1.

Konsep Dasar Keperawatan (Tim POKJA SDKI, SLKI dan SIKI DPP

PPNI)

2.1. Pengkajian

2.2.1. Identitas Pasien

Nama, Usia, Jenis Kelamin, Agama, Pendidikan,

Pekerjaan, Alamat dan Status Pernikahan

2.2.2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu

d. Riwayat penyakit keluarga

2.2.3. Pemeriksaan fisik (Head to toe)

2.2.4. Pengkajian 6B

a. B1 Breathing

1) Adanya sumbatan jalan napas karena

penumpukan cairan dan sputum akibat kehilangan reflek batuk.

 2) Adanya tanda tanda lidah jatuh ke belakang.

3) Adanya suara napas tambahan dengan cara

melakukan auskultasi suara napas

4) Catat jumlah dan irama napas

b. B2 (Blood/Sirkulasi)

Kaji adanya tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan tekanan darah

diserta peningkatan jumlah nadi.

c. B3 (Brain/Persarafan)

1) Kaji adanya keluhan nyeri kepala hebat, periksa adanya pupil unilateral,

observasi tingkat kesadaran.

2) Kaji status mental, tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah dan aktivitas

motorik

3) Kaji fungsi intelektual, observasi adanya penurunan dalam ingatan dan

memori baik jangka pendek maupun jangka panjang serta penurunan

kemampuan berhitung dan kalkulasi.

 4) Kaji kemampuan bahasa, kaji adanya disfasia baik secara reseptif maupun

ekspresif, disartria dan apraksia.

5) Kaji lobus frontal, kaji adanya kerusakan fungsi kognitif dan efek

psikologis seperti kesulitan dalam pemahanan, mudah lupa, kurang

motivasi, frustasi dan depresi.

d. B4 (Bledder/Perkemihan)

Kaji adanya tanda-tanda inkontinesia uri akibat ketidakmampuan untuk

mengendalikan kandung kemih karena adanya kerusakan kontrol motorik dan

postural

e. B5 (Bowel)

Kaji adanya kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah dan

konstipasi.

f. B6 (Bone/Tulang dan integumen).

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, kaji adanya dekubitus dan warna

serta turgor kulit.

2.2. Diagnosa keperawatan

a. Diagnosa pre operatif

1) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

3) Risiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan

obstruksi intestinal

4) Risiko defisit nutrisi faktor risiko ketidakmampan mencerna makanan.

5) Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestinal

b. Diagnosa post operatif

1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3) Risiko infeksi faktor risiko prosedur invasif

4) Risiko defisit nutrisi faktor risiko psikologis

2.3. ntervensi Keperawatan

Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akutSetelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubungan tindakan keperawatan Observasi Observasi

dengan agensselama 3x24 jam 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui

cedera diharapkan tingkat nyeri lokasi, daerah ya

berkurang dengan karakteristik, mengalami nyeri, lama

indikator: frekuensi, durasi, waktu yang dirasakan

1. Keluhan nyeri kualitas, serta kualitas

menurun intensitas nyeri 2. Mengetahui

derajat
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala
nyeri yang dirasakan
3. Sikap proaktif nyeri
3. Melihat respon
menurun 3. Identifikasi nyeri tanpa bantuan suara
respon nyeri non
4. Gelisah menurun verbal
5. Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi faktor 4. Menge

6. Berfokus pada diri sendiri yang memperberat menye

menurun dan memperingan memb

7. Diaforesis menurun nyeri mengu

8. Perasaan takut 5. Identifikasi 5. Menil

menurun pengetahuan dan masala

9. Ketegangan otot keyakinan tentang keyak

menurun nyeri pasien

10. Frekuensi nadi 6. Monitor 6. Mema

membaik keberhasilan terapi terapi

11. Pola napas membaik komplementer yang sudah

sudah diberikan
7. Memo

sa
7. Monitor efek samping diber

penggunaan

analgetik Terapeutik

Terapeutik 1. Mem

1. Berikan teknik non meng

farmakologis untuk bantu

mengurangi rasa analg

nyeri (misalnya

TENS, hypnosis,

akupuntur dan

lain-lain) 2. Mem

2. Kontrol lingkungan istira

yang memperberat
meng
 rasa nyeri (misalnya

suhu ruangan,

pencahayaan,

kebisingan 3. Guna

3. Fasilitasi istirahat dan nyeri

tidur Edukasi

1. Men
Edukasi

1. Jelaskan penyebab, nyer

periode, pemicu nyer

nyeri 2. Men

mere
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Mem
nyer
secar
3. Anjurkan 4. Men

memonitor nyeri secar

secara mandiri berk

4. Anjurkan men

menggunakan 5. Men

analgetik secara tepat relak

5. Ajarkan teknik dan t

nonfarmakologis Kolabor

untuk mengurangi 1. Ber

rasa nyeri tena

Kolaborasi untu

1. Kolaborasi pemberian anal

 analgetik, jika perlu

Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Manajemen

berhubungan dengan
proses inflamasi keperawatan selama 3x24 Hipertermi

jam diharapakan Observasi Observasi

termoregulasi membaik 1. Identifikasi 1. Meng

dengan indikator: penyebab hipertermi peny

1. Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh

2. Kulit kemerahan 3. Monitor kadar 2. Mem

menurun elektrolit secar

3. Kejang menurun 4. Monitor haluaran 3. Mem

urine
4. Pucat menurun perub

5. Takikardia menurun 4. Mem

tanda
6. Takipnea menurun
7. Bradikardia menurun 5. Monitor komplikasi 5. Menge

8. Suhu tubuh membaik akibat hipertermia dema

9. Suhu kulit membaik Terapeutik Terapeut

1. Sediakan lingkungan 1. Guna

yang dingin dema

2. Longgarkan atau 2. Mem

lepaskan pakaian nyam

3. Basahi dan kipasi 3. Meng

permukaan tubuh pada

4. Berikan cairan oral 4. Caira

5. Ganti linen setiap 5. Meng

nyam
hari jika istira

mengalami
 keringat berlebih dema

Edukasi Edukasi

1. Anjurkan tirah baring 1. Mengu

Kolaborasi berle

1. Kolaborasi pemberian Kolabora

cairan 1. Beke
tenag
atau elektrolit jika dalam
perlu. caira

Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan

Ketidakseimbangan keperawatan diharapkan Observasi Observasi

cairan
Keseimbangan cairan 1. Monitor status 1. Mema

meningkat dengan hidrasi kesei

indikator: 2. Monitor berat 2. Mema

1. Asupan cairan meningkat badan harian akibat

2. Keluaran urin meningkat 3. Monitor hasil 3. M

3. Kelembaban membran pemeriksaan laborat

mukosa meningkat laboratorium menga

4. Edema menurun Terapeutik Terapeutik

5. Asupan makanan 1. Catat intake output 1. Menge

meningkat dan hitung balance gejala

6. Dehidrasi menurun cairan 24 jam 24

7. Tekanan darah membaik 2. Berikan asupan berlang

8. Membran mukosa cairan sesuai 2. Menin

membaik
kebutuhan keseim

3. Berikan cairan sesuai

intravena
3. Memp

menye
 9. Turgor kulit membaik Kolaborasi Kolaboras

1. Kolaborasi pemberian 1. Kolabo

antipiretik jika perlu diuretik

mengu
muncu

Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

Observasi Observasi
keperawatan diharapkan
1. Identifikasi nutrisi 1. Panta
status nutrisi membaik 2. Identifiaksi alergi dan 2. Hind
dengan indikator: intoleransi makanan dan
3. Identifikasi maka
1. Berat badan membaik
makanan yang 3. Mem
2. Indeks massa tubuh disukai kesuk
membaik 4. Identifikasi diing
kebutuhan kalori dan 4. Meng
3. Nafsu makan membaik
jenis nutrient mem
5. Identifikasi nutris
5. Mem
4. Bising usus membaik perlunya penggunaan bantu

5. Membran mukosa selang nasogastrik mela

membaik 6. Monitor berat badan enter
7. Monitor hasil 6. Meng
pemeriksaan baik
laboratorium 7. Meni
Terapeutik pada
1. Lakukan oral terga
hygiene sebelum Terapeut
makan jika perlu 1. Mem
2. Fasilitasi nyam
menentukan maka
pedoman diet 2. Meng
3. Sajikan makanan pedo
secara menarik
muda
dan suhu yang
sesuai 3. Mena
maka
deng
yang
4. Berikan makanan 4. Menc
tinggi serat untuk konst
mencegah meny
konstipasi usus
5. Berikan makanan 5. Seba
tinggi kalori dan energ
tinggi protein 6. Mena
6. Berikan suplemen energ
makanan jika perlu 7. Mem
7. Hentikan maka
pemberian makan adany
melalui selang yang
nasogastrik jika mulu
asupan oral dapat
ditoleransi Edukasi
Edukasi 1. Mem
1. Anjurkan posisi nyam
duduk jika perlu 2. Untu
2. Anjurkan diet yang
 diprogramkan nutr
Kolaborasi Kolabora
1. Kolaborasi 1. Meng
pemberian medikasi tidak
sebelum makan gejal
2. Kolaborasi dengan itu.
ahli gizi untuk
2. Mem
menentukan jumlah
nutris
kalori dan jenis
yang
nutrient yang
tubuh
dibutuhkan

Risiko infeksi Setelah dilakuakn tindakan Pencegahan Infeksi

keperawatan diharapkan Observasi Observasi

kontrol infeksi membaik 1. Monitor tanda dan 1. Meng

gejala infeksi lokal
dengan indikator dan sistemik dan g

1. Kebersihan tangan Terapeut

 meningkat Terapeutik 1. Untu

2. Kebersihan badan 1. Batasi jumlah infek

meningkat pengunjung 2. Untu

3. Nafsu makan meningkat 2. Berikan perawatan terjad

4. Demam menurun kulit pada area 3. Menj

5. Kemerahan menurun edema pasie

6. Nyeri menurun 3. Pertahankan kondisi Edukasi

7. Bengkak menurun aseptik pada pasien 1. Pasie

beresiko tinggi tanda

Edukasi infek

1. Jelaskan tanda dan meng

gejala infeksi 2. 3. car

deng
2. Ajarkan cara
 mencuci tangan dan b

dengan benar 3. Pasie

3. Ajarkan etika batuk batuk

4. Ajarkan cara benar

memeriksa kondisi 4. Untu

luka atau luka luka

operasi steril

5. Anjurkan infek

meningkatkan 5. Untu

asupan nutrisi peny

6. Anjurkan yang
meningkatkan cairan
6. Untu
kesei
selam
 Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

2.4. Implementasi

Tindakan keperawatan (implementasi) adalah diskripsi untuk perilaku yang

diharapkan dari klien atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat sesuai

dengan apa yang direncanakan (PPNI, 2018). Implementasi pada klien ileus

obstruktif sedang meliputi pencapaian tingkat nyeri berkurang, suhu tubuh

membaik, monitor cairan membaik dan pencegahan komplikasi (PPNI, 2018)

2.5. Evaluasi
 Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item atau

perilaku yang diamati dan dipantau, untuk menentukan pencapaian hasil dalam

jangka waktu yang telah ditentukan (PPNI, 2019). Evaluasi bertujuan untuk

menilai hasil akhir dari seluruh intervensi keperawatan yang telah dilakukan,

dengan cara yang berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga

kesehatan lainnya, dituliskan dalam catatan perkembangan yang berfungsi untuk

mendokumentasian keadaan klien, baik berupa keberhasilan maupun

ketidakberhasilan berdasarkan masalah yang ada.

Evaluasi ini dapat bersifat formatif yaitu evaluasi yang dilakukan secara

terus menerus, untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan, yang juga disebut

tujuan jangka pendek. Dan dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi yang

dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan, yang disebut

dengan mengevaluasi pencapaian tujuan jangka panjang. Hasil yang diharapkan

dari tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dengan ileus obstruksi
adalah nyeri yang dirasakan berkurang, tidak adanya tanda-tanda kekurangan

volume cairan serta suhu tubuh membaik.

Yang diharapkan adalah pasien mampu dan pulih setelah pasca akut dalam

mempertahankan fungsi gerak, tidak terjadi dekubitus, mampu melaksanakan

aktivitas sedang, tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor,

tumor. Klien tampak tenang dan nyeri hilang, klien dapat beristirahat dengan

tenang.