A.

INTERVENSI KEPERAWATAN

DX (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

Nyeri Akut (D.0077) Luaran Utama Intervensi Utama

Definisi  Menejemen Nyeri
 Tingkat Nyeri
Pengalaman sensori atau Definisi
emosional yang Definisi Pengalaman sensori atau
berkaintan denganr emosional yang berkaintan
Pengalaman sensoriatau
kerusakan jaringan actual denganr kerusakan jaringan
emosional yang
atau fungsional, dengan actual atau fungsional,
berkualitas dengan
omset mendadak atau dengan omset mendadak
kerusakan jaringan aktual
lambat dan berintensitas atau lambat dan berintensitas
atau fungsional, dengan
ringan hingga berat yang ringan hingga berat yang
omset mendadak atau
berlansung kurang dari berlansung kurang dari
lambat dan berintensitas
bulan bulan
ringan hingga berat dan
Penyebab Tindakan
konstan.
1. Agen pencedera Observasi
Ekspetasi menurun
fisiologis (mis. 1. Identtifikasi lokasi,
Imflamasi, iskemia, Kriteria hasil karakteristik, durasi,
neoplasma frekuensi, kualitas,
1. Kemampuan
2. Agen pencedera intensitas nyeri
menuntaskan
kimiawi (mis. 2. Identifikasi skala nyeri
aktivitas menurun
Terbakar, bahan kimia 3. Identifikasi respon nyeri
(1)
iritan) non verbal
3. Agen pencedera fisik 2. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang
(mis. Abses, amputasi, menurun (5) memperberat dan
terbakar, terpotong, 3. Meringis (5) memperingan nyeri
mengangkat berat, 5. Identifikasi pengetahuan
4. Sikap protektif
prosedur oprasi, dan keyakinan tentang
menurun (5)
trauma, latihan fisik nyeri
berlebih 5. Gelisah kesulitan 6. Identifikasi pengaruh
Gejala dan tanda mayor tidur menurun (5) budaya terhadap respon
Subjektif nyeri
6. Menarik diri
 1. Pasien mengeluh menurun (5) 7. Identifikasih pengaruh
nyeri nyeri pada kualitas hidup
7. Berfokus pada diri
Objektif 8. Monitor keberhasilan
sendiri menurun (5)
1. Tampak meringis terapi komplementer yang
2. Bersifat protektif 8. Diaphoresis sudah diberikan
(mis. Waspada, menurun (5) 9. Monitor efek samping
posisi menghindari 9. Perasaan depresi penggunaan analgetik
nyeri) (tertekan) menurun Terapeutik
3. Gelisah (5) 1. Berikan teknik
4. Frekuensi nadi nonfamakologis untuk
10.Perasan takut
meningkat mengurangi rasa nyeri
mengalami cedera
5. Sulit tidur (mis. TENS, hipnosis,
berulangmenurun (5)
Gejala dan tanda minor akupresur, terai musik
Objektif 11.Anoreksia menurun biofeedback, terapi pijat,
1. Tekanan darah (5) aroma terapi, teknik
meningkat imajinasi terbimbing,
12. Perineum teraba
2. Pola napas berubah kompres hangat/dingin,
tertekan menurun (5)
3. Nafsu makan terapi bermain.
berubah 13.Uterus teraba 2. Kontrol lingkungan yang
4. Proses berfikitr membulat menurun memperberat rasa nyeri
terganggu (5) (mis. Suhu rungan,
5. Mnarik diri 14.Ketegangan otot pencahayaan, kebisingan)
Berfokus padadiri sendiri menurun (5) 3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
15.Pupil dilatasi
4. Pertimbangkan jenis dan
menurun (5)
sumber neri dari dalam
Muntah dan mual pemilihan strategi
menurun (5)
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyrti
 secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Pemberian analgetik jika
diperlukan
Luaran Utama Intervensi Utama
Pola nafas tidak
 Pola Napas  Menejemen jalan napas
efektif (D.0005)
Definisi Definisi
Definisi
Mengidentifikasi dan
Inspirasi dan/atau
Inspirasi dan/atau mengelolah kepatenan jalan
ekspirasi yang tidak
ekspirasi yang tidak napas
memberikan ventilasi
memberikan ventilasi Tindakan
adekuat
adekuat Observasi
Ekspetasi : Membaik
1. Monitor poanapas
Penyebab
Kriteria Hasil (frekuensi, kredalaman,
1. Depresi pusat
usaha napas)
pernapasan 1. Dispnea menurun
2. Monitor bunyi napas
(5)
2. Hambatan upaya tambahan (mis. Gurgling,
napas (mis. Nyeri 2. Penggunaan otot mengi,wheezing, ronkhi
saat bernapas, bantu napas kering)
kelemahan otot menurun (5) 3. Monitor sputum (jumlah,
pernapasan) 3. Pemanjangan pase warna, aroma)
ekspirasi menurun Terapeutik
3. Deformitas dinding
(5) 1. Pertahankan kepatenan
dada
jalan napas dengan
4. Deformitas tulang 4. Ortopnea menurun
headtitt dan chin-lift (jaw-
dada (5)
thrust) jika curiga trauma
5. Gangguan 5. Pernapasan cuping servikal)
neuromuskuler hidung menurun 2. Posisikan semi foler dan
(5) fiowler
6. Gangguan neurologis
 3. Berikan minum hangat
(mis. 6. Frekuensi napas
4. Lakukan fisioterapi
Elektroensefalogram membaik (5)
dadajika perlu
(EEG) positif, cedera
7. Kedalaman napas
5. Lakukan penghisapan
kepala, gangguan
menurun (5)
lender kurang dari 15
kejang)
detik
7. Imaturitas neurologis
6. Lakukan hiperoksigenasi
8. Penurunan energi sebelum penghisapan
endotrakeal
9. Obesitas
7. Keuarkan sumbatan
10. Posisi tubuh yang benda adat dengan forse
menghabat ekspansi McGill
paru 8. Berikan oksigen jika
11.Sindrom perlu
hipoventilasi
Edukasi
12.Kerusakan inervasi
1. Anjurkan asupan cairan
diafragma (gangguan
2000 ml/hari , jika tidak
saraf C5 keatas)
kontraindikasi
13.Cedera pada medulla 2. Ajarkan teknik batuk
spinalis efektif

