DIAGNOSA TUJUAN & CRITERIA HASIL INTERVENSI

Nyeri akut berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam • Observasi
➢ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma) diharapkan tingkat nyeri menurun dengan criteria hasil :
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia, iritan) ➢ Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun ➢ Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Agen pencedera fisik (abses, amputasi, terbakar, terpotong, ➢ Identifikasi factor yang dapat memperberat
2. Meringis menurun
Mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) dan memperingan nyeri
➢ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
3. Sikap protektif menurun
tentang nyeri
Gejala dan tanda
4. Gelisah menurun ➢ Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
Ds : mengeluh nyeri nyeri
5. Kesulitan tidur menurun ➢ Identifikasi pengaruh nyeri terhadap respon
Do : nyeri
6. Menarik diri menurun
1. Tampak meringis ➢ Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
7. Berfokus pada diri sendiri menurun hidup
2. Bersikap protektif (waspada, posisi menghindari nyeri) ➢ Monitor keberhasilan terapi komplementer
8. Perasaan depresi (tertekan) menurun
yang sudah diberikan
3. Gelisah
9. Perasaan takut menurun ➢ Monitor efek samping penggunaan analgetik
4. Frekuensi nadi meningkat
10. Muntah menurun • Terapeutik
5. Sulit tidur ➢ Berikan tehnik non farmakologi untuk
11. Mual menurun
mengurangi nyeri
6. Tekanan darah meningkat
12. TTV membaik ➢ Control lingkungan yang dapat memperberat
7. Pola nafas berubah nyeri
13. Pola tidur membaik ➢ Fasilitas istirahat dan tidur
8. Nafsu makan berubah

9. Pola fikir terganggu

 10. Menarik diri • Edukasi :
➢ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
11. Berfokus pada diri sendiri
➢ Jelaskan strategi meredakan nyeri
12. Diaphoresis ➢ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
➢ Anjurkan menggunakan anlgetik secara
mandiri tetap
➢ Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

• Kolaborasi :
➢ Kolaborasi pemberian analgetik

Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Pencegahan infeksi :
diharapkan tingkat infeksi menurun dengan criteria hasil :
1. Penyakit kronis (OM) • Observasi
2. Efek prosedur invasive 1. Kebersihan tangan meningkat ➢ Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
3. Malnutrisi 2. Kebersihan badan meningkat sistemik
4. Peningkatan paparan organism pathogen lingkungan 3. Demam menurun
5. Ketiadak adekuatan pertahanan tubuh primer; gangguan 4. Kemerahan menurun • Terapeutik
peristaltic; kerusakan integritas kulit; ketuban pecah lama; 5. Nyeri menurun ➢ Batasi jumlah pengunjung
merokok; statis cairan tubuh 6. Bengkak menurun ➢ Berikan perawatan kulit pada daerah edema
6. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder : penurunan hb, 7. Cairan tidak berbau busuk ➢ Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
imuno supresi,leucopenia, supresi respon inflamasi, vaksinasi 8. Sputum berwarna hijau dengan pasien dan lingkungan pasien
tidak adekuat 9. Drainase purulen ➢ Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
10. Periode malaise beresiko tinggi
11. Periode menggigil
12. Kadar sel darah putih membaik
13. Nafsu makan membaik
Kondisi klinis terkait : • Edukasi
1. Aids ➢ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Luka bakar ➢ Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. PPOK (penyakit paru obstruktif kronis) ➢ Ajarkan etika batuk
4. OM ➢ Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
5. Tindakan invasive luka operasi
6. Kondisi penggunaan terapi steroid ➢ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
7. Penyalahgunaan obat ➢ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
8. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW)
9. Kanker • Kolaborasi :
10. Gagal ginjal ➢ Kolaborasi pemberian imunisasi
11. Imunosupresi
12. Leukositopenia • Perawatan luka
13. Gangguan fungsi hati (Lihat intervensi pemulihan pasca bedah)
Hipertermia berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Manajemen hipertermia :
diharapkan termogulasi membaik dengan criteria hasil :
1. Dehidrasi • Observasi
2. Terpapar lingkungan panas 1. Suhu tubuh membaik ➢ Identifikasi penyebab hipertermia
3. Proses penyakit (infeksi,kanker) 2. Suhu kulit membaik (dehidrasi, terpapar panas)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan 3. Menggigil menurun ➢ Monitor suhu tubuh
5. Peningkatan laju metabolism 4. Kulit merah menurun ➢ Monitor keluaran urine
6. Respon trauma 5. Kejang menurun ➢ Monitor komplikasi akibat hipertermia
7. Aktivitas berlebihan 6. Takikardi menurun
7. Takipnea menurun • Terapeutik
8. Dasar kuku sianotik menurun ➢ Sediakan lingkungan yang dingin
Tanda dan gejala 9. Hipoksia menurun ➢ Langganan atau lepaskan pakaian
Do : 10. Tekanan darah membaik ➢ Kompres hangat
1. Suhu tubuh diatas nilai normal ➢ Berikan cairan oral
2. Kulit merah ➢ Ganti linen setiap hari (keringat berlebih)
3. Kejang ➢ Lakukan pendinginan eksternal
4. Takikardia ➢ Berikan oksigen
5. Takipnea
6. Kulit terasa hangat • Edukasi
➢ Anjurkan tirah baring

Catatan : • Kolaborasi
Termogulasi adalah pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada ➢ Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
rentang normal intravena

Regulasi temperature

• Observasi :
➢ Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
➢ Monitor warna dan suhu kulit
➢ Monitor dan catat tanda serta gejala
hipertermi

• Terapeutik
➢ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
➢ Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien

• Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antipiretik
Perlambatan pemulihan pasca bedah berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Perawatan luka
1. Hiperglikemia diharapkan pemulihan pasca bedah meningkat dengan • Observasi
2. Edema pada lokasi pembedahan criteria hasil : ➢ Monitor karakteristik luka (drainase, warna,
3. Prosedur pembedahan ekstensif (luas) 1. Kenyamanan meningkat ukuran, bau)
4. Usia ekstrem 2. Selera makan meningkat ➢ Monitor tanda-tanda infeksi
5. Riwayat perlambatan penyembuhan luka 3. Mobilitas meingkat
6. Gangguan mobilitas 4. Kemampuan melanjutkan pekerjaan meningkat • Terapeutik
7. Malnutrisi 5. Kemampuan perawatan diri meingkat ➢ Lepaskan balutan dan plester secara
8. Obesitas 6. Waktu penyembuhan menurun perlahan
9. Infeksi luka perioperatif 7. Area luka operasi membaik ➢ Cukur rambut disekitar luka
10. Mual/muntah persisten ➢ Bersihkan dengan cairan Nacl/pembersih
11. Respon emosional pasca operasi (Proses Penyembuhan Setelah Menjalani Pembedahan Untuk non toksis
12. Pemanjangan proses operasi Memulai Dan Melakukan Aktivitas Sehari-Hari) ➢ Bersihkan jaringan nekrotik
13. Kontaminasi bedah ➢ Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
14. Trauma pada luka operasi ➢ Pasang balutan sesuai jenis luka
15. Efek agen farmakologis ➢ Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Gejala dan tanda : ➢ Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
Ds : drainase
1. Mengeluh tidak nyaman ➢ Berikan diet TKTP
2. Selera makan hilang
Do : • Edukasi
1. Area luka operasi terbuka ➢ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Waktu penyembuhan yang memanjang ➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan TKTP
3. Gangguan mobilitas ➢ Anjurkan prosedur perawatan luka secara
4. Tidak mampu melanjutkan pekerjaan mandiri
5. Memulai pekerjaan tertunda
6. Membutuhkan bantuan untuk perawatan diri
 • Kolaborasi
➢ Prosedur debridement
➢ Pemberian antibiotic

Manajemen nutrisi
• Observasi
➢ Identifikasi status nutrisi
➢ Monitor asupan makanan
➢ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

• Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
Gangguan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Perawatan luka
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat, dengan • Observasi
1. Perubahan sirkulasi criteria hasil : ➢ Monitor karakteristik luka (drainase, warna,
2. Perubahan status nutrisi 1. Elastisitas meningkat ukuran, bau)
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan 2. Hidrasi meningkat ➢ Monitor tanda-tanda infeksi
4. Penurunan mobilitas 3. Perfusi jaringan meningkat
5. Bahan kimia iritatif 4. Kerusakan jaringan menurun • Terapeutik
6. Suhu lingkungan yang ekstrim 5. Kerusakan lapisan kulit menurun ➢ Bersihkan jaringan nekrotik
7. Factor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang) 6. Nyeri menurun ➢ Pertahankan teknik steril saat melakukan
8. Efeksamping terapi radiasi 7. Perdarahan menurun perawatan luka
9. Kelembaban 8. Kemerahan menurun ➢ Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat
10. Proses penuaan 9. Nekrosis menurun dan drainase
11. Neuropati perifer 10. Suhu kulit membaik ➢ Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
12. Perubahan pigmentasi 11. Sensasi membaik sesuaikan dengan kondisi klien
13. Perubahan hormonal 12. Tekstur membaik ➢ Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan transkutan) jika perlu
intensitas jaringan
• Edukasi
Tanda dan gejala ➢ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
DS : - ➢ Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi
DO : kalori dan protein
1. Kerusakan jaringan / lapisan kulit ➢ Ajarkan prosedur perawatan luka secara
2. Nyeri mandiri
3. Perdarahan
4. Kemerahan • Kolaborasi
5. Hematoma ➢ Prosedur debridement
➢ Pemberian antibiotic

Perawatan integritas jaringan

• Observasi
Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(perubahan sirkulasi, status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan, penurunan
mobilitas)
Ganguan integritas kulit / jaringan ; luka bakar berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Perawatan luka bakar :
dengan diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat, dengan • Observasi
1. Perubahan sirkulasi criteria hasil : ➢ Identifikasi penyebab luka bakar
2. Perubahan status nutrisi 1. Elastisitas meningkat ➢ Monitor kondisi luka (ukuran luka, derajat
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan 2. Hidrasi meningkat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi,
4. Penurunan mobilitas 3. Perfusi jaringan meningkat eksudat, bau luka, kondisi tepi luka
5. Bahan kimia iritatif 4. Kerusakan jaringan menurun
6. Suhu lingkungan yang ekstrim 5. Kerusakan lapisan kulit menurun • Terapeutik
7. Factor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang) 6. Nyeri menurun ➢ Gunakan tehnik aseptic selama merawat
8. Efeksamping terapi radiasi 7. Perdarahan menurun luka
9. Kelembaban 8. Kemerahan menurun ➢ Lepaskan balutan lama dengan menghindari
10. Neuropati perifer 9. Nekrosis menurun nyeri dan perdarahan
11. Perubahan pigmentasi 10. Suhu kulit membaik ➢ Rendam dengan air steril jika balutan
12. Perubahan hormonal 11. Sensasi membaik lengket pada luka
13. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan 12. Tekstur membaik ➢ Bersihkan luka dengan cairan steril mis :
intensitas jaringan (NaCl 0,9%)
➢ Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi
Tanda dan gejala nyeri
DS : - ➢ Jadwalkan frekuensi perawatan luka
DO : ➢ Dressing
1. Kerusakan jaringan / lapisan kulit
2. Nyeri • Edukasi
3. Perdarahan ➢ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Kemerahan ➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
5. Hematoma kalori dan protein

• Kolaborasi
➢ Prosedur debridement
➢ Pemberian antibiotik
Konstipasi berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Manajemen konstipasi
1. Penurunan motalitas gastrointestinal diharapkan eliminasi fekal membaik dengan criteria hasil : • Observasi :
2. Katidakadekuatan pertumbuhan gigi 1. Control pengeluaran feses meningkat ➢ Periksa tanda dan gejala konstipasi
3. Ketidakadekuatan diet 2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun ➢ Periksa pergerakan usus, karakteristik feses
4. Ketidakcukupan asupan serat 3. Mengejan saat defekasi menurun (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)
5. Ketidakcukupan asupan cairan 4. Distensi abdomen menurun ➢ Identifikasi factor resiko konstipasi (obat-
6. Aganglionik (penyakit hirschprung) 5. Teraba massa pada rectal menurun obatan, tirah baring, diet rendah serat)
7. Kelemahan otot abdomen 6. Nyeri abdomen menurun ➢ Monitor tanda dan gejala rupture usus atau
8. Konfusi 7. Kram abdomen menurun peritonitis
9. Depresi 8. Konsistensi feses membaik
10. Gangguan emosional 9. Frekuensi bab membaik • Terapeutik
11. Perubahan kebiasaan makan 10. Peristaltic usus membaik ➢ Anjurkan diet tinggi serat
12. Ketidakadekuatan toileting ➢ Lakukan masase abdomen, jika perlu
13. Efek agen farmakologis Catatan : ➢ Berikan enema/irigasi, jika perlu
14. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi Eliminasi fekal adalah proses pengeluaran feses yang mudah
15. Kebiasaan menahan dorongan defekasi dengan konsistensi, frekuensi, dan bentuk feses yang normal • Edukasi
➢ Jelaskan etiologi masalah dan alasan
Gejala dan tanda : tindakan
Ds : ➢ Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu tidak ada kontra
2. Pengeluaran feses lama dan sulit ➢ Latih buang air besar secara teratur
3. Mengejan saat defekasi ➢ Ajarkan cara mengatasi konstipasi
Do :
1. Feses keras • Kolaborasi
2. Peristaltic usus menurun ➢ Konsultasi dengan tim medis tentang
3. Distensi abdomen peningkatan / penurunan frekuensi suara
4. Kelemahan umum usus
5. Teraba massa pada rectal ➢ Kolaborasi peenggunaan obat pencahar

