MASALAH KEPERAWATAN : NYERI AKUT (D.

0077)
STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN STANDAR LUARAN KEPERAWATAN STANDAR INTERVENSI KEPERAWATN
INDONESIA (SDKI) INDONESIA (SLKI) INDONESIA (SIKI)

Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional Setelah dilakukantindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri L. (08238)
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan 3 x 24 jam Observasi
actual atau fungsional dengan omset Pasien menunjukkan  Identifikasi Lokasi , Karakteristik ,
mendadak atau lambat dan berintesitas ringan durasi ,Frekuensi , kualitas , intensitas nyeri
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 Tingkat Nyeri L.08066  Identifikasi skala nyeri
bulan. Definisi : pengalaman sensorik atau emosional  Identifikasi respon nyeri on verbal
Penyebab yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual
 Identifikasi faktor yang memperberat dan yang
 Agen pencedera fisiologis(missal atau funsional dengan onset mendadak atau
inflamasi , iskemia , neoplasma) memperingan nyeri
lambat dan berintesitas ringan hingga berat dan
konstan.  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
 Agen pencedera kimiawi (,terbakar nyeri
, bahan kimia iritan) Ekspektasi : Menurun  Identifikasi faktor budaya terhadap respon nyeri
 Proses penyakit  Identifikasi pengaruh nyer terhadap kualitas
(mis.infeksi,kanker) Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 hidup
 Agen pencedera fisik (missal  Kemampuan  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
abses,amputasi ,terbakar , meningkatkan sudah diberikan
terpotong ,mengangkat berat , aktivitas  Monitor efek samping terhadap penggunaan
prosedur operasi , trauma ,Latihan 1 : Menurun – 5 : Meningkat analgesik
fisik berlebihan)
Terapeutik
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5  Berikan teknik non farmakologis untuk
Gejala dan Tanda Mayor  Keluhan Nyeri
Objektif mengurangi rasa nyeri
 Meringis  Control ligkungan yang memperberat rasa nyeri
 Tampak meringis
 Sikap protektif  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Bersikap
protektif(mis.waspada ,menghindari posisi  Gelisah  Pertimbagkan jenis dan sumber nyeri dalam
nyeri)  Kesulitan Tidur pemilihan strategi meredakan nyeri
 Gelisah  Menarik diri
Edukasi
 Frekuensi nadi meningkat  Berfokus pada
diri sendiri  Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
 Sulit Tidur
 diaforesis  Jelaskan strategi meredakan nyeri
  Perasaan depresi  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Subjektif  Perasaan takut  Anjurakn menggunakan analgetik secara tepat
 Mengeluh Nyeri mengalami  Ajarkan teknik non farmakologuis untuk
cedera berulang mengurangi nyeri
 Anoreksia
 Perineum terasa Kolaborasi
Gejala dan Tanda Minor tertekan  Kolaborasi analgesim
Objektif Uterus teraba

 Tekanan darah meningkat membulat
 Pola napas berubah  Ketegangan otot
 Nafsu makan berubah
 Pupil dilatasi
 Proses berpikir terganggu
 Mual
 Menarik diri Muntah

 Berfokus pada diri sendiri 1 : Meningkat – 5 : Menurun
 Diaforesis
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
Subjektif  Frekuensi nadi
(Tidak Tersedia)  Pola Napas
 Tekanan darah
Kondisi Klinis Terkait Proses berpikir

 Pengkajian skala nyeri dapat fokus
menggunakan instrunen skala nyeri seperti

-FLACC Behavioral Pain Scale Untuk usia  Fungsi Berkemih
Kurang dari 3 tahun.  Perilaku
-Beker – Wong – FACES Usia 3-7 tahun  Nafsu makan
-Visual Analogy Scale untuk usia diatas 7  Pola Tidur
tahun
1:Memburuk 5:Membaik
Luaran tambahan
1. Fungsi Gastrointestinal
2. Kontrol Nyeri
3. Mobilitas Fisik
4. Penyembuhan luka
5. Perfusi miokard
6. Perfusi perifer
7. Pola tidur
8. Status Kenyamanan
9. Tingkat cedera