ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME

KLIEN DENGAN THYPOID

NAMA : Muhammad Komaruzaman

NIM : 200512036

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Jl. Kubah Putih No.7 RT 001/014 Kel, Jatibening Kec. Pondok Gede

Kota Bekasi

1
A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Menurut Nursalam (2008) adalah sebagai berikut:
a. Identitas klien
Keluhan utama Perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala,
pusing, dan kurang bersemangat serta nafsu makan berkurang
(terutama selama masa inkubasi).
Suhu tubuh Pada kasus yang khas, demam berlangsung selama
3 minggu, bersifat febris remiten, dan suhunya tidak tinggi sekali.
Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik tiap
harinya, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada
sore dan malam hari. Pada minggu kedua, pasien terus berada
dalam keadaan demam. Pada minggu ketiga, suhu berangsur-
angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.
Kesadaran Umumnya kesadaran pasien menurun walaupun
berapa dalam, yaitu apatis sampai samnolen. Jarang terjadi sopor,
koma, atau gelisah (kecuali bila penyakitnya berat dan terlambat
mendapatkan pengobatan). Disamping gejala-gejala tersebut
mungkin terdapat gejala lainnya. Pada punggung dan anggota
gerak terdapat reseola, yaitu bintik-bintik kemerahan karena
emboli basil dalam kapiler kulit yang ditemukan dalam minggu
pertama demam. Kadang-kadang ditemukan pula bradikardi dan
epitaksis pada anak besar.
b. Pemeriksaan fisik
 Mulut Terdapat nafas yang berbau tidak sedap serta bibir
kering dan pecah-pecah (ragaden), lidah tertutup selaput putih,
sementara ujung dan tepinya bewarna kemerahan, dan jarang
disertai tremor

2
  Abdomen Dapat ditemukan keadaan perut kembung
(meteorismus), bisa terjadi konstipasi atau mungkin diare atau
normal
 Hati dan Limfe Membesar disertai nyeri pada perabaan
c. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pada pameriksaan darah tepi terdapat gambaran leukopenia,
limfositosis, relatif pada permukaan sakit
2. Darah untuk kultur (biakan, empedu) dan widal
Biakan empedu hasil salmonella typhi dapat ditemukan dalam
darah pasien pada minggu pertama sakit, selanjutnya lebih
sering ditemukan dalam feces dan urine
3. Pemeriksaan widal
Untuk membuat diagnosis, pemeriksaan yang diperlukan ialah
titer zat anti terhadap antigen 0, titer yang bernilai 1/200 atau
lebih menunjukkan kenaikan yang progresif.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa yang biasanya muncul pada Typhoid fevermenurut SDKI
adalah sebagai berikut:
2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi salmonella typhi
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan
tidak adekuat
4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
malabsorbsi nutrien
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
berhubungan keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor suhu tubuh
dengan masalah hipertermi teratasi dengan 2. Monitor warna dan
proses kriteria hasil : suhu kulit
penyakit Risk control 3. Monitor tekanan darah
Indikator Awal Tujuan 4. ,nadi dan RR
Suhu tubuh 2 5 5. Monitor penurunan
dalam rentang
normal tingkat kesadaran
Nadi dan RR 6. Monitor intake dan
dalam rentang 3 5
normal output
TTV normal 7. Berikan anti piretik
3 5
Keterangan :
Ekstrem
1. Berat
2. Sedang
3. Ringan
4. Tidak ada
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management
berhubunga n keperawatan selama 2x24 jam 1. Kaji nyeri secara
dengan agen diharapakan masalah nyeri pasien komprehensif
injury teratasi dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi non
biologis Pain Level, Pain control, Comfort verbal dan ketidaknyama
level nan
Indikator Awal Tujuan 3. Monitor vital sign
Melaporkan 2 5 Gunakan tekhnik
adanya nyeri
Frekuensi nyeri komunikasi terpeutik

4
 Pernyataan 2 5 untuk mengetahui
nyeri penggalaman nyeri
2 5
Ekspresi nyeri
pada wajah 4. Kaji tipe dan sumber
Perubahan 2 5 nyeri un tuk menentukan
tanda tanda
vital intervensi
5. Ajarkan tentang tekhnik
2 5 nonfarmakolo gi, nafas
Keterangan : dalam, relaksasi,
1.Ekstrem distraksi, dan kompres
2.Berat hangat
3.Sedang 6. Tingkatkan istsrahat
4.Ringan 7. Berikan analgetik untuk
5.Tidak ada mengurangi nyeri
8. Kolaborasika n dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
3 Ketidakseimb Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management
angan nutrisi keperawatan selama 2x24 jam 1. Kaji adanya alergi
kurang dari diharapakan masalah makanan
kebutuhan ketidakseimbangan nutrisi pasien 2. Kolaborasi dengan ahli
tubuh teratasi dengan kriteria hasil: gizi untuk menentukan
berhubungan Nutrition Status: food and Fluid jumlah kalori dan
dengan Intake nutrisi yangdi butