnea membaik ortortostatik,

Objektif : replacemen terapi

Penurunan volume Kondisi volume cairan Mengidentifikasi dan

 Turgor kulit  Perasaan lemah

tiba  Suhu tubuh membaik

Kondisi klinis Menurun =1

dengan usia dan selama kesehtan pasien yang

Gejala dan tanda

Gejala dan tanda

Penyebab : __maka eleminasi fekal  Indentifikasi factor risiko

kebiasaan sayuran dan buah-buahan.

Gejala dan tanda

 Aktivitas  Piloereksi hipertermia.

 suhu tubuh Meningkat =5  Lakukan penghangatan

 Kurangnya ____maka status nutrisi intoleransi makanan.

 Ketidakmampu  Serum albumin  Diskusikan kebiasaan

DIAGNOSA : LUARAN : INTERVENSI :

 Komplikasi  Perdarahan pasca

endokrin reflex, anoreksia,

Anda mungkin juga menyukai