LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
a. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan tekan sepenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebuthan akan ketentraman (suatukeputusan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari). Kelegaan (kebutuhan telah terpenuhinya) dan
transenden ( keadaan tentang suatu yang melebihi masalah dari nyeri). Keamanaan
adalah bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan nyaman
adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan atau
berespon suatu rangsangan yang berbahaya

b. Konsep dasar nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan

ektensinya diketehui bila seseorang mengtahuinya. Nyeri, sakit atau pain (inggris)
adalah kata-kata yang artinya beradu negatif. Menimbulkan perasaan dan reaksi yang
kurang menyenangkan walaupun demikian, kita semua menyadari bahwa rasa sakit
kerap kali berguna antara lain sebagai tanda bahaya, tanda bahwa ada perubahan yang
kurang baik di dalam diri manusia. Nyeri adalah sensori subjektif dan emosional yang
tidak menyenangkan dan dapat terkait dengan kerusakan jaringan akut maupun
potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

2. Etiologi Nyeri
1) Trauma pada jaringan tubuh misalkan kerusakan jaringan akibat benda atau
cedera
2) Iskemik jaringan
3) Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tidak disadari atau tak
terkendali sering menimbulkan rasa sakit.
4) Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan tekanan lokal dan juga karena
ada pengeluaran zat iskemik dan zat kimia broakkifta lainnya.
3. Manifestasi Klinis Nyeri
1) Gangguan tidur
2) Posisi menghindari nyeri
3) Raut wajah kesakitan (meringis/merinti)
4) Gerakan menghindari nyeri
5) Perubahan nafsu makan
6) Tekanan darah meningkat

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.

 4. Patofisiologis

Munculnya nyeri berkaitan dengan respon dan adanya rangsangan, respon nyeri
yang dimaksud naciceptor merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki
sedikit atau bahkan tidak memiliki nyeri yang tersebar pada kulit dan mukosa,
khususnya pada usera persendian dinding arteri, hati kandungan empedu. Reseptor nyeri
dapat memberikan respon akibat adanya stimulus atau ringkasan, stimulus tersebut dapat
berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglin dan macam asam yang lepas
apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigen, stimulus yang lain
dapat berupa termo, listrik atau mekanik.

Selanjutnya stimulus yang diterima oleh respon tersebut akan ditransmisikan

keserabut. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui melalui akar dorsal (dorsal
foot) serta sinaps pada dorsal di antara lapisan dua atau tiga terbentuk substansi
gelatinosa yang merupakan saluran utama implus. Kemudian implus nyeri mnyebrangi
sum-sum tulang belakang pada interneuron dan bersambung kejalan spinal asederns
yang paling utama yaitu jalu spitalamic Tart (STT) atau jalur spinothalamus track (SRT)
yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri, dan proses transmisi terdapat
dua jari mekanisme terjadinya nyeri. Yaitu jalur opiate dan jalur non aprotek ditandai
dari thalamus yang melalui otot tengah dan medula ke tanduk dorsal dari sum-sum
tulang belakang yang berkondisikan dengan nociceptor implus supresit

5. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
2) Ronteng untuk mengetahui tentang tulang atau organ dalam yang abnormal
3) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
4) CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
di otak
5) Poto thoracks untuk mengetahui kelainan pada thoraks dan paru-paru
6. Komplikasi
1) Gangguan pola istrahat dan tidur
2) Msalah mobilitas
3) Ileus
4) Edema
7. Penatalaksanaan Medis
1) Distraksi
2) Tehnik relaksasi
3) Kompres hangat dingin
4) Stimulus dingin
5) Kolaborasi dengan dokter

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.

 B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan proses pengumpulan data yang dilakukan secara
sistematik mengenai kesehatan. Adapun tujuan utama dari pengkajian adalah
memberikan gambaran secara terus-menerus mengenai keadaan pasien yang mungkin
perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan

2. Keluhan utama
Sering terjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri
abdomen.

3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
2) Riwayat kesehatan dahulu
3) Riwayat kesehatan keluarga
4) Riwayat psikologis dan spiritual
4. Aktivitas sehari-hari (sebelum dan sesudah sakit)
1) Pola nutrisi
2) Pola eliminasi
3) Pola personal hygiene
4) Pola istrahat dan tidur
5) Pola aktivitas dan latihan
6) Seksualitas/reproduksi
7) Peran
8) Persepsi diri/konsep diri
9) Kognitif diri/konsep diri
10) Kognitif preseptual
5. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
2) Mata
3) Hidung
4) Mulut
5) Telinga
6) Leher
7) Dada
8) Abdomen
9) Ekstermitas

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.

 2. Penyimpangan KDM

Obstruksi Usus

Post Op laparatomi ileus paraliti perpolasi

Irisan Pembedahan

Menyebabkan Perlukaan pada abdomen

Terputusnya inkontenensial jaringan Kondisi Pasca

Pembedahan

Efek samping medikasi pembedahan Hipetalamus merasa takut

mengalaminy berulang

Gelisah, sulit tidur dan tidak nyaman Mediator Nyeri Gelisah dan merasa
depresi

Nyeri Akut
Gangguan Rasa Nyaman Hipotalamus

Mediator Nyeri

Nyeri Kronik

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.

 3. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut b.d agen pencidera fisik (pembedahan) d.d gejala dan tanda mayor
tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan sulit
tidur.
2) Gangguan rasa nyaman b.d efek samping medikasi, pembedahan, d.d gejala dan
tanda mayor mengeluh tidak nyaman dan gelisah.
3) Nyeri Kronik b.d kondisi pasca trauma pembedahan d.d gejala dan tanda mayor
merasa takut mengalaminya berulang, merasa depresi dan gelisah.

4. Intervensi Keperawatan

No Diagnose Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1 Nyeri Akut ( ) b.d agen Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri

pencidera fisik eperawatan selama 3x24 jam Definisi :
(pembedahan) d.d gejala maka tingkat nyeri menurun Mengidentifikasi dan
dan tanda mayor dengan kriteria hasil sebagai mengelola pengalaman
mengeluh nyeri. (D0074) berikut : sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan
Objektif 1) Keluhan nyeri menurun
jaringan atau fungsional
2) Meringis menurun
1. Tampak meringis dengan onset mendadak atau
3) Sikap protektif menurun
2. Bersikap protektif lambat dan berintensitas
4) Gelisah menurun
3. Gelisah ringan hingga berat dan
5) Kesulitan tidur menurun
4. Frekuensi nadi konstan
6) Frekuensi nadi meningkat
meningkat
Observasi
5. Sulit tidur
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik durasi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.

 memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasipengetahuan
dan keyakinan tekanan
nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas nyeri
8. Monitor keberhasila terapi
komplementer yang sudah
berikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik

1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan standar
meredakan nyeri
Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.
 nnyeri secara mandiri
4. Anjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan intervensi
( ) b.d efek samping selama 3x24 jam maka statu
medikasi pembedahan kenyamanan menurun dengan
d.d gejala dan tanda kriteria hasil sebagai berikut
mayor
1. Keluhan tidak nyaman
Mengeluh tidak nyaman menurun
dan gelisah 2. Gelisah menurun
3. Keluhan selit tidur
1. Mengeluh sulit tidur
menurun
2. Tidak mampu rileks
4. Merintih menurun
1. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.
Terapi relaksasi
Definisi :
Menggunakan tehnik
peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala
ketidaknyamanan seperti
nyeri, ketegangan otot atau
kecemasan
Observasi
1. Identifikasi penurunan
tingkat energy,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu
kemampuan kognitif .
2. Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan.
3. Identifikasi kesediaan,
kemampuan,dan
penggunaan teknik
sebelumnya.
4. Periksa ketegangan otot
frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.

 dan sesudah latihan
5. Monitor respon terhadap
terapi relaksasi

Nyeri Kronik ( ) b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri

kondisi pasca trauma selama 3x24 jam maka tingkat
Definisi :
pembedahan d.d gejala nyeri menurun dengan kriteria
Mengidentifikasi dan
dan tanda mayor merasa hasil sebagai berikut :
mengelola pengalaman
takut mengalaminya
1) Keluhan nyeri menurun sensorik atau emosional yang
berulang, merasa depresi,
2) Meringis menurun berkaitan dengan kerusakan
dan gelisah.
3) Sikap protektif menurun jaringan atau fungsional
1. Tampak meringis 4) Gelisah menurun dengan onset mendadak atau
2. Gelisah 5) Kesulitan tidur menurun lambat dan berintensitas
3. Tidak mampu 6) Frekuensi nadi meningkat ringan hingga berat dan
menuntaskan konstan
aktivitas
Observasi
4. Merasa takut
1. Identifikasi skala nyeri
mengalami cidera
2. Identifikasi faktor yang
berulang.
memperberat dan
memperingan nyeri
3. Identifikasi lokasi,
karakteristik durasi,
kualitas, intensitas nyeri
Terapeutik

1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan standar
meredakan nyeri

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.

 Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri
sevara mandiri
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik

5. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai degan rencana keperawatan yang telah dilakukan
6. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan cara menilai kemampuan dalam merespon tindakan yang
telah diberikan oleh perawat.

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.

 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI 92017). Standar diagnosa keperawatan Indonesia, Jakarta :
Dewan pengurus pusat persatuan perawat nasional Indonesia. Retrived from
http:www.inna ppni.or.id

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesi (1), Jakarta :
Retrived from http:www.inna ppni.or.id

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan
kriteria hasil keperawatan. Jakarta : dewan Pengurus pusat persatuan perawat
nasional Indonesia. Retrived from http:www.inna ppni.or.id

Asnandi, 2018. Teknik procedural keperawatan : konsep aplikasi kebutuhan dasar klien.
Jakarta : salemba medika

Wartono, 2016. Kebutuhan dasar dan proses keperawatan. Jakarta : salemba medika

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 10

 FORMAT PENGKAJIAN RUANG -------------------------------
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. RM :…
Tanggal : 28 Maret 2022
Tempat : kelas 3 teratai
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : Ny. A.H Umur : 27 THN
Tempat / Tanggal Lahir : Gtlo/12-08-1994 Jenis Kelamin : P
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan : SMA Dx. Medis :Kolik
Abdomen, post op laparatomi
ileus paralitik perpolasi
Alamat : Jln.Beringin Telepon :…
Tanggal masuk RS : 26 Maret 2022 Ruangan : Bedah
Golongan Darah :… Sumber info : klien dan kel

2. Identitas Keluarga (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

1 Tn. I.S 37 Suami Sehat

2. An. A.I 9 Anak 1 Seha
3 An.A.I 7 Anak 2 Sehat
4 An.A.I 4 Anak 3 Sehat
Dibuatkan genogram keluarga
Genogram
(Mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama
penyakit yang diderita, penyebab meningga dan usia. Singkatan harus diberikan
keterangan. Genorgram menjabarkan sekurang-kurangnya tiga generasi)

Simbol Genogram :
: Laki-laki : Cerai : Berpisah
: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Klien - - - - : Hidup bersama: Lahir Mati

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 11

 X X X X

X X X

Keterangan : Kakek dan nenek klien telah meninggal dunia karena faktor usiaIbu dan bapak
klien masih hidup dan sehat, namun ibu klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi sedangkan bapak asien memiliki riwayat penyakit jantung dan
ginjal. Klien tinggal bersama suami dan anak-anaknya

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :Kolik adomen post op laparatomi ileus paralitik perpolasi

2. Keluhan Utama :Nyeri

3. Keluhan Saat Ini : Pada saat dikaji pada tanggal 28 maret 2022 pukul 10:25
wita klien mengatakan nyeri pada luka post op laparatomi,
nyeri seperti teriris-iris dibagian perut bawah samping
pusat sampai bagian umbilicus skala nyeri 8 (1-10) skala
nyeri berat, nyeri terus menerus bahkan sulit tidur, tertawa
dan bicara pun nyeri, serta klien mengeluh tidan nafsu
makan dan sulit makan

4. Riwayat Keluhan Saat Ini : nyeri pada luka post op laparatomi ileus paralitik
perpolasi dibagian perut bawah samping pusat sampai
umbilicus pembedahan dilakukan secara vertical,
dengan panjang luka 7 cm dengan 10 jahitan dan saat
dilakukan perawatan luka, luka dalam keadaan terperban
dengan baik dan rapih serta tidak ada tanda-tanda infeksi
dan peradangan.

(Uraikan naratif) :…..

5. Riwayat penyakit sekarang: :
Tanggal Awitan : Pada saat dilakukan pengkajian pada tgl 28 maret 2022
Sifat Awitan : Bertahap
Karakteritik : terus menerus

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 12

 a. Lokasi : nyeri dirasakan pada bagian luka post op
laparatomi ileus paralitik diperut bawah samping
sampai umbilikus

b. Yang Memperberat : pada saat tertawa, bicara dan bergerak serta saat
beraktivitas
c. Yang Meringankan : pada saat istrahat, tidur dan tidak banyak gerak

6. Penyakit atau Tindakan Operasi sebelumnya : tidak ada tindakan oprasi

sebelumnya

7. Riwayat Obat-obatan : tidak ada riwayat penggunaan

obat berat sebelumnya,hanya
obat-obatan sakit kepala, demam
dan pusing dari puskesmas

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

klien baru pertama kali masuk rumah sakit, selama ini klien tidak ada riwayat penyakit
berat, klien hanya sering ke puskesmas jika sering pusing, demam atau sakit kepala.

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : klien tinggal serumah dengan suami dan
ketiga orang anaknya

b. Lingkungan rumah : lingkungan rumah aman dan bersih

c. Hubungan antar anggota keluarga : hubungan klien dan anggota keluarga

sangat baik dan harmonis

2. Riwayat spiritual
a. Support system : klien mengatakan support systemnya adalah
keluarga

b. Kegiatan keagamaan :klien mengatakansering meaksanakan sholat

JADWAL AGENDA RITUAL IBADAH (SPRITUAL CARE)

No Uraian Kegiatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 13

 3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
Klien dan keluarga paham mengenai sakit dan rawat inap di rumah sakit

b. Pemahaman pasien tentang sakit dan rawat inap :

Saat diberi informasi klien paham mengenai sakit dan rawat inap

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : makan 3x sehari dengan porsi penuh dalam satu piring,
makanan kesukaan adalah ayam gorng dan soto, patangan
makanan tidak ada serta tidak ada masalah terkait makanan.

(selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan, kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya)
Saat sakit : nafsu makan berkurang, makan 3x/hari, porsi makan hanya 2
sendok makan hanya makan bubur, biscuit dan makanan yang
lunak. Pantangan makanan sekarang sudah tidak bisa makan
makanan yang pedis, status nutrisi saat ini masih kurang.

(selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan, kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya
Cairan, status Nutrisi saat ini)
2. Istirahat / tidur
Sebelum Sakit : klien tidur siang pukul 13:00-15.30 dan pada malam hari
pukul 23:00-05:45, tidak ada masalah pada pola tidur, kebiasaan
sebelum tidur adalah berdoa

(Jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan sebelum tidur dan masalahnya)
Saat sakit : pola tidur tidak teratur dan sering terbangun saat tidur karena
nyeri. Pada siang hari sering terbangun pada pukul 14:00 karena
nyeri dan pada malam hari sering terbangun sekitar pukul 01:00
dan sering meringis karena nyeri pada luka post op laparatomi

(jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan sebelum tidur dan masalahnya)
3. Eliminasi fekal / BAB
Sebelum Sakit : BAB klien lancer 1x/hari dengan konsistensi padat, warna
kuning kecoklatan, bau khas dan tidak menggunakan obat
pencahar namun sudah sekitar 1 minggu belakangan sebelum
masuk rumah sakit klien belum BAB lagi dan mulai nyeri pada
perut tapi hilang timbul nyerinya.

(Frekuensi, volume, konsistensi, warna, pencahar, bau an lain-lain)

Saat sakit : klien belum BAB 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan
setelah post op laparatomi blum BAB pada tgl 28 maret 2022
(Frekuensi, volume, konsistensi, warna, pencahar, bau dan lain-lain)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 14

 4. Eliminasi urine / BAK
Sebelum Sakit : klien BAK dengan frekuensi 3x/hari, warna kuning jernih, bau
amis namun jikabanyak minum makan frekuensi BAK lebih
dari 3x/hari. Klien tidak memakai alat bantu miksi

(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau, penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain)

Saat sakit : klien terpasang kateter urin dengan urin ± 1000 cc, urin belum
dibuang dari pasca oprasi sampai pada ruanga perawatan. Pada
pengkajian hari ke 2 urin ± 150 cc dan pada pengkajian hari ke
3 klien sudah diajarkan BAK secara mandiri dan kateter di up

(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau, penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain, Status
cairan saat ini)

5. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : klien melakukan pekerjaan wirausaha sekaligus sebagai IRT
yang mengurus keluarga dan anak sendiri tanpa bantuan
babysiter

(Meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja, jenis
olagraga dan pelaksanaannya)

Saat sakit : aktivitas mulai berkurang dan hanya berbaring di tempat tidur

(Meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)

6. Personal hygiene
Sebelum Sakit : klien selalu menjaga kebersihan diri dengan andi 3x/hari ,
mencuci rambut 3x/minggu, menjaga kerapian pakaian,
memotong kuku setiap minggu serta tidak ada hambatan dalam
personal hygiene

(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan
hambatan dalam personal higiene)

Saat sakit : klien mengatakan saat sakit hanya mengelap badan pakai tisu
basa atau kain basah 2x/hari, pada pagi hari dan sore hari

(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan
hambatan dalam personal higiene)
7. Aktivitas sehari-hari
Sebelum Sakit : klen melakukan kegiatan rutin tiap harinya, klien mengatakan
tidak menggunakan alat bantu dalam melakukan aktivitas
sehari-hari

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 15

 (Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)

Saat sakit : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas sehari-hari

karena tidak nyaman dan masih sangat nyeri pada luka post op
laparatomi
( Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Senin tanggal 28 maret 2022, pukul 10.25
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : Penampilan klien nampak rapih
c. Ekspresi wajah : meringis kesakitan
d. Kebersihan secara umum : klien Nampak bersih dan rapih
e. Tanda-tanda vital :
1. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2. Frekuensi Nadi : 110 kali/menit
3. Frekuensi Suhu : 36,5ºC
4. Frekuensi Pernapasan : 20 kali/menit
f. Berat Badan : 60 Kg
g. Tinggi Badan : 162 cm
h. IMT : …. Kg/m2
i. BBI : …. Kg

2. Head to toe
a. Kulit / integument : tekstur kulit halus dan lembab, terdapat lesi dan luka
pada bagian perut, warna kulit kuning langsat sama dengan warna sekitar kulit
lainnya, suhu badan 36,5ºC, peradangan hanya pada luka post op laparatomi
dibagian perut, tidak ada edema serta tidak ada keluhan mengenai kulit.

(Meliputi tekstur, kelembaban, lesi, perubahan warna, sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

b. Kepala dan rambut : bentuk kepala simetris, ukuran kepala normal bulat,
tidak ada luka pada bagian kepala, tidak ada peradangan , kebersihan kepala
baik, tidak ada keluhan pada bagian kepala

(Meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna, bentuk, peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)

c. Kuku : warna bantalan kuku putih ke merah mudaan, Nampak

bersih dan terawat serta tidak ada keluhan pada kuku

(Meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur ketebalan, kebersihan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 16

 d. Mata / penglihatan : bentuk mata simetris kiri dan kanan, sclera ikteri
(putih), pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, refles terhadap cahaya, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan atau kacamata, lapang pandang jelas dari
jarak 5 meter.

(Meliputi bentuk, refleks, lapang pandang, sclera, konjungtiva, pupil, akomodasi, ketajaman,
pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

e. Hidung / penghiduan : hidung simetris kiri dan kanan, posisi hidung baik,
tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada reaksi alergi, tidak ada
sumbatan pada hidung serta tidak ada keluhan pada hidung

(Meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, sumbatan, reaksi alergi, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

f. Telinga / pendengaran : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan,
tidak ada pendarahan, tidak ada cairan yang keluar dari telinga. Ketajaman
pendengaran baik, tidak memakai alat bantu pendengaran.

(Meliputi brntuk dan posisi , peradangan, perdarahan. Cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian
alat bantu, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

g. Mulut dan gigi : membrane mulkosa lembab, gusi pink, lidah bersih,
fungsi pengecapan baik tidak terganggu, tidak ada peradangan, tidak ada
pendarahan, tidak ada gangguan menelan, tidak ada gangguan dengan
kebersihan mulut.

(Meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan,
gangguan menelan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

h. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada

nyeri tekan, tidak ada pebesaran vena jugularis, tidak ad kekakuan, gerakan
serta keluhan pada leher tidak ada

(Meliputi, pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

i. Dada : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran

dada, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi interkosta, suara dinding dada
sonor, bunyi jantung S1 (lup) S2 (dup), tidak ada suara nafas tambahan serta
tidak ada keluhan mengenai jantung.

Meliputi pernapasan : (bentuk, pola, posisi, bunyi, dan irama) Jantung (bunyi, irama, nyeri,
letak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 17

 j. Abdomen : bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, terdapat
nyeri tekan, klien nampak meringis saat ditekan pada area perut karena post op
laparatomi samping pusat sampai bagian umbilicus dengan panjang luka 7 cm
dan 10 jahitan dengan pembedahan secara vertical, luka tampak tertutup dengan
kasa steril dan tidak ada tanda-tanda infeksi atau pendarahan pada kasa.

(Bentuk, turgor, massa, cairan, hepar, lien, ginjal, bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

k. Perineum dan genitalia : kebersihan perineum dan genetalia baik dan bersih,
tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
keluhan mengenai perineum dan genetalia

(Kebersihan, peradangan, perdarahan, pembekakan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya)

l. Ekstremitas atas dan bawah : ekstermitas atas dan bawah simetris kiri dan
kanan, kekuatan otot tangan normal (5) dan otot kaki belum normal (4) karena
efek dari anastesi. Tangan kanan terpasang IVFD, tidak ada ekstermitas pada
bagian ekstermita

(Bentuk, kekauan, rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan

Laboratorium, Foto Rontgen, Data Tambahan

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 18

 4. Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

Nama Obat Dosis Manfaat Kontra Indikasi Efek Samping

Bfluid 20/tpm Sebagai cairan hidrasi Alergi terhadap - Nyeri

dan elektrolit serta sodium laktat dada
sebagai agen - Detak
alkalisator jantung
tidak
normal
- Ruam
kulit
Ceptriaxon 1 gram/iv Mengobati dan Riwayat - Nyeri
mencegah infeksi hipersensitifitas perut
- Mual
- Sakit
kepala
Ranitidine 2x1 Menurunkan produksi Tidakdiberikan - Insomnia
amp/iv asam lambung kepada orang - Mual
berlebih yang pernah - Ruam
mengalami
keluhan forpiria
akut
Keterolak 3x1 Meredakan - sakit
amp/iv peradangan dan nyeri perut
- mual dan
munta
- mulut
kering
- sariawan

………………………......
Yang Mengkaji

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 19

 …………………………
NIM

VII. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

- Klien mengeluh nyeri
P : luka post op laparatomi ileus paralitik porpolasi
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : bagian perut bawah samping pusat dampai bagian umbilikus
S : 8 (1-10) kategori berat
T : sering atau terus-menerus
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan sulit BAB/belum BAB
- Klien mengeluh tidak nafsu makan
- Klen mengeluh tidak nyaman karena nyeri

2. Data objektif
- Klien nampak meringis kesakitan
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak menghindar atau menarik diri apabila disentu pada area perut
- Tanda tanda vital
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 110x/menit
Frekuensi Respirasi : 20x/menit
Suhu Badan : 36,5ºC
SPO2 :90%

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 20

XI. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA B ERDASARKAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Kebutuhan Nyeri
DO :
- Klien mengeluh nyeri
P : luka post op laparatomi ileus paralitik porpolasi
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : bagian perut bawah samping pusat dampai bagian umbilikus
S : 8 (1-10) kategori berat
T : sering atau terus-menerus
- Klien mengatakan sulit tidur