Catatan : Manajemen eliminasi fekal

Konstipasi adalah penurunan defekasi normal yang disertai
pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta feses kering dan
banyak
Inkontinensia fekal berhubungan dengan :
1. Kerusakan susunan saraf motorik bawah
2. Penurunan tonus otot
3. Gangguan kognitif
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rectum
Setetlah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Manajemen eliminasi fekal
diharapkan kontinensia fekal membaik dengan criteria hasil : • Observasi
1. Kemampuan mengontrol pengeluaran feses meningkat ➢ Identifikasi masalah usus dan penggunaan
2. Penggunaan laksatif menurun obat pencahar
3. Penggunaan enema menurun ➢ Identifikasi pengobatan yang berefek pada
4. Kemampuan menunda pengeluaran feses membaik kondisi gastrointestinal
6. Pasca operasi pullthrough dan penutupan kolostomi 5. Frekuensi BAB membaik ➢ Monitor buang air besar (warna, frekuensi,
7. Ketidakmampuan mencapai kamar kecil 6. Kondisi perianal membaik konsistensi, volume)
8. Diare kronis ➢ Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi
9. Stress berlebihan Catatan : atau impaksi
Kontinensia fekal adalah kemampuan mengontrol buang air
Tanda dan gejala besar • Terapeutik
Ds : ➢ Berikan air hangat setelah makan
1. Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses ➢ Sediakan makanan tinggi serat
2. Tidak mampu menunda defekasi
Do : • Edukasi
1. Feses keluar sedikit-sedikit dan sering ➢ Jelaskan jenis makanan yang membantu
2. Bau feses meningkatkan keteraturan peristaltic usus
3. Kulit perianal kemerahan ➢ Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik
sesuai toleransi
Catatan : ➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
Inkontinensia fekal adalah perubahan kebiasaan BAB dari pola mengandung tinggi serat
normal yang ditandai dengan pengeluaran feses secara in volunteer
(tidak disadari) • Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat supositoria
Retensi urin berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Manajemen eliminasi urin :
1. Peningkatan tekanan uretra diharapkan eliminasi urin membaik dengan criteria hasil : • Observasi
2. Kerusakan arkus reflex 1. Sensasi berkemih meningkat ➢ Identifikasi tanda dan gejala retensi
3. Blok sprinter 2. Desakan berkemih menurun urine/inkontinensia urine
4. Disfungsi neurologis (mis.trauma, penyakit saraf) 3. Distensi kandung kemih menurun ➢ Identifikasi factor yang menyebabkan
5. Efek agen farmakologis (mis.atropine, belladonna, psikotropik, 4. Berkemih tidak tuntas menurun retensi urine / inkontinensia urine
antihistamin, opiate) 5. Urin menetes menurun ➢ Monitor eliminasi urine (frekuensi,
6. Nokturia menurun konsistensi, aroma, volume dan warna)
7. Disuria menurun
8. Anuria menurun
Tanda dan gejala Catatan : • Terapeutik
Ds : Eliminasi urin adalah pengosongan kandung kemih yang ➢ Catat waktu dan haluaran berkemih
lengkap
1. Sensasi penuh pada kandung kemih • Edukasi
2. Dribbling ➢ Ajarkan tanda dan gejala retensi urin
➢ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
Do : waktu yang tepat untuk berkemih
➢ Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-
1. Disuria / anuria otot panggul / berkemih
2. Distensi kandung kemih ➢ Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
3. Inkontinensia berlebih kontra indikasi
4. Residu urin 150 ml/lebih ➢ Anjurkan mengurangi minum menjelang
tidur
Kondisi terkait
• Kolaborasi
1. BPH ➢ Pemasangan cateter
2. Pembengkakan perineal
3. Cedera medulla spinalis
4. Rektokel
5. Tumor saluran kemih
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Manajemen eliminasi urin :
1. Penurunan kapasitas kandung kemih diharapkan eliminasi urine membaik dengan criteria hasil : • Observasi
2. Iritasi kandung kemih 1. Sensasi berkemih meningkat ➢ Identifikasi tanda dan gejala retensi
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kemih 2. Desakan berkemih (urgensi) menurun urine/inkontinensia urine
4. Efek tindakan medis dan diagnostic (op ginjal, op saluran kemih, 3. Distensi kandung kemih menurun ➢ Identifikasi factor yang menyebabkan
anastesi dan obat-obatan) 4. Berkemih tidak tuntas menurun retensi urine / inkontinensia urine
5. Kelemahan otot pelvis 5. Volume residu urine menurun ➢ Monitor eliminasi urine (frekuensi,
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (imobilisasi) 6. Urine menetes (dribbling) menurun konsistensi, aroma, volume dan warna)
7. Hambatan lingkungan 7. Nokturia menurun
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi 8. Mengompol menurun • Terapeutik
9. Imaturitas (pada anak usia <3tahun) 9. Disuria menurun ➢ Catat waktu dan haluaran berkemih
10. Anuria menurun
Tanda dan gejala : 11. Frekuensi BAK membaik • Edukasi
Ds : 12. Karakteristik urine membaik ➢ Ajarkan tanda dan gejala retensi urin
1. Desakan berkemih (urgensi) ➢ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
2. Urine menetes (dribbling) Catatan : waktu yang tepat untuk berkemih
3. Sering buang air kecil Eliminasi urine adalah pengosongan kandung kemih yang ➢ Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-
4. Nokturia lengkap otot panggul / berkemih
5. Mengompol ➢ Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
Do : kontra indikasi
1. Distensi kandung kemih ➢ Anjurkan mengurangi minum menjelang
2. Berkemih tidak tuntas (hesitancy) tidur
3. Volume residu urine meningkat
• Kolaborasi
➢ Pemasangan cateter

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Dukungan mobilisasi
1. Kerusakan integritas struktur tulang diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan criteria hasil : • Observasi :
2. Perubahan metabolism 1. Pergerakan ekstremitas meningkat ➢ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
3. Penurunan kendali otot 2. Kekuatan otot meningkat lainnya
4. Penurunan massa otot 3. Rentang gerak (ROM) meningkat ➢ Identifikasi toleransi fisik melakukan
5. Penurunan kekuatan otot 4. Nyeri menurun pergerakan
6. Kekakuan sendi 5. Kecemasan menurun ➢ Monitor frekuensi jantung dan tekanan
7. Kontraktur 6. Kaku sendi menurun darah sebelum memulai mobilisasi
8. Malnutrisi 7. Gerakan terbatas menurun ➢ Monitor kondisi umum selama melakukan
9. Gangguan musculoskeletal 8. Kelemahan fisik menurun mobilisasi
10. Gangguan neuromoskuler
11. Program pembatasan gerak
12. Nyeri Catatan : • Terapeutik
13. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik Mobilitas fisik merupakan kemampuan dalam gerakan fisik ➢ Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
14. Kecemasan dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri. bantu (pagar tempat tidur)
15. Keengganan melakukan pergerakan ➢ Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
16. Gangguan sensori persepsi ➢ Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Tanda dan gejala :
Ds : • Edukasi
1. Mengeluh sulit untuk menggerakan ekstremitas ➢ Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Nyeri saat bergerak ➢ Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Enggan melakukan pergerakan ➢ Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
4. Merasa cemas saat bergerak dilakukan (duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
Do : ke kursi)
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun Dukungan ambulasi :
3. Sendi kaku • Observasi :
4. Gerakan terbatas ➢ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
5. Fisik lemah lainnya
➢ Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
➢ Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
➢ Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi

• Terapeutik
➢ Fasilitas aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (tongkat, kruk)

Gangguan pola tidur berhubungan dengan :
1. Hambatan lingkungan (suhu lingkungan, pencahayaan,
kebisingan, bau tidak sedap)
2. Kurangnya control tidur
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup
Tanda dan gejala
Ds :
1. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
2. Mengeluh sulit tidur
3. Mengeluh sering terjaga
4. Mengeluh tidak puas tidur
5. Mengeluh pola tidur berubah
6. Mengeluh istirahat tidak cukup
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam diharpkan
pola tidur membaik dengan criteria hasil :
1. Kemampuan beraktivitas meningkat
2. Keluhan sulit tidur menurun
3. Keluhan sering terjaga menurun
4. Keluhan tidak puas tidur menurun
5. Keluhan pola tidur berubah menurun
6. Keluhan istirahat tidak cukup menurun
➢ Fasilitas melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
➢ Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
• Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan proseduur ambulasi
➢ Anjurkan mekukan ambulasi dini
➢ Ajukan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleran)
Dukungan tidur
• Observasi
➢ Identifikasi pola aktivitas dan tidur
➢ Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik
dan psikologis)
➢ Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur (kopi,teh,alcohol,minum
banyak aair sebelum tidur)
➢ Identifikasiobat tidur yang dikonsumsi
• Terapeutik
➢ Modifikasi lingkungan (pencahayaan, suhu
dan tempat tidur)
➢ Batasi waktu tidur siang, jika perlu
➢ Tetapkan jadwal waktu tidur rutin
➢ Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (pijat, pengaturan posisi)
 ➢ Sesuaikan jadwal pemberian obat/tindakan
untuk menunjang siklus tidur – terjaga

• Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
➢ Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
➢ Anjurkan menghindari makanan / minuman
yang mengganggu tidur
➢ Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur

Aktivtas istirahat
• Observasi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi

• Terapeutik
➢ Jadwalkan pemberian penkes sesuai
kesepakatan

• Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik
➢ Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (kelelahan, sesak napas saat
aktivitas)
 ➢ Ajarkan cara mengidentifikasi jenis
aktivitas sesuai kemampuan
Defisit perawatan diri berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ……… Dukungan perawatan diri :
1. Gangguan musculoskeletal diharapkan perawatan diri meningkat dengan criteria hasil : • Observasi
2. Gangguan neuromuskuler 1. Kemampuan mandi meningkat ➢ Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
3. Kelemahan 2. Kemampuan mengenakaian pakaian meningkat diri sesuai usia
4. Gangguan psikologis/psikotik 3. Kemampuan makan meningkat ➢ Monitor tingkat kemandirian
5. Penurunan motivasi/minat 4. Kemampuan ketoilet (BAB/BAK) meningkat ➢ Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri diri, berpakaian, berhias dan makan
Tanda dan gejala meningkat
Ds : - 6. Mempertahankan kebersihan diri meningkat • Terapeutik
Menolak melakukan perawatan diri 7. Mempertahankan kebersihan mulut mrningkat ➢ Sediakan lingkungan yang terapeutik
Do : (suasana hangat, privasi)
1. Tidak mampu mandi / menggunakan pakaian / makanan / ➢ Siapkan keperluan pribadi (parfum, sikat
ketoilet / berhias secara mandiri gigi, dan sabun mandi)
2. Minat melakukan perawatan diri kurang ➢ Damping dalam perawatan diri sampai
mandiri
➢ Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
➢ Jadwalkan rutinitas perawatan diri

• Edukasi
➢ Anjurkan melakuakn perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Defisit nutrisi berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Manajemen nutrisi
1. Kurangnya asupan makanan diharapkan status nutrisi membaik dengan criteria hasil : • Observasi
2. Ketidakmampuan menelan makanan 1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat ➢ Identifikasi status nutrisi
3. Ketidakmampuan mencerna makanan 2. Kekuatan otot pengunyah meningkat ➢ Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
4. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient 3. Kekuatan otot menelan meningkat ➢ Identifikasi makanan yang disukai
5. Peningkatan kebutuhan metabolism 4. Serum albumin meningkat ➢ Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
6. Factor ekonomi (financial tidak mencukupi) 5. Nyeri abdomen menurun nutrient
7. Factor psikologis (strees, keengganan untuk makan) 6. BB membaik ➢ Identifikasi perlunya penggunaan selang
7. Frekuensi makan membaik nasogatrik
Tanda dan gejala 8. Nafsu makan membaik ➢ Monitor asupan makanan
➢ Monitor berat badan
Ds : ➢ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen • Terapeutik
3. Nafsu makan menurun ➢ Lakukan oral hygiene sebelum makan
➢ Fasilitasi menentukan pedoman diet
Do : (piramida makanan)
1. BB menurun minimal 10% dari bawah rentang ideal ➢ Sajikan makanan secara menarik dan suhu
2. Bising usus hiperaktif yang sesuai
3. Otot pengunyah cernah ➢ Berikan makanan tinggi serat untuk
4. Otot menelan lemah mencegah konstipasi
5. Membrane mukosa pucat ➢ Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
6. Sariawan protein
7. Serum albumin turun ➢ Berikan suplemen makanan
8. Rambut rontok berlebihan ➢ Hentikan pemberian makanan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
 • Edukasi
➢ Anjurkan posisi duduk
➢ Ajarkan diet yang diprogramkan

• Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian medikasi
➢ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Manajemen jalan napas
1. Depresi pusat pernapasan diharapkan pola napas membaik dengan criteria hasil : • Observasi
2. Membantu upaya napas (nyeri saat bernapas, kelemahan otot 1. Dispnea menurun ➢ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
pernapasan) 2. Penggunaan otot bantu napas menurun usaha napas)
3. Deformitas dinding dada 3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun ➢ Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,
4. Deformitas tulang dada 4. Pernapasan cuping hidung menurun mengi, wheezing)
5. Gangguan neuromuscular 5. Ortopnea menurun ➢ Monitor sputum (jumlah, warna, bau)
6. Gangguan neurologis (cedera kepala, gangguan kejang) 6. Frekuensi napas membaik
7. Imaturitas neurologis 7. Kedalaman napas membaik • Terapeutik
8. Penurunan energy 8. Tekanan ekspirasi membaik ➢ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
9. Obesitas 9. Tekanan inspirasi membaik head-tilt dan chin-lift (jaw-trust jika curiga
10. Posisi tubuh yang menghemat ekspansi paru trauma servikal)
11. Cedera pada medulla spinalis ➢ Posisikan semi-fowler atau fowler
12. Efek agen farmakologis ➢ Berikan minuman hangat
13. Kecemasan ➢ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
➢ Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
Tanda dan gejala detik
Ds : ➢ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
1. Dispnea penghisapan endotrakeal
2. Ortopnea ➢ Keluarkan sumbatan benda padat
Do : ➢ Berikan oksigen
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang • Edukasi
3. Pola napas abnormal (takipnea. Bradipnea, hyper ventilasi, ➢ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
kussmaul, chyene-stokes) tidak ada kontraindikasi
4. Pernapasan cuping hidung ➢ Ajarkan teknik batuk efektif
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun • Kolaborasi
7. Tekanan inspirasi menurun ➢ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetorant, mukolitik
Kondisi terkait :
1. Depresi system saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thorax
4. Sklerosis multiple
5. Stroke
6. Intoksikasi alcohol
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama1x24 jam Manajemen jalan napas :
1. Spasme jalan napas diharapkan bersihan jalan napas efektif/meningkat dengan • Observasi
2. Hipersekresi jalan napas criteria hasil : ➢ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
3. Difungsi neuromuskuler 1. Batuk efektif menigkat usaha napas)
4. Benda asing dalam jalan napas 2. Produksi sputum menurun ➢ Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,
5. Adanya jalan napas buatan 3. Mengi menurun mengi, wheezing, ronchi)
6. Sekresi yang tertahan 4. Wheezing menurun ➢ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
7. Hyperplasia dinding jalan napas 5. Ortopnea menurun
8. Proses infeksi 6. Dispnea menurun • Terapeutik
9. Respon alergi 7. Sulit bicara menurun ➢ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
10. Efek agen farmakologis (anastesi) 8. Sianosis menurun head-tilt dan chin-lift (jaw trust jika
9. Gelisah menurun dicurigai trauma servical)
Tanda dan gejala : 10. Frekuensi napas membaik ➢ Posisikan semi fowler atau fowler
Ds : 11. Pola napas membaik ➢ Berikan minuman hangat
1. Dispnea ➢ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. Sulit bicara ➢ Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
3. Ortopnea detik
Do : ➢ Keluarkan sumbatan benda padat dengan
1. Batuk tidak efektif, tidak mampu batuk forcep
2. Sputum berlebih / obstruksi jalan napas ➢ Berikan oksigen, nasal kanul jika perlu
3. Mengi, wheezing, atau ronchi kering
4. Gelisah • Edukasi
5. Sianosis ➢ Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
6. Bunyi napas menurun tidak ada kontraindikasi
7. Frekuensi napas berubah ➢ Ajarkan tehnik batuk efektif
8. Pola napas berubah
• Kolaborasi
➢ Pemberian bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik

Latihan batuk efektif

• Observasi
➢ Identifikasi kemampuan batuk
➢ Monitor input dan output cairan (jumlah dan
karakteristik)

• Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
➢ Anjurkan tehnik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik kemudian dikeluarkan dari mulut

Hipovolemia berhubungan dengan :
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalam mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
Tanda dan gejala
Ds :
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
Do :
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan nadi menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membrane mukos kering
7. Volume urine menurun
8. Hematokrit menurun
9. Pengisian vena menurun
10. Status mental berubah
11. Suhu tubuh meningkat
12. Konsentrasi urine meningkat
dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
➢ Anjurkan mengulangi tehnik napas dalam
hingga 3 kali
➢ Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Manajemen hipovolemia
diharapkan status cairan membaik dengan criteria hasil : • Observasi
1. Kekuatan nadi meningkat ➢ Periksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Output urine meningkat (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
3. Membrane mukosa lembab meningkat lemah, tekanan darah menurun, tekanan
4. Pengisian vena meningkat nadi menyempit, turgor kulit menurun,
5. Ortopnea menurun membrane mukosa kering, volume urine
6. Dispnea menurun menurun, hematokrit meningkat, haus,
7. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) lemah)
8. Edema anasarka menurun ➢ Monitor intake dan output cairan
9. Edema perifer menurun
10. Distensi vena jugularis menurun • Terapeutik
11. Suara napas tambahan menurun ➢ Hitung kebutuhan cairan
12. Rasa haus menurun ➢ Berikan posisi modified trendelenburg
13. Konsentrasi urine menurun ➢ Berikan asupan cairan oral
14. TTV membaik
15. Turgor kulit membaik • Edukasi
16. HB membaik ➢ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
17. Intake cairan membaik ➢ Anjurkan menghindari perubahan posisi
18. Olguria membaik mendadak
• Kolaborasi
➢ Pemberian cairan IV isotonis (NaCl,RL)
➢ Pemberian cairan IV hipotonis (Dex 2,5%,
 13. Berat badan turun tiba-tiba NaCl 0,4)
➢ Pemberian cairan IV koloid (albumin,
plamanate)
➢ Pemberian produk darah

Pemantauan cairan
• Observasi
➢ Monitor TTV, pengisian kapiler,
elastisitas/turgor kulit
➢ Monitor output dan intake cairan
➢ Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan
cairan (prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, penyakit ginjal dan
kelenjar)
Resiko perdarahan berhubungan dengan : Setelah dilakakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Pencegahan perdarahan
1. Aneurisma jam diharapkan tingkat perdarahan menurun dengan criteria • Observasi
2. Gangguan gastrointestinal (ulkus lambung, polip.varises) hasil : ➢ Monitor tanda dan gejala perdarahan
3. Gangguan fungsi hati (serosis hepatis) 1. Membrane mukosa lembab meningkat ➢ Monitor nilai hematokrit/HB sebelum dan
4. Komplikasi kehamilan 2. Kelembaban kulit meningkat setelah kehilangan darah
5. Komplikasi pasca partum 3. Kognitif meningkat ➢ Monitor tanda-tanda vital ortostatik
6. Gangguan koagulasi 4. Hemoptisis menurun ➢ Monitor koagulasi (platelet)
7. Efek agen farmakologis 5. Hematemesis menurun
8. Tindakan pembedahan 6. Perdarahan anus menurun • Terapeutik
9. Trauma 7. Hematuria menurun ➢ Pertahan bedrest selama perdarahan
10. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan 8. Distensi abdomen menurun ➢ Batasi tindakan invasive
11. Proses keganasan 9. Perdarahan vagina menurun ➢ Gunakan kasus pencegahan decubitus
10. Perdarahan pasca operasi menurun ➢ Hindari pengukuran suhu rectal
11. HB membaik
12. HCT membaik • Edukasi
13. TTV membaik ➢ Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
➢ Anjurkan menggunakan kaos kaki selama
ambulasi
➢ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi
➢ Anjurkan menghindari aspirin atau anti
koagulan
➢ Anjurkan meningkatkan asupan makanan
dan vit K
➢ Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan

• Kolaborasi
➢ Pemberian obat pengontrol perdarahan
➢ Pemberian produk darah
➢ Pemberian pelunak tinja

Manajemen perdarahan
• Observasi
➢ Identifikasi penyebab perdarahan
➢ Periksa adanya darah pada muntah, sputum,
feses, urine, pengeluaran NGT dan drainase
➢ Periksa ukuran dan karakteristik hematoma
➢ Monitor terjadinya perdarahan (jumlah)
➢ Monitor nilai HB dan hematokrit sebelum
dan setelah kehilangan darah
➢ Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamik

Gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan :
1. Abnormalitas kelistrikan jantung
2. Abnormalitas struktur jantung
3. Penurunan fungsi ventrikel
➢ Monitor intake dan output cairan
➢ Monitor koagulasi darah
➢ Monitor tanda dan gejala perdarahan massif
• Terapeutik
➢ Istirahatkan daerah yang mengalami
perdarahan
➢ Berikan kompres dingin
➢ Lakukan penekanan atau balut tekan
➢ Tinggikan ekstremitas yang mengalami
perdarahan
➢ Pertahankan akses IV
• Edukasi
➢ Jelaskan tanda-tanda perdarahan
➢ Anjurkan melapor jika menemukan tanda-
tanda perdarahan
➢ Anjurkan membatasi aktivitas
• Kolaborasi
➢ Pemberian cairan
➢ Pemberian transfusi darah
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Resusitasi jantung paru
diharapkan sirkulasi spontan meningkat dengan criteria hasil ✓ Langkah-langkah Resusitasi jantung paru
: Resusitasi cairan
1. Tingkat kesadaran meningkat • Observasi
2. Saturasi oksigen meningkat ➢ Identifikasi kelas syok untuk ekstimasi
Tanda dan gejala 3. Gambaran EKG aritmia menurun kehilangan darah
Do : 4. TTV membaik ➢ Monitor status hemodinamik
1. Frekuensi nadi <50x/I atau >150x/i 5. Produksi urine membaik ➢ Monitor status oksigen
2. Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau >200mmHg ➢ Monitor kelebihan cairan
3. Frekuensi napas <6x/I atau >30x/i Catatan : ➢ Monitor output cairan tubuh (urine, cairan
4. Kesadaran menurun/tidak sadar Sirkulasi spontan adalah kemampuan untuk nasogatrik)
5. Suhu tubuh <34,5°c mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang ➢ Monitor tanda dan gejala edema paru
6. Tidak ada produksi urine dalam 6 jam kehidupan
7. Saturasi O2 <85% • Terapeutik
8. Gambaran EKG aritmia, VT, VF ➢ Pasang jalur IV berukuran besar (14 dan 16)
➢ Berikan infuse cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa

• Kolaborasi
➢ Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah
cairan
➢ Kolaborasi pemberian produk darah
Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Manajemen peningkatan tekanan intrakanial
1. Tumor otak diharapkan perfusi cerebral meningkat dengan criteria hasil : • Observasi
2. Stenosis karotis 1. Tingkat kesadaran meningkat ➢ Identifikasi penyebab peningkatan TIK
3. Aneurisma cerebri 2. Sakit kepala menurun (edema serebral)
4. Embolisme 3. Gelisah menurun ➢ Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
5. Cedera kepala 4. Kecemasan menurun (tekanan darah meningkat, tekanan nadi
6. Hipertensi 5. Agitasi menurun melebar, bradikardia, pola napas regular,
7. IMA 6. Demam menurun kesadaran menurun)
8. Efek samping tindakan 7. TIK membaik ➢ Monitor status pernapasan
8. Tekanan darah siastolik membaik ➢ Monitor intake dan output cairan
9. Tekanan darah diastolik membaik ➢ Monitor cairan serebrospinal
10. Refleks saraf membaik
Catatan : • Terapeutik
Perfusi cerebral adalah keadekuatan aliran darah cerebral untuk ➢ Minimalkan stimulus dengan menyediakan
menunjang fungsi otak lingkungan yang tenang
➢ Berikan posisi head up 30 derajat
➢ Hindari maneuver valsava
➢ Cegah terjadinya kejang
➢ Hindari pemberian IV hipotonik
➢ Pertahankan suhu tubuh normal

• Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan
➢ Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
➢ Kolaborasi pemberian pelunak tinja

Pemantauan tekanan intracranial

• Observasi
➢ Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(edema cerebral)
➢ Monitor peningkatan TD
➢ Monitor pelebaran tekanan nadi (TDS dan
TDD)
➢ Monitor penurunan frekuensi jantung
➢ Monitor penurunan tingkat kesadaran
➢ Monitor perlambatan.ketidaksimetrisan
respon pupil
➢ Monitor tekanan perfusi cerebral
➢ Monitor jumlah, kecepatan dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
 ➢ Monitor efek stimulus lingkungan terhadap
peningkatan TIK

• Terapeutik
➢ Pertahankan posisi kepala dan leher netral
➢ Atur interval pemantauan kondisi pasien
➢ Dokumentasikan hasil pemantauan

• Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
➢ Informasikan hasil pemantauan
Resiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Pencegahan Syok
1. Hiperglikemia diharapkan perfusi perifer meningkat dengan criteria hasil : • Observasi
2. Gaya hidup kurang gerak 1. Kekuatan nadi perifer meningkat ➢ Monitor status kardiopulmonan (frekuensi
3. Hipertensi 2. Penyembuhan luka meningkat dan kekuatan nadi, frekuensi napas, tekanan
4. Prosedur endovascular 3. Sensasi meningkat darah, MAP)
5. Trauma 4. Warna kulit pucat menurun ➢ Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
5. Edema perifer menurun AGD)
Catatan : 6. Kelemahan otot menurun ➢ Monitor status cairan (masukan dan
Perfusi perifer merupakan ketidakadekuatan aliran darah, pembuluh 7. Nekrosis menurun haluarann, turgor kulit, CRT)
darah distal untuk menunjang fungsi jaringan 8. Pengisian kapiler membaik ➢ Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
9. Turgor kulit membaik ➢ Periksa riwayat alergi

• Terapeutik
➢ Berikan oksigen untuk mempertahan status
oksigen >94%
➢ Pasang jalur IV
➢ Pasang cateter urine untuk menilai produksi
urine
 ➢ Lakukan skin test untuk mencegah alergi

• Edukasi
➢ Jelaskan penyebab/factor risoko syok
➢ Jelaskan tanda dan gejala awal syok
➢ Anjurkan melapor jika menemukan tanda
dan gejala syok
➢ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
➢ Anjurkan menghindari alergi

• Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian IV
➢ Kolaborasi pemberian transfuse darah
➢ Kolaborasi pemberian anti inflamasi

Perawatan sirkulasi
• Observasi
➢ Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer,
edema, pengisisan kapiler, warna, suhu)
➢ Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi
(diabetes,hipertensi)
➢ Monitor panas, kemerahan, nyeri, bengkak
pada ekstremitas

• Terapeutik
➢ Hindari pemasangan infuse/pengambilan
darah diarea keterbatasan perfusi
➢ Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 ➢ Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
➢ Lakukan pencegahan infeksi
➢ Lakukan perawatan kaki dann kuku
➢ Lakukan hidrasi
Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Manajemen sensasi perifer
1. Hiperglikemia diharapkan perfusi perifer meningkat dengan criteria hasil : • Observasi
2. Penurunan konsentrasi HB 1. Kekuatan nadi perifer meningkat ➢ Identifikasi penyebab perubahan sensasi
3. Peningkatan Tekanan darah 2. Penyembuhan luka meningkat ➢ Identifikasi penggunaan alat pengikat,
4. Kekurangan volume cairan 3. Sensasi meningkat prosthesis, sepatu dan pakaian
5. Penurunan aliran arteri/vena 4. Warna kulit pucat menurun ➢ Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (trauma, 5. Edema perifer menurun ➢ Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
obesitas, imobilitas) 6. Kelemahan otot menurun ➢ Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit 7. Nekrosis menurun dan tekstur benda
8. Kurang aktivitas fisik 8. Pengisian kapiler membaik ➢ Monitor terjadinya parastesia
9. Turgor kulit membaik ➢ Monitor perubahan kulit
Tanda dan gejala 10. Tekanan darah sistolik membaik ➢ Monitor adanya tromboplebitis dan trombo
Ds : 11. Tekanan darah diastolic membaik emboli vena
1. Parastesia (kesemutan/terasa tertusuk)
2. Nyeri ekstremitas • Terapeutik
Do : Hindari pemakaian benda-benda yang
1. Edema berlebihan suhunya
2. Penyembuhan luka lambat
3. Indeks ankle-brachial <0,90 • Kolaborasi
4. Bruit femoralis ➢ Pemberian analgesic
➢ Pemberian kortikosteroid

• Intervensi pendukung
➢ Pemantauan tanda vital

Resiko cedera berhubungan dengan :
1. Terpapar pathogen
2. Terpapar zat kimia toksik
3. Terpapar agen nosokomial
4. Ketidakamanan transportasi
Kondisi klinis terkait :
1. Kejang
2. Vertigo
3. Gangguan penglihatan
4. Gangguan pendengaran
5. Penyakit Parkinson
6. Hipotensi
7. Kelainan nervus vestibularis
8. Retardasi mental
➢ Perawatan neurovaskuler
➢ Terapi oksigen
➢ Terapi intravena
➢ Manajemen syok
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Pencegahan cedera
diharapkan tingkat cedera menurun dengan criteria hasil : • Observasi
1. Toleransi aktivitas meningkat ➢ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
2. Toleransi makanan meningkat menyebabkan cedera
3. Kejadian cedera menurun ➢ Identifikasi obat yang dapat menyebabkan
4. Luka/lecet menurun cedera
5. Fraktur menurun ➢ Identifikasi kesesuaian alas kaki ekstremitas
6. Perdarahan menurun bawah
7. Agitasi menurun
8. Gangguan mobilitas menurun • Terapeutik
9. Gangguan kognitif menurun ➢ Sediakan pencahayaan yang memadai
10. TTV membaik ➢ Gunakan lampu tidur selama jam tidur
11. Pola istirahat/tidur membaik ➢ Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat (penggunaan
tempat tidur, penerangan ruangan, dan
lokasi kamar mandi)
➢ Sediakan pispot/urinal untuk eliminasi
ditempat tidur
➢ Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
➢ Pastikan posisi tempat tidur diposisi
terendah saat digunakan
➢ Pastikan roda tempat tidur/kursi dalam
keadaan terkunci
➢ Gunakan pegangan tempat tidur sesuai

Ansietas berhubungan dengan :
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap kematian
5. Ancaman terhadap konsep diri
6. Kekhawatiran menghadapi kegagalan
7. Kurang terpapar informasi
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
➢ Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
➢ Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas
yang sesuai/ tongkat
➢ Diskusikan bersama anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
➢ Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien
• Edukasi
➢ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
ke pasien dan keluarga
➢ Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit sebelum
berdiri
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Reduksi ansietas
diharapkan tingkat ansietas menurun dengan criteria hasil : • Observasi
1. Verbalisasi kebingungan menurun ➢ Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi non verbal)
menurun ➢ Ukur tanda-tanda vital
3. Perilaku gelisah menurun
4. Perilaku tegang menurun • Terapeutik
5. Keluhan pusing menurun ➢ Ciptakan suasana terapeutik untuk
6. Anorexia menurun menumbuhkan kepercayaan
7. Tremor menurun ➢ Gunakan pendekatan yang tenang dan
8. Pucat menurun meyakinkan
9. Konsentrasi membaik
Tanda dan gejala 10. Pola tidur membaik • Edukasi
Ds : 11. TTV membaik ➢ Jelaskan prosedur tindakan invasive
1. Merasa bingung 12. Pola berkemih membaik ➢ Informasikan mengenai diagnosis,
2. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi 13. Orientasi membaik pengobatan dan prognosis
3. Sulit berkonsentrasi ➢ Anjurkan keluarga untuk menemani
4. Mengeluh pusing ➢ Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
5. Anorexia persepsi
6. Palpitasi ➢ Latih kegiatan pengalihan untuk
7. Merasa tidak berdaya mengurangi ketegangan
➢ Latih teknik relaksasi
Do :
1. Tampak gelisah • Kolaborasi
2. Tampak tegang ➢ Kolaborasi pemberian obat anti ansietas
3. Sulit tidur jika perlu
4. Frekuensi napas meningkat
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Tekanan darah meningkat
7. Diaphoresis
8. Tremor
9. Muka tampak pucat
10. Suara bergetar
11. Sering berkemih
Penurunan curah jantung berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Perawatan jantung
1. Perubahan irama jantung diharapkan curah jantung meningkat dengan criteria hasil : • Observasi
2. Perubahan frekuensi jantung 1. Kekuatan nadi perifer meningkat ➢ Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
3. Perubahan kontraktilitas 2. Cardiac indeks (CI) meningkat curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
4. Perubahan preload 3. Stroke volume indeks ortopnea, PND)
5. Perubahan afterload 4. Palpitasi menurun ➢ Identifikasi tanda/gejala sekunder
5. Bradicardia menurun penurunan curah jantung (peningkatan BB,
Gejala dan tanda : 6. Takikardia menurun hepatomegali, distensi vena jugularis,
Ds : 7. Gambaran EKG aritmia menurun palpitasi, ronchi basah, oliguria, batuk,
1. Perubahan irama jantung (palpitasi) 8. Lelah menurun kulit pucat)
2. Perubahan preload (lelah) 9. Edema menurun ➢ Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
3. Perubahan afterload (dispnea) 10. Dispnea menurun darah ortostatik)
4. Perubahan kontraktilitas : 11. Oliguria menurun ➢ Monitor intake dan output cairan
a. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) 12. Pucat/sianosis menurun ➢ Monitor BB setiap hari pada waktu yang
b. Ortopnea 13. Suara jantung S3 dan S4 menurun sama
c. Batuk 14. Hepatomegali menurun ➢ Monitor saturasi oksigen
15. Tekanan darah membaik ➢ Monitor keluhan nyeri dada
Do : 16. Pengisian kapiler membaik ➢ Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
1. Perubahan irama jantung 17. Central venous pressure (CVP) sebelum dan sesudah aktivitas
a. Bradikardi/takikardi
b. Gambaran EKG aritmia/gangguan konduksi Catatan : • Terapeutik
2. Perubahan preload Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi ➢ Posisikan pasien semi-fowler / fowler
a. Edema kebutuhan metabolism tubuh dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
b. Distensi vena jugularis, CVP : meningkat/menurun ➢ Berikan diet jantung yang sesuai
3. Perubahan afterload ➢ Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
a. Tekanan darah meningkat/menurun modifikasi gaya hidup sehat
b. Nadi perifer teraba lemah ➢ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
c. CRT > 3 detik stress
d. Oliguria ➢ Berikan dukungan emosional dan spiritual
e. Warna kulit pucat/sianosis ➢ Berikan oksigen untuk mempertahankan
4. Perubahan kontraktilitas saturasi oksigen >94%
a. Terdengar suara jantung S3 dan S4
• Edukasi
➢ Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi,
bertahap
➢ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian

• Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
 PEMBERIAN OBAT INTRA VENA

✓ Identitas kemungkinan alergi,interaksi,kontra indikasi obat

✓ Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
✓ Periksa tanggal kadaluarsa obat
✓ Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat,dosis,waktu rute,dokumentasi)
✓ Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter iv
✓ Beikan obat iv dengan kecepatan yang tepat
✓ Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, tindakan yang diharapkan dengan efek samping sebelum pemberian
✓

PEMBERIAN OBAT ORAL

✓ Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi, dan kontra indikasi obat

✓ Verifikasi order obat sesuai indikasi
✓ Lakukan prinsip enam benar
✓ Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan
✓ Manejemen cairan
✓ Monitor status hidrasi (mis,frekuensi nadi, kekuatan nadi,akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
✓ Catat intake output dan hitung balance cairan 24 jam
✓ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 PEMANTAUAN TANDA VITAL
✓ Monitor tekanan darah
✓ Monitor nadi (frekuensi, kekuatan dan irama)
✓ Monitor pernapasan (frekuensi,kedalaman )
✓ Monitor suhu badan
✓ Dokumentasikan hasil pemantauan