14.Efek agen Kolaborasi

farmakologis 1. Pemberian
bronkodilatorekspektoran,
15.Kecemasan
mulkolitik, jika perlu
Gejala dan tanda
mayor

Subjektif

1. Dispnea

Objektif

1. Penggunaan otot
bantu
2. Fase ekspirasi
memanjang

3. Pola napas
abnormal (mis.
Takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes)

Gejala dan tanda

minor

Subjektif

1. Ortopnea

Objektif

1. Pernapasan pused-
lip

2. Pernapasan cuping
hidung

3. Diameter thorax
anterior-osterior
meningkat

4. Ventilasi semenit
menurun

5. Kapasitas vital
menurun

6. Tekanan ekspirasi
menurun

7. Tekanan insirasi
menurun
Ekskursi dada berubah
Retensi Urine (D.0050) Luaran Utama Intervensi Utama
Definisi  Eliminasi urine  Katerisasi Urine
Pengosongan kandung Definisi Definisi
kemih yang tidak lengkap Pengosongan kandung Mmasukan selang kateter
Penyebab kemih yang lengkap urine kedalam kandung
1. Peningkatan tekanan Ekspektasi kemih
uretra Membaik Tindakan
2. Kerusakan arkus Kriteria hasil Observasi
refleks 1. Sensasi berkemih 1. Periksa kondisi pasien
3. Blok spinger meningkat (5) (mis. Kesadaran, tanda-
4. Disfusi neurologis 2. Desakan berkemih tanda vital, daerah
(mis. Taruma, menurun (5) perineal, distensi kandung
penyakit saraf) 3. Distensih kandung kemih, inkontinesia urine,
5. Efek agen kemih menurun (5) refleks berkemih)
farmakologis (mis. 4. Berkemih tidak Terapeutik
Atropine, belladona, tuntas menurun (5) 1. Siapkan peralatan, bahan-
psikotropik, 5. Volume residu bahan dan ruangan
antihistamin, opiate) urine menurun (5) tindakan
Gejalah dan tanda Mayor 6. Urine menetes 2. Siapkan pasien, bebaskan
Subjektif membaik (5) pakaian bawah dan
1. Sensasi penuh pada 7. Nokturia menurun posisikan dorsal
kandung kemih (5) rekumben (untuk wanita)
Obyektif 8. Mengompol dan supine (untuk laki-
1. Dysuri/anuria menurun (5) laki)
2. Distensi kandung 9. Enuresis menurun 3. Pasang sarung tangan
kemih (5) 4. Bersihkan daerah perineal
Gejalah dan tanda Minor 10. Disuria menurun atau preposium dengan
Subjektif (5) cairan NaCl atau aquades
1. Dribbling 11. Anuria menurun 5. Lakukan insersi kateter
Objektif (5) urin dengan urine bag
1. Inkontinesia 12. Frekuensi BAK 6. Isi balon dngan NaCl
berlebih membaik (5) 0,9% sesuai anjuran
2. Residu urin 150 ml 13. Karakteristik urin pabrik
 atau lebih membaik (5) 7. Fiksasi selang kateter
Kondisi klinis terkait diatas simpisis atau di
1. Benigna prostat paha
hiperplasia 8. Pastikan kantung urine
2. Pembengkakan ditempatkan lebih rendah
perineal dari kandung kemih
3. Sedera medulla 9. Berikan label waktu
spinalis pemasangan
4. Rektokel Edukasi
5. Tumor disaluran 1. Selaskan tujuan dan
kemih prosedur pemasangan
keteter urine
2. Anjurkan menarik napas
pada saat insersi selang
kateter

DAFTAR PUSTAKA
Arif Mutaqqin (2188), Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta : Salemba Medika

Price da Wilson. 2018. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC.
Brunner & Suddarth, 2021. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 3 . Jakarta :
EGC.
Lewis. 2016. Medical surgical nursing. St Louis: Mosby
Batticaca Fransisca B, 2018, Asuhan keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan,
Jakarta : Salemba Medika

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI