No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

.
Keperawatan Indonesia Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan
Observasi
keperawatan
Definisi: selama .... X .... jam  Identifikasi lokasi,
menit diharapkan karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau
Nyeri Akut frekuensi, kualitas ,
emosional yang berkaitan
Berkurang dengan intensitas nyeri
dengan kerusakan jarigan
kriteria hasil :  Identifikasi skala
actual atau fungsional, dengan
nyeri
onset mendadak atau lambat Tingkat nyeri :
 Identifikasi respons
dan berintensitas ringan
 Keluhan nyeri non verbal
hingga berat yang
nyeri (5)  Identifikasi faktor
berlangsung kurang dari 3
 Meringis (5) yang memperberat
bulan
 Sikap nyeri dan
protektif (5) memperingan nyeri
 Gelisah (5)  Identifikasi
Penyebab:
 Kesulitan pengetahuan dan
 Agen pencedera tidur (5) keyakinan tentang
fisiologis (mis.  Menarik diri nyeri
Inflamai,iskemia, (5)  Identifikasi pengaruh
neoplasma  Berfokus budaya terhadap
 Agen pencedera pada diri respon nyeri
kimiawi (mis. sendiri (5)  Identifikasi pengaruh
Terbakar, bahan kimia  Diaforesis (5) nyeri pada kualitas
iritan)  Perasaan hidup
 Agen pencedera fisik depresi  Monitor keberhasilan
(mis. Abses, amputasi, (tertekan) (5) terapi komplementer
terbakar, terpotong,  Perasan takut yan sudah diberikan
 mengangkat berat, mengalami  Monitor efek
prosedur operasi, cedera samping penggunaan
trauma, latihan fisik berulang (5) analgetik
berlebih)  Anoreksia (5)
 Perineum
Gejala dan Tanda Mayor
terasa
tertekan (5) Terapeutik
Subjektif
 Uterus teraba  Berikan teknik
 Mengeluh nyeri
membulat (5) nonfarmakologis
Objektif
 Ketegangan untuk mengurangi
 Tampak meringis otot (5) rasa nyeri (mis.
 Bersikap protektif  Pupil dilatasi TENS, hypnosis,
(mis. Waspada, posisi (5) akupresur, terapi
menghindari nyeri)  Muntah (5) music, biofeedback,
 Gelisah  Mual (5) terapi pijat,
 Frekuensi nadi aromaterapi, teknik
meningkat imajinasi terbimbing,
 Sulit tidur kompres

 Frekuensi hangat/dingin, terapi

nadi (5) bermain)

 Kontrol lingkungan
yang memperberat
 Pola napas
rasa nyeri (mis. Suhu
Gejala dan Tanda Minor (5)
ruangan,
 Tekanan
Subjektif pencahayaan,
darah (5)
kebisingan)
-  Proses
 Fasilitas istirahat dan
berpikir (5)
Objektif tidur
 Fokus (5)
 Pertimbangkan jenis
 Tekanan darah
 Fungsi kemih dan sumber nyeri
meningkat
(5) dalam pemilihan
  Pola napas berubah  Perilaku (5) strategi meredakan
 Nafsu makan berubah  Nafsu makan nyeri
 Proses berpikir (5)
terganggu  Pola tidur (5)
Edukasi
 Menarik diri
 Berfokus pada diri  Jelaskan penyebab,
Kontrol Nyeri
sendiri periode, dan pemicu
 Diaforesis  Melaporkan  Jelaskan strategi
nyeri meredakan nyeri
terkontrol (5)  Anjurkan memonitor
Kondisi klinis terkait
 Kemampuan nyeri secara mandiri
 Kondisi pembedahan mengenali  Anjurkan
 Cedera traumatis onset nyeri menggunakan
 Infeksi (5) analgetik secara
 Sindrom koroner akut  Kemampuan tepat
 Glaukoma mengenali  Ajarkan teknik
penyebab nonfarmakologis
nyeri (5) untuk mengurangi
 Kemampuan rasa nyeri
menggunakan
teknik non-
Kolaborasi
farmakologis
(5)  Kolaborasi
 Dukungan pemberian analgetik,
orang jika perlu
terdekat (5)
 Keluhan
Pemberian Analgesik
nyeri (5)
 Penggunaan Observasi

analgesic (5)  Identifikasi

 karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik

Terapeutik

 Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
 kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan

Edukasi

 Jelaskan efek terapu

dan efek samping
obat
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesik,
sesuai indikasi
2 Perfusi Perifer Tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
Efektif tindakan
Observasi
keperawatan
selama ... x ... menit  Periksa sirkulasi
Definisi: diharapkan Perfusi perifer (mis. nadi
Perifer Meningkat perifer, edema,
Penurunan sirkulasi darah dengan kriteria pengisian kapiler,
pada level kapiler yang hasil : warna, suhu, ankle-
dapat mengganggu brachial index)
 Kekuatan nadi
metabolisme tubuh.  Identifikasi faktor
perifer meningkat
risiko gangguan
(5)
sirkulasi (mis.
 Penyembuhan
Penyebab diabetes, perokok,
luka meningkat
orang tua, hipertensi
 Hiperglikemia (5)
dan kadar kolesterol
 Penurunan konsentrsai  Sensasi
tinggi)
hemoglobin meningkat
 Monitor panas,
 Peningkatan tekanan  Warna kulit pucat
kemerahan, nyeri atau
darah menurun (5)
bengkak pada
 Kekurangan volume  Edema perifer
ekstremitas
cairan menurun (5)
Terapeutik
 Penurunan aliran arteri  Nyeri ekstremitas
dan/atau vena menurun (5)  Hindari pemasangan
 Kurang terpapar  Pasastesia infus atau
informasi tentang factor menurun (5) pengambilan darah di
pemberat (mis. Merokok,  Kelemahan otot area keterbatasan
gaya hidup monoton, menurun (5) perfusi
trauma, obesitas, asupan  Kram otot  Hindari pengukuran
garam, imobilitas) menurun (5) tekanan darah pada
 Kurang terpapar  Bruit femoralis ekstremitas dengan
informasi tentang proses menurun (5) keterbatasan perfusi
penyakit (mis. Diabetes  Nekrosis  Hindari penekanan
mellitus, hyperlipidemia) menurun (5) dan pemasangan
 Kurang aktivitas fisik tourniquet pada area
 Pengisian kapiler
yang cedera
membaik (5)
 Lakukan pencegahan
Gejala dan Tanda Mayor  Akral membaik
infeksi
(5)
Subjektif  Trugor kulit  Lakukan perawatan
membaik (5) kaki dna kuku
-
 Tekanan darah  Lakukan hidrasi
Objektif sistolik membaik Edukasi
(5)
 Pengisian kapiler >3  Anjurkan berhenti
 Tekanan darah
detik merokok
diastolik mebaik
 Nadi perifer menurun  Anjurkan berolahraga
(5)
atau tidak teraba rutin
 Tekanan arteri
 Akral teraba dingin  Anjurkan mengecek
rata-rata
 Warna kulit pucat air mandi untuk
membaik (5)
 Turgor kulit menurun menghindari kulit
 Indeks ankle-
terbakar
brachial
 Anjurkan minum obat
Gejala dan Tanda Minor membaik (5)
pengontrol tekanan
Subjektif darah secara teratur
 Anjurkan
 Parastesia
menggunakan obat
 Nyeri ekstremitas
penurn tekanan darah,
(klaudikasi intermiten)
antikoagulan, dan
Objektif:
penurun kolesterol,
 Edema jika perlu
 Penyembuhan luka  Anjurkan menghindari
lambat penggunaan obat
 Indeks ankle- penyekat beta
brachial<0,90  Anjurkan melakukan
 Bruit femoral perawatan kulit yang
tepat (mis.
melembabkan
kulitkering pada kaki)
Kondisi Klinis Terkait
 Anjurkan program
 Tromboflebitis rehabilitasi vaskular
 Diabetes mellitus  Anjurkan program
 Anemia diet untuk

 Gagal jantung kongestif memperbaiki sirkulasi

 Kelainan jantung (mis. rendah lemak

kongenital jenuh, minyak ikan

omega 3)
 Thrombosis arteri
 Informasikan tanda
 Varises
dan gejala darurat
 Thrombosis vena dalam
yang harus dilaporkan
 Sindrom kompartemen
(mis. rasa sakit yang
tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya
rasa)
Manajemen Sensasi
Perifer

Observasi

 Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
 Identifikasi
penggunaan alat
pengikat, prostesis,
sepatu dan pakaian
 Periksa perbedaan
sensasi tajam atau
tumpul
 Periksa perbedaan
sensasi panas atau
dingin
 Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
 Monitor terjadinya
parestesia, jika perlu
 Monitor perubahan
kulit
 Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik

 Hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya
(terlalu panas atau
dingin)
Edukasi

 Anjurkan penggunaan
termometer untuk
menguji suhu air
 Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal
saat memasak
 Anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
  Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika
perlu
3 Risiko Syok Setelah dilakukan Pemantauan Cairan
tindakan
Observasi:
keperawatan selama
Definisi: …...x…... menit  Monitor frekuensi dan
diharapkan Status kekuatan nadi
Berisiko mengalami
Cairan Membaik  Monitpr frekuensi
ketidakcukupan alirah
dengan kriteria hasil: napas
darah ke jaringan tubuh,
 Monitor tekanan darah
yang dapat mengakibatkan Status Cairan:
 Monitor berat badan
disfungsi seluler yang
 Kekuatan nadi (5)  Monitor waktu
mengancam nyawa
 Turgor kulit (5) pengisian kapiler
 Output urine (5)  Monitor elastisitas atau
Faktor Risiko:  Pengsisian vena turgor kulit
(5)  Monitor jumlah, warna
 Hipoksemia
 Frekuensi nadi dan berat jenis urine
 Hipotensi (5)  Monitor kadar albumin
 Kekurangan volume  Tekanan darah dan protein total
cairan (5)  Monitor hasil
 Sepsis  Tekanan nadi (5) pemeriksaan serum
 Sindrom respon  Membrane (mis. Osmolitas serum,
inflamasi sistemik mukosa (5) hematokrit, natrium,
(systemic inflammatory  Jugular Venous kalium, BUN)
respons syndrome Pressure (JVP)  Monitor intake dan
[SIRS]) (5) output cairan
 Berat badan (5)  Identifikasi tanda-

Kondisi Klinis Terkait : Kadar Hb (5) tanda hipovolemia (mis.

Frekuensi nadi
1. Perdarahan
meningkat, nadi teraba
2. Trauma multiplel lemah, tekanan darah
3. Pneumothoraks menurun, tekanan nadi
4. Infark miokard menyempit, turgor
5. Kardiomiopati kulit menurun,
6. Cedera medulla spinalis membrane mukosa
7. Anafilaksis kering, volume urine
8. Sepsis menurun, hematokrit
9. Koagulasi intavaskuler meningkat, haus,
diseminata lemah, konsentrasi
10. Sindrom respons urine meningkat, berat
inflamasi sistemik badan menurun dalam
(systemic inflammatory waktu singkat)
respons syndrome  Identifikasi tanda-
[SIRS]) tanda hipervolemia
(mis. Dispnea, edema
perifer, edema
anasarka, JVP
Objektif: meningkat, CVP
meningkat, reflex
 Frekuensi nadi
hepatojugular positif,
meningkta
berat badan menurun
 Nadi teraba lemah
dalam waktu singkat)
 Tekanan darah
Terapeutik
menurun
 Tekanan nadi  Atur interval waktu
menyempit pemantauan sesuai
 Turgor kulit menurun dengan kondisi pasien

 Membrane mukosa  Dokumentasikan hasil

kering pemantauan

 Volume urine menurun Edukasi

 Hematokrit meningkat  Jelaskan tujuan dan

 prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
Keterangan
pemantauan, jika perlu
Diagnosis ini ditegakkan
pada kondisi gawat darurat
Pencegahan Syok
yang dapat mengancam jiwa
dan intervensi diarahkan Observasi
untuk penyelamatan jiwa.
 Monitor status
kardiopulmonal
(frekuensi danb
tekanan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
 Monitor status
oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
 Monitor status cairan
(masukan dan
haluaran, turgor kulit,
CRT)
 Monitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil
 Periksa riwayat alergi
Terapeutik

 Berikan oksigen untuk

mempertahankan
saturasi oksigen >94%
 Perispaan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika
perlu
 Pasang jalur IV, jika
perlu
 Pasang katetr urine
untuk menilai produksi
urine, jika perlu
 Lakukan skin test
untuk mencegah reaksi
alergi

Edukasi

 Jelaskan
penyebab/faktor risiko
syok
 Jelaskan tanda dan
gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal
syok
 Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari
allergen

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
 tranfusi darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika
perlu

No Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Standar Intervensi

.
Indonesia Keperawatan Keperawatan
Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1 Risiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan Manajemen
Efektif (D.0017) asuhan keperawatan Peningkatan Tekanan
Definisi: selama …….x……. Intrakranial
maka Perfusi
Berisiko mengalami penurunan
Serebral Meningkat Observasi
sirkulasi daerah otak.
dengan kriteria  Identifikasi penyebab
Faktor Risiko hasil : peningkatan TIK
(mis. Lesi, gangguan
 Keabnormalan masa  Tingkat kesadaran
metabolisme, edema
prothrombin dan/atau meningkat (5)
serebral)
masa tromboplastin
 Kognitif  Monitor tanda /gejala
parsial
meningkat (5) peningkatan TIK
 Penurunan kinerja (mis. Tekanan darah
 Sakit kepala
ventrikel kiri meningkat, tekanan
menurun (5)
 Aterosklerosis aorta nadi melebar,
 Gelisah menurun bradikardi, pola nafas
 Diseksi arteri (5) ireguler, kesadaran

 Fibrilasi atrium  Kecemasan menurun)

menurun (5)  Monitor MAP (Mean

 Tumor otak
Arterial Pressure)
 Agitasi menurun
 Stenosis karotis  Monitor CVP
(5)
(Central Venous
 Miksoma atrium
 Demam menurun Pressure), jika perlu
 Aneurisma serebri (5)  Monitor PAWP, jika
perlu
 Koagulopati (mis.anemia  Tekanan arteri
sel sabit) rata-rata membaik  Monitor PAP , jika
(5) perlu
 Dilatasi kardiomiopati
 Monitor ICP (Intra
 Tekanan intra
 Koagulasi intravaskuler Cranial Pressure),
kranial membaik
diseminata jika tersedia
(5)
 Monitor CPP
 Embolisme
 Tekanan darah (Cerebral Perfusion
sistolik membaik Pressure)
  Cedera kepala (5)  Monitor gelombang
ICP
 Hiperkolesteronemia  Tekanan darah
 Monitor setatus
diastolit membaik
 Hipertensi pernapasan
(5)
 Endocarditis infektif  Monitor intake dan
 Reflex saraf ouput cairan
 Katup prostetik mekanis membaik (5)
 Monitor cairan
 Stenosis mitral serebro-spinalis (mis.
Warna, konsistensi)
 Neoplasma otak

 Infark miokard akut

Terapeutik
 Sindrom sick sinus  Minimalkan stimulus

 Penyalahgunaan zat dengan menyediakan

lingkungan yang
 Terapi tombolitik
tenang
 Efek samping tindakan  Berikan posisi semi
(mis. Tindakan operasi Fowler
bypass)  Hindari maneuver
valsava
 Cegah terjadinya
Kondisi Klinis Terkait: kejang
 Hindari penggunaan
 Stroke
PEEP
 Cedera kepala  Hindari pemberian

 Aterosklerotik aortic cairan IV hipotonik

 Atur ventilator agar
 Infark miokard akut
PaCO2 optimal
 Diseksi arteri  Pertahankan suhu
tubuh normal
 Embolisme
 Endocarditis infektif Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 Fibrilasi atrium
sedasi dan anti
 Hiperkolesterolemia konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
 Hipertensi
diuretik osmosis, jika
 Dilatasi kardiomiopati perlu

 Koagulasi intravascular  Kolaborasi pemberian

diseminata pelunak tinja , jika

perlu
 Miksoma atrium

 Neoplasma otak Pemantauan Tekanan

Intrakranial
 Segmen ventrikel kiri
akinetic
Observasi
 Sindrom sick sinus  Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
 Stenosis karotid
(mis. Lesi menempati
 Stenosis mitral ruang, gangguan

 Hidrosefalus metabolisme, edema

serebraltekann vena,
 Infeksi otak (mis.
obstruksi aliran
Meningitis, ensefalitis,
cairan serebrospinal,
abses serebri)
hipertensi,
intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan
TD
 Monitor pelebaran
tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
 Monitor penurunan
 frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas
irama napas
 Monitor penurunan
tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan
atau
ketidaksimetrisan
respon pupil
 Monitor kadar CO2
dan pertahankan
dalam rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan
perfusi serebral
 Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik drainase
cairan serebrospinal
 Monitor efek
stimulus lingkungan
terhadap TIK

Terapeutik
 Ambil sampel
drainase cairan
serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas
sistem pemantauan
 Pertahankan posisi
 kepala dan leher
netral
 Bilas sistem
pemantauan, jika
perlu
 Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
2 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Latihan Btuk efektif
efektif (D.0001) asuhan keperawatan
selama Observasi
 Identifikasi
…… x …….…
Definisi : kemampuan batuk
maka bersihan jalan
 Monitor adanya
Secret ketidakmampuan nafas tidak efektif
retensi sputum
membersihkan atau obstruksi teratasidengan
 Monitor tanda dan
jalan nafas untuk kriteria hasil :
gejala infeksi
mempertahankan jalan nafas
 Produksi saluran nafas
tetappaten
sputum  Monitor input dan
menurun (5) output cairan ( mis.
 Mengi menurun Jumlah dan
Penyebab :
(5) karakteristik )
Fisiologis  Wheezing
menurun (5) Terapeutik
 Spasme jalan nafas
 Mekonium  Atur posisi semi-
 Hipersekresi jalan nafas
menurun (5) fowler atau fowler
 Disfungsi
 Dispnea  Pasang perlak dan
neuromuskular
menurun (5) bengkok letakan di
 Benda asing dalam jalan
 Ortopnea pangkuan pasien
nafas
menurn (50  Buang secret pada
 Adanya jalan nafas
 Tidak sulit tempat sputum
buatan
bicara (5)
 Sekrresi yang tertahan
 Sianosis Edukasi
 Hyperplasia dinding
menurun (5)  Jelaskan tujuan dan
jalan nafas
 Gelisah prosedur batuk
 Proses infeksi
menurun (5) efektif
 Respon alergi
 Frekuensi napas  Anjurkan tarik
 Efek agen farmakologias
membaik (5) nasaf dalam melalui
( mis. Anastesi
 Pola nafas hidung selama 4
membaik (5) detik, ditahan selam
Situasional 2 detik, kemudian
keluarkan dai mulut
 Merokok aktif
dengan bibir
 Merokok pasif
mencucu
 Terpajan polutan
(dibulatkan) selam 5
detik

Gejala dan Tanda Minor  Anjurkan

mengulangi tarik
Subjektif : -
nafas dalam hingga
Objektif : 3 kali
 Anjurkan batuk
 Batuk tidak efektif
dengan kuat
 Tidak mampu batuk
langsung setelah
  Sputum berlebih tarik nafas dalam
 Mengi,wheezing yang ke-3
dan/atau ronkhi kering Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
Gejala dan Tanda Mayor
mukolitik atau
Subjektif : ekspektoran, jika
perlu.
 Dispnea
 Sulit bicara
Manajemen Jalan
 Ortopnea
Nafas
Objektif : Observasi

 Gelisah  Monitor posisi

 Sianosis selang endotraceal

(EET), terutama
 Bunyi nafas menurun
setelah mengubah
 Frekuensi nafas berubah
posisi
 Pola nafas berubah
 Monitor tekanan
balon EET setiap 4-
Kondisi Klinis Terkait : 8 jam
 Monitor kulit area
 Gullian Barre Syndrome
stoma trakeostomi
 Skelrosis multipel
(mis. Kemerahan,
 Myasthenia gravis
drainase,
 Prosedur diagnostik ( mis.
perdarahan)
Bonkoskopi,
transesophageal,
Terapeutik
echocardiography (TEE)
 Kurangi tekanan
 Depresi system saraf pusat
balon secara
 Cedera kepala
periodic setiap Shift
 Stroke
 Pasang
 Kuadriplegia oropharingeal
 Sindrom aspirasi airway (OPA) untuk
mekonium mencegah EET
 Infeksi saluran nafas tergigit
 Cegah EET terlipat
(kinking)
 Beriak pre-
oksigenasi 100%
selama 30 detik (3-6
kali ventilasi)
sebelum dan
sesudah
penghisapan
 Beriak volume pre-
oksigen (bagging
atau ventialasi
mekanik) 1,5 kali
volume tidal
 Lakukan
penghisapan lender
kurang dari 15 detik
jika diperlukan
(bukan secara
berkala/rutin)
 Ganti fiksasi EET
setiap 24 jam
 Ubah posisi EET
secara bergantian
(kiri dan kanan)
setiap 24 jam
 Lakukan perawatan
 mulut (mis. Dengan
sikat gigi, kasa,
plembab bbir)
 Lakukan perawatan
stoma trakeostomi

Kolaborasi
 Jelaksan pasien
dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur
pemasangan jalan
nafas buatan.
 Kolaborasi intubasi
ulang jika terbentuk
mucous plug yang
tidak dapat
dilakuikan
penghisapan

Pemantaun Respirasi

Observasi
 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman
dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
(seperti bradipnea.
Takipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
Stoke,Biot, atasik)
 Monitor
kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan
nafas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi
nafas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik
 Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan

Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
 Informaskan hasil
 pemantauan, jika
perlu

3 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan

intervensi selama ... Napas
Definisi :
x... menit, maka pola Observasi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi napas membaik  Monitor pola napas
yang tidak memberikan dengan kriteria (frekuensi,
ventilasi adekuat. hasil : kedalaman, usaha
napas)
Penyebab :  Ventilasi semenit
 Monitor bunyi napas
(5)
 Depresi pusat pernapasan tambahan (mis.
 Kapasitas vital (5)
 Hambatan upaya napas (mis. gurgling, mengi,
 Diameter thoraks
nyeri saat bernapas, wheezing, ronkhi
anterior
kelemahan otot pernapasan) kering)
posterior (5)
 Deformitas dinding dada  Monitor sputum
 Deformitas tulang dada  Tekanan ekspirasi (jumlah, warna,
 Gangguan neuromuscular (5) aroma)
 Tekanan inspirasi Terapeutik :
 Gangguan neurologis (mis.
(5)  Pertahankan
elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala,  Dispnea (5) kepatenan jalan
gangguan kejang)  Penggunaan otot napas dengan head-
 Imaturitas neurologis bantu napas (5) tilt dan chin-lift (jaw-

 Penurunan energy  Pemanjangan fase thrust jika curiga

ekspirasi (5) trauma cervical)
 Obesitas
 Ortopnea (5)  Posisikan semi-
 Posisi tubuh yang
 Pernapasan Fowler atau Fowler
menghambat ekspansi paru
pursed-tip (5)  Berikan minum
 Sindrom hipoventilasi
 Pernapasan cuping hangat
 Kerusakan inervasi
hidung (5)  Lakukan fisioterapi
diafragma (kerusakan saraf
 Frekuensi napas dada, jika perlu
C5 ke atas)
 Cedera pada medulla spinalis (5)  Lakukan
 Efek agen farmakologis  Kedalaman napas penghisapan lendir
 Kecemasan (5) kurang dari 15 detik
Gejala dan Tanda Mayor  Ekskursi dada (5)  Lakukan
hiperoksigenasi
Subjektif :
sebelum penghisapan
 Dispnea endotrakeal
Objektif :  Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
 Penggunaan otot bantu
forsep McGill
pernapasan
 Berikan oksigen, jika
 Fase ekspirasi memanjang
perlu
 Pola napas abnormal (mis.
Edukasi :
takipnea, bradipnea,
 Anjurkan asupan
hiperventilasi, kusmaul,
cairan 2000ml/hari,
cneyne-stokes)
jika tidak
Gejalan dan Tanda Minor
kontraindikasi
Subjektif :  Ajarkan teknik batuk
efektif
 Ortopnea
Kolaborasi :
Objektif :
 Kolaborasi
 Pernapasan pursed-lip pemberian

 Pernapasan cuping hidung bronkodilator,

 Diameter thoraks anterior- ekspektoran,

posterior meningkat mukolitik, jika perlu

 Ventilasi semenit menurun

Pemantauan Respirasi
 Kapasitas vital menurun
Observasi :
 Tekanan ekspirasi menurun
 Monitor frekuensi,
 Tekanan inspirasi menurun
irama, kedalaman
 Ekskursi dada berubah
dan upaya napas
Kondisi Klinis Terkait :
 Depresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian barre syndrome
 Multiple sclerosis
 Myastenial gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
 Monitor pola napas
(seperti : bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
 Paplasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi
napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray
thoraks
Terapeutik :
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
  Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

4 Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi

tindakan Observasi
keperawatan  Periksa sirkulasi
Definisi: selama ... x ... menit perifer (mis. nadi
diharapkan Perfusi perifer, edema,
Penurunan sirkulasi darah
Perifer Meningkat pengisian kapiler,
pada level kapiler yang dapat
dengan kriteria warna, suhu, ankle-
mengganggu metabolisme
hasil : brachial index)
tubuh.
 Identifikasi faktor
 Kekuatan nadi
risiko gangguan
perifer meningkat
sirkulasi (mis.
Penyebab (5)
diabetes, perokok,
 Penyembuhan
 Hiperglikemia orang tua,
luka meningkat
 Penurunan konsentrsai hipertensi dan
(5)
hemoglobin kadar kolesterol
 Sensasi
 Peningkatan tekanan darah tinggi)
meningkat
 Kekurangan volume cairan  Monitor panas,
 Warna kulit pucat
 Penurunan aliran arteri kemerahan, nyeri
menurun (5)
dan/atau vena atau bengkak pada
 Edema perifer
 Kurang terpapar informasi ekstremitas
menurun (5)
tentang factor pemberat Terapeutik
 Nyeri ekstremitas
(mis. Merokok, gaya hidup  Hindari
menurun (5)
monoton, trauma, obesitas, pemasangan infus
 Pasastesia
asupan garam, imobilitas) atau pengambilan
menurun (5)
 Kurang terpapar informasi darah di area
 Kelemahan otot
tentang proses penyakit keterbatasan
menurun (5)
(mis. Diabetes mellitus, perfusi
 hyperlipidemia)  Kram otot  Hindari
 Kurang aktivitas fisik menurun (5) pengukuran
 Bruit femoralis tekanan darah

Gejala dan Tanda Mayor menurun (5) pada ekstremitas

 Nekrosis dengan
Subjektif keterbatasan
menurun (5)
-  Pengisian kapiler perfusi
membaik (5)  Hindari penekanan
Objektif
 Akral membaik dan pemasangan

 Pengisian kapiler >3 detik (5) tourniquet pada

 Nadi perifer menurun atau  Trugor kulit area yang cedera

tidak teraba membaik (5)  Lakukan

 Akral teraba dingin  Tekanan darah pencegahan infeksi

sistolik membaik  Lakukan

 Warna kulit pucat
(5) perawatan kaki dna
 Turgor kulit menurun
 Tekanan darah kuku

diastolik mebaik  Lakukan hidrasi

Gejala dan Tanda Minor Edukasi
(5)

Subjektif  Tekanan arteri  Anjurkan berhenti

rata-rata merokok
 Parastesia  Anjurkan
membaik (5)
 Nyeri ekstremitas berolahraga rutin
 Indeks ankle-
(klaudikasi intermiten)  Anjurkan
brachial
Objektif: mengecek air
membaik (5)

 Edema mandi untuk

menghindari kulit
 Penyembuhan luka lambat
terbakar
 Indeks ankle-brachial<0,90
 Anjurkan minum
 Bruit femoral
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
Kondisi Klinis Terkait  Anjurkan
menggunakan obat
 Tromboflebitis
penurn tekanan
 Diabetes mellitus
darah,
 Anemia
antikoagulan, dan
 Gagal jantung kongestif
penurun kolesterol,
 Kelainan jantung kongenital jika perlu
 Thrombosis arteri  Anjurkan
 Varises menghindari
 Thrombosis vena dalam penggunaan obat
 Sindrom kompartemen penyekat beta
 Anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat (mis.
melembabkan
kulitkering pada
kaki)
 Anjurkan program
rehabilitasi
vaskular
 Anjurkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis.
rendah lemak
jenuh, minyak ikan
omega 3)
 Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
 dilaporkan (mis.
rasa sakit yang
tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya
rasa)
Manajemen Sensasi
Perifer
Observasi
 Identifikasi
penyebab
perubahan sensasi
 Identifikasi
penggunaan alat
pengikat, prostesis,
sepatu dan pakaian
 Periksa perbedaan
sensasi tajam atau
tumpul
 Periksa perbedaan
sensasi panas atau
dingin
 Periksa
kemampuan
mengidentifikasi
lokasi dan tekstur
benda
 Monitor terjadinya
parestesia, jika
perlu
 Monitor perubahan
 kulit
 Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
 Hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan
suhunya (terlalu
panas atau dingin)
Edukasi
 Anjurkan
penggunaan
termometer untuk
menguji suhu air
 Anjurkan
penggunaan sarung
tangan termal saat
memasak
 Anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian
kortikosteroid, jika
perlu