DS :
- Klien nampak meringis kesakitan
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak menghindar atau menarik diri apabila disentu pada area perut
- Tanda tanda vital
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 110x/menit
Frekuensi Respirasi : 20x/menit
Suhu Badan : 36,5ºC
SPO2 :90%

2. Kebutuhan Aman dan Nyaman

DO :
- Klien mengeluh nyeri
P : luka post op laparatomi ileus paralitik porpolasi
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : bagian perut bawah samping pusat dampai bagian umbilikus
S : 8 (1-10) kategori berat
T : sering atau terus-menerus
- Klien mengeluh tidak nyaman karena nyeri

DS :
- Klien nampak meringis kesakitan
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak menghindar atau menarik diri apabila disentu pada area perut

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 21

 - Tanda tanda vital
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 110x/menit
Frekuensi Respirasi : 20x/menit
Suhu Badan : 36,5ºC
SPO2 :90%
XII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien : kolik abdomen post op ileus paralitik porpolasi
Respon utama : nyeri akut
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis-> Skematik Path Way)

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, kurang makanan yang berserat, kurang aktivitas

Obstipasi

Obstruksi usus

Post op laparatomi

Irisan pembedahan

Terputusnya inkontinitas jaringan dan kulit

Menyebabkan luka pada abdomen

Hipotalamus

Mediator nyeri

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 22

 Nyeri Akut

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO Tanggal muncul Masalah Masalah

1. 28 maret 2022 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
(pembedahan) d.d tampak meringis ,
kesulitan tidur dan gelisah.

2. 28 maret 2022 Gangguan rasa nyaman b.d efek samping

medikasi pembedahan d.d mengeluh tidak
nyaman dan gelisah

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 23

XIV. RUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien :
No. RM :
Ruangan :

NO Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

DX Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik Setelah dilakukan  Manajemen Nyeri
(pembedahan) d.d intervensi keperawatan
DO : selama 3x 24 jam, Definisi :
- - Klien mengeluh nyeri maka tindakan nyeri Mengidentifikasi dan
P : luka post op laparatomi ileus menurun dengan kriteria
hasil: mengelola pengalaman
paralitik porpolasi - Keluhan nyeri
Q : nyeri seperti teriris-iris sensorik atau emosional
menurun
R : bagian perut bawah samping - Meingis yang berkaitan dengan
pusat dampai bagian umbilikus - Sikap protektif
kerusakan jaringan atau
S : 8 (1-10) kategori berat - Gelisah menurun
T : sering atau terus-menerus - Kesulitan tidur fungsional dengan onset
menurun
- - Klien mengatakan sulit tidur mendadak atau lambat
- Frekuensi nadi
membaik dan berintensitas ringan
DS :
hingga berat dan konstan
- - Klien nampak meringis kesakitan
- - Klien nampak gelisah
Observasi
- - Klien nampak menghindar atau 1. Identifikasi skala
menarik diri apabila disentu pada area nyeri
perut 2. Identifikasi faktor
- - Tanda tanda vital yang memperberat
Tekanan Darah :130/80 mmHg dan memperingan
Frekuensi Nadi : 110x/menit nyeri
Terapeutik
Frekuensi Respirasi : 20x/menit
1. Berikan tehnik
Suhu Badan : 36,5ºC nonfarmakologi
SPO2 :90% untuk mengurangi
nyeri
2. Fasilitasi istrahat
dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
2. Gangguan rasa nyaman b.d Setealah dilakukan  Terapi relaksasi
 efeksamping medikasi pembedahan d.d intervensi keperawatan Definisi :
DO : 3x24 jam maka status
Menggunakan tehnik
- Klien mengeluh nyeri kenyamanan menurun
P : luka post op laparatomi ileus dengan kriteria hasil peregangan untuk
sebagai berikut :
paralitik porpolasi mengurangi tanda dan
- Keluhan tidak
Q : nyeri seperti teriris-iris nyaman menurun gejala ketidaknyamanan
R : bagian perut bawah samping - Gelisah menurun
pusat dampai bagian umbilikus seperti nyeri, ketegangan
- Keluhan sulit tidur
S : 8 (1-10) kategori berat menurun otot atau kecemasan
T : sering atau terus-menerus - Merintih menurun
- Klien mengeluh tidak nyaman karena Observasi
nyeri 1. Identivikasi tehnik
relaksasi yang paling
efektif digunakan
DS :
2. Monitor respon
- Klien nampak meringis kesakitan terhadap terapi
- Klien nampak gelisah relaksasi
- Klien nampak menghindar atau Terapeutik
menarik diri apabila disentu pada area 1. Gunakan pakaian
perut longgar
- Tanda tanda vital
Edukasi
Tekanan Darah :130/80 mmHg 1. Anjurkan sering
Frekuensi Nadi : 110x/menit mengulangin atau
Frekuensi Respirasi : 20x/menit melatih tehnik yag
Suhu Badan : 36,5ºC dipilih
SPO2 :90%

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

25 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
 Senin 28-03-2022
NO WAKTU IMPLEMENTASI
DX (TGL/JAM)
08:15 1. Mengidentifikasi skala nyeri S : - klien mengeluh nyeri
28-03-2022 dengan hasil : skala nyeri 8 (1-10)
kategori berat
08:45 2. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri dengan hasil :
Memperberat : pada saat bicara,
tertawa dan bergerak serta pada
saat di tekan
Memperingan : pada istirahat dan
tidur
09:30 3. Mengajarkan teknik O : - klien Nampak meringis
nonfarmakologi dengan tehnik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dengan hasil :
mengajarkan tehnik relaksasi
2x/hari dengan waktu 5 menit.
10:45 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
dengan memasang sampiran serta
mematikan lampu pada saat mau
tidur dengan hasil : pola tidur
klien mulai membaik dengan tidur
dari pukul 22:00 – 02:40 serta
03:00 - 06:30
11:30 5. Menjelaskan penyebab, pemicu
dan periode nyeri dengan hasil :
klien dan keluarga paham pada
saat dijelaskan penyebab, dan
paham pada saat dijelaskan
mengenai pemicu serta periode
nyerinya
26 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
EVALUASI
P : luka post op laparatomi ileus
paralitik
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : bagian perut bawah samping
pusat sampai ambilikus
S : 8 (1-10) berat
T : terus menerus
- Klien mengeluh nyeri
- Klien Nampak gelisah
- Klien Nampak menghindar
atau menarik diri saat ditekan
pada area perut sampai
umbilicus
- Luka post op
- TTV :
TD : 130/80 mmhg
N : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
SB : 36,5oC
Spo2 : 98%
A. Masalah nyeri akut berkurang
P. Lanjutkan intervensi
1.) identifikasi skala nyeri
2.) identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
3.) berikan tehnik nonfarmakologi
 12:00 4.) fasilitasi istirahat dan tidur
6. Pemberian obat dengan hasil :
pada jam 12:00 injeksi cepriaxon 5.) jelaskan penyebab, periode dan
1 gram/iv dan injeksi ranitidin pemicu
2x1/ 1 amp/IV 6.) pemberian analgetik, jika perlu

09:00 1. Tehnik relaksasi nafas dalam S:

yang paling efektif digunakan
dengan hasil : mengajarkan tehnik - Klien mengeluh sulit tidur
relaksasi 2x/hari dengan waktu 5 - Klien mengeluh tidak
menit. nyaman
10:00 2. Memonitor respon terhadap terapi
relaksasi dengan hasil :klien
mampu mengotrol dan menahan O:
rasa nyerinya
11:00 3. Mengunakan pakaian longgar - Klien Nampak gelisah
dengan hasil : klien Nampak
- Klien Nampak menghindar
nyaman dan luka pada bagian
perut tidak tertekan dengan atau menarik diri pada saat
pakaian yang ketat ditekan diarea perut sampai
13.00 4. Menganjurkan sering umbilicus
mengulangin atau melatih tehnik - Klien tampak meringis
yang dipilih dengan hasil klien - TTV :
dapat melakukan tehnik relaksasi
TD : 130/80 mmhg
secara mandiri
N : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
SB : 36,5oC
Spo2 : 98%

A. Masalah gangguan rasa

nyaman belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi

1. Identivikasi tehnik relaksasi

yang paling efektif digunakan

2. Monitor respon terhadap terapi

relaksasi

3. Gunakan pakaian longgar

4. Anjurkan sering mengulangin

atau melatih tehnik yag dipilih

27 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
 Selasa 29-03-2022

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

DX (TGL/JAM)
08:15 1. Mengidentifikasi skala nyeri
29-03-2022 dengan hasil : skala nyeri 5 (1-10)
kategori sedang
08:45 2. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri dengan hasil :
Memperberat : pada saat bergerak
dan pada saat beraktivitas serta
pada saat di tekan
Memperingan : pada saat
berbaring, tidur dan duduk.
09:30 3. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi dengan tehnik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dengan hasil :
mengajarkan tehnik relaksasi
2x/hari dengan waktu 5 menit,
klien dapat meakukannya secara
mandiri.
10:45 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
dengan memasang sampiran serta
mematikan lampu pada saat mau
tidur dengan hasil : pola tidur
klien mulai membaik dengan tidur
dari pukul 22:00 – 05:40
11:30 5. Menjelaskan penyebab, pemicu
dan periode nyeri dengan hasil :
klien dan keluarga paham pada
saat dijelaskan penyebab, dan
paham pada saat dijelaskan
mengenai pemicu serta periode
nyerinya
12:00 6. Pemberian obat dengan hasil :
pada jam 12:00 injeksi cepriaxon
1 gram/iv dan injeksi ranitidin
2x1/ 1 amp/IV
S : - klien mengeluh nyeri
P : luka post op laparatomi ileus
paralitik
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : bagian perut bawah samping
pusat sampai ambilikus
S : 5 (1-10) sedang
T : jika bergerak
O:
- Klien Nampak gelisah
- Klien Nampak meringis
kesakitan jika luka post op
ditekan
- TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
SB : 36,5oC
Spo2 : 98%
A. Masalah nyeri akut berkurang
P. Lanjutkan intervensi
1.) identifikasi skala nyeri
2.) identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
3.) berikan tehnik nonfarmakologi
4.) fasilitasi istirahat dan tidur

