NYERI AKUT

Kategori : Psikologis
Sub Kategori : Nyeri dan Kenyamanan
Kode Diagnosa : D.0077

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan :
1. Agen pencedera fisiologis (mis.
inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis.
terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis.
abses, amputasi, terbakar,
terpotong mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma,
latihan fisik berlebihan)
Dibuktikan dengan :
Mayor
Subjektif :
Mengeluh nyeri
Objektif :
1. Tampak meringis
2. Bersikap protekif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Minor
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
Konisi klinis terkait :
1. Kondisi Pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama… jam diharapkan :
a. Luaran utama :
Tingkat nyeri menurun, KH
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Menarik diri menurun
7. Berfokus pada diri sendiri
menurun
8. Perasaan depresi (tertekan)
menurun
9. Perasaan takut mengalami
cedera berulang menurun
10. Anoreksia menurun
11. Ketegangan otot menurun
12. Pupil dilatasi menurun
13. Muntah menurun
14. Mual menurun
15. Frekuensi nadi membaik
16. Pola napas membaik
17. Tekanan darah membaik
18. Proses berpikir membaik
b. Luaran tambahan :
Kontrol Nyeri Meningkat, KH:
1. Melaporkan nyeri terkontrol
meningkat
2. Kemampuan mengenali onset
nyeri meningkat
3. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri meningkat
4. kemampuan menggunakan
teknik non-farmakologis
meningkat
5. Dukungan orang terderkat
meningkat
6. Keluhan nyeri menurun
7. Penggunaan analgesik menurun
Penyembuhan Luka Meningkat,
KH:
1. Penyatuan kulit meningkat
2. Penyatuan tepi luka meningkat
3. Jaringan granulasi meningkat
4. Pembentukan jaringan parut
meningkat
5. Edema pada sisi luka menurun
6. Peradangan luka menurun
7. Nyeri menurun
8. Drainase purulen menurun
9. Drainase serosa menurun
a. Intervensi Utama
Edukasi Manajemen Nyeri
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
5. Jelaskan penyebab periode, dan
strategi meredakan nyeri
6. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
7. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Pemberian Analgesik
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik
(mis. narkotika, non-narkotika, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan
nyeri
3. Monitor efektivitas analgesic
4. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
b. Intervensi Pendukung
Aromaterapi
1. Identifikasi pilihan aroma yang disukai
dan tidak disukai
2. Pilih minyak esensial yang tepat sesuai
dengan indikasi
3. Berikan minyak esensial dengan metode
yang tepat (mis. inhalasi, pemijatan,
mandi uap, atau kompres )
4. Ajarkan cara menyimpan minyak esensial
dengan tepat
5. Anjurkan menggunakan minyak esensial
secara bervarias
Edukasi Proses Penyakit
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit
3. Jelaskan kemungkinan terjadinya
komplikasi
4. Ajarkan cara meredakan atau
mengatasi gejala yang dirasakan
5. Ajarkan cara meminimalkan efek
10. Drainase sanguinis menurun
11. Drainase serosanguinis
menurun
12. Eritema pada kulit sekitar
menurun
13. Peningkatan suhu kulit menurun
14. Bau tidak sedap pada luka
menurun
15. Nekrosis menurun
16. Infeksi menurun
Pola Tidur Meningkat, KH:
1. Keluhan sulit tidur menuruin
2. Keluhan sering terjaga menurun
3. Keluhan tidak puas tidur
menurun
4. Keluhan pola tidur berubah
menurun
5. Keluhan istirahat tidak cukup
menurun
Status Kenyamanan Meningkat,
KH:
1. Rileks meningkat
2. Keluhan tidak nyaman menurun
3. Gelisah menurun
4. Lelah menurun
5. Merintih menurun
6. Menangis menurun
7. Pola tidur membaik
samping dari intervensi atau
pengobatan
6. Informasikan kondisi pasien saat ini
7. Anjurkan melapor jika merasakan tanda
dan gejala berat atau tidak biasa
Edukasi Teknik Napas
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik
napas
3. Anjurkan memposisikan tubuh
senyaman mungkin (mis. duduk,
baring)
4. Anjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh
5. Ajarkan melakukan inspirasi dengan
menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
6. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara mulut mencucu
secara perlahan
7. Demonstrasikan menarik napas selama
4 detik, menahan napas selama 2 detik
dan menghembuskan napas selama 8
detik
Latihan Pernapasan
1. Identifikasi indikasi dilakukan latihan
pernapasan
2. Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman napas sebelum dan
sesudah latihan
3. Sediakan tempat yang tenang
4. Posisikan pasien nyaman dan rileks
5. Tempatkan satu tangan di dada dan
satu tangan di perut
6. Pastikan tangan di dada mundur ke
belakang dan telapak tangan diperut
maju ke depan saat menarik napas
7. Ambil napas dalam secara perlahan
melalui hidung dan tahan selama tujuh
hitungan
8. Hitungan ke delapan hembusan napas
melalui mulut dengan perlahan
9. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
pernapasan
10. Anjurkan mulai latihan 4-5 kali
Pemantauan Nyeri
1. Identifikasi faktor pencetus pereda
nyeri
2. Monitor kualitas nyeri (mis. terasa
tajam, tumpul, diremas-remas, ditimpa
beban berat)
3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
4. Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri
6. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
7. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Pengaturan Posisi
1. Monitor alat traksi agar selalu tepat
2. Tempatkan pada matras atau tempat
 tidur terapiutik yang tepat
3. Tempatkan pada posisi terapeutik
4. Sediakan matras yang kokoh atau
padat
5. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
6. Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan nyeri
7. Hindari menempatkan stump amputasi
pada posisi fleksi
8. Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
9. Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi

Perawatan Amputasi
1. Monitor adanya edema pada stump
2. Monitor nyeri phantom pada tungkai
(mis. rasa terbakar, kram, berdenyut,
rasa remuk, atau kesemutan)
3. Posisikan stump (puntung atau ujung
bagian yang diamputasi) pada
kesejajaran tubuh yang benar
4. Tempatkan stump bawah lutut (below-
the-knee) dalam posisi ekstensi
5. Hindari meletakkan stump pada posisi
menggantung untuk menurunkan
edema dan statis vaskuler
6. Hindari mengganti balutan stump
segera setelah operasi selama tidak
ada rembesan atau tanda infeksi
7. Balut stump sesuai kebutuhan
8. Fasilitasi menghadapi proses berduka
karena kehilangan bagian tubuh
9. Motivasi merawat stump secara mandiri
10. Ajarkan latihan pascaoperasi (mis.
latihan rentang gerak, latihan napas,
dan miring kiri-kanan)
11. Ajarkan perawatan diri setelah pulang
dari rumah sakit

Perawatan Kenyamanan
1. Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal,
sesak)
2. Berikan posisi yang nyaman
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Berikan pemijatan
5. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi atau pengobatan
6. Ajarkan terapi relaksasi
7. Ajarkan latihan pernapasan
8. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
9. Kolaborasi pemberian analgesik,
antipruritas, antihistamin, jika perlu

Teknik Distraksi
1. Identifikasi pilihan teknik distraksi yang
diinginkan
2. Gunakan teknik distraksi (mis.
membaca buku, menonton televisi,
bermain, aktivitas terapi, membaca
cerita, bernyanyi)
3. Jelaskan manfaat dan jenis distraksi
bagi panca indra (mis. musik,
penghitungan, televisi, baca, video/
 permainan genggam)
4. Anjurkan menggunakan teknik sesuai
dengan tingkat energi, kemampuan,
usia tingkat perkembangan
5. Anjurkan membuat daftar aktivitas yang
menyenangkan
6. Anjurkan berlatih teknik distraksi

Terapi Humor
1. Identifikasi jenis humor yang diinginkan
2. Identifikasi tanggapan khas pasien
terhadap homor (mis. tertawa atau
tersenyum)
3. Identifikasi situasi dan kondisi untuk
menggunakan humor
4. Monitor respon dan hentikan strategi
humor jika tidak efektif
5. Hindari konten yang sensitif
6. Tunjukkan sikap menghargai humor
yang dilakukan
7. Tanggapi secara positif upaya humor
yang dilakukan
8. Diskusikan keuntungan tertawa
9. Anjurkan menggunakan media terapi
humor (mis. permainan lucu, kartun,
lelucon, video, kaset, buku)

Terapi Murottal
1. Identifikasi aspek yang akan diubah
atau dipertahankan (mis. sikap,
biologis, psikologis)
2. Identifikasi aspek yang akan difokuskan
dalam terapi (mis. stimulasi, relaksasi,
konsentrasi, pengurangan nyeri)
3. Identifikasi jenis terapi yang digunakan
berdasarkan keadaan dan kemampuan
pasien (mendengarkan atau membaca
Al-quran)
4. Identifikasi media yang dipergunakan
(mis. speaker, earphone, handphone)
5. Identifikasi lama dan durasi pemberian
sesuai kondisi pasien
6. Monitor perubahan yang difokuskan
7. Posisikan dalam posisi dan lingkungan
yang nyaman
8. Batasi rangsangan eksternal selama
terapi dilakukan (mis. lampu, suara,
pengunjung, panggilan telepon)
9. Yakinkan volume yang digunakan
sesuai dengan keinginan pasien
10. Putar rekaman yang telah ditetapkan
11. Dampingi selama membaca Al-quran,
jika perlu
12. Jelaskan tujuan dan manfaat terapi
13. Anjurkan memusatkan perhatian atau
pikiran pada lantunan ayat Al-quran

Terapi Musik
1. Identifikasi minat terhadap musik
2. Pilih musik yang disukai
3. Atur volume suara yang sesuai
4. Berikan terapi musik sesuai indikasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur terapi
musik
6. Anjurkan rileks selama mendengarkan
musik