28 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
 5.) jelaskan penyebab, periode dan
pemicu

6.) pemberian analgetik, jika perlu

09:00 1. Tehnik relaksasi nafas dalam S:

yang paling efektif digunakan
dengan hasil : mengajarkan tehnik - Klien mengeluh sulit tidur
relaksasi 2x/hari dengan waktu 5 - Klien mengeluh tidak
menit. nyaman
10:00 2. Memonitor respon terhadap terapi
relaksasi dengan hasil :klien
mampu mengotrol dan menahan O:
rasa nyerinya
11:00 3. Mengunakan pakaian longgar - Klien Nampak gelisah
dengan hasil : klien Nampak
- Klien Nampak menghindar
nyaman dan luka pada bagian
perut tidak tertekan dengan atau menarik diri pada saat
pakaian yang ketat ditekan diarea perut sampai
13.00 4. Menganjurkan sering umbilicus
mengulangin atau melatih tehnik - TTV :
yang dipilih dengan hasil klien TD : 120/80 mmhg
dapat melakukan tehnik relaksasi N : 100 x/menit
secara mandiri
RR : 20 x/menit
SB : 36,5oC
Spo2 : 98%

A. Masalah gangguan rasa nyaman

belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi

1. Identivikasi tehnik relaksasi

yang paling efektif digunakan

2. Monitor respon terhadap terapi

relaksasi

3. Gunakan pakaian longgar

4. Anjurkan sering mengulangin

atau melatih tehnik yag dipilih

29 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
 Rabu 30-03-2022

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

DX (TGL/JAM)
08:15 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
30-03-2022 dengan hasil : skala nyeri 2 (1-10)
kategori ringan - klien mengeluh nyeri pada saat
08:45 2. Mengidentifikasi factor yang ditekan
memperberat dan memperingan P : luka post op laparatomi ileus
nyeri dengan hasil : paralitik
Memperberat : pada saat di tekan
dibagian perut atau diarea luka Q : nyeri seperti teriris-iris
post op
R : bagian perut bawah samping
Memperingan : pada saat area
pusat sampai ambilikus
perut tidak ditekan atau disentu
09:30 3. Mengajarkan teknik S : 2 (1-10) ringan
nonfarmakologi dengan tehnik
relaksasi nafas dalam untuk T : jika ditekan
mengurangi nyeri dengan hasil :
menganjurkan tetap melakukan O:
tehnik relaksasi ± 1x/hari dengan
- Klien Nampak sedikit
waktu 5 menit.
meringis pada saat ditekan di
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
area luka post op
10:45 dengan memasang sampiran serta
- TTV :
mematikan lampu pada saat mau
TD : 120/90 mmhg
tidur dengan hasil : pola tidur
N : 96 x/menit
klien mulai membaik dengan tidur
RR : 20 x/menit
dari pukul 22:00 – 07:00
SB : 36,5oC
5. Menjelaskan penyebab, pemicu
Spo2 : 98%
11:30 dan periode nyeri dengan hasil :
klien dan keluarga paham pada
A. Masalah nyeri akut sudah
saat dijelaskan penyebab, dan
teratasi
paham pada saat dijelaskan
mengenai pemicu serta periode
P. pertahankan intervensi
nyerinya
12:00 6. Pemberian obat dengan hasil :
pada jam 12:00 injeksi cepriaxon 1
gram/iv dan injeksi ranitidin 2x1/
1 amp/IV
09:00 1. Tehnik relaksasi nafas dalam S:
yang paling efektif digunakan
dengan hasil : mengajarkan - Klien sudah tidak mengeluh
tehnik relaksasi 2x/hari dengan sulit tidur tidur
waktu 5 menit.

30 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
 10:00 2. Memonitor respon terhadap - Klien mengeluh tidak
terapi relaksasi dengan nyaman berkurang
hasil :klien mampu mengotrol
dan menahan rasa nyerinya
3. Mengunakan pakaian longgar O:
11:00 dengan hasil : klien Nampak
nyaman dan luka pada bagian - Klien Nampak menghindar
perut tidak tertekan dengan pada saat ditekan diarea perut
pakaian yang ketat
sampai umbilicus
13.00 4. Menganjurkan sering
mengulangin atau melatih - TTV :
tehnik yang dipilih dengan TD : 120/90 mmhg
hasil klien dapat melakukan N : 96 x/menit
tehnik relaksasi secara mandiri RR : 20 x/menit
SB : 36,5oC
Spo2 : 98%

A. Gangguan rasa nyaman teratasi

P. Pertahankan intervensi

31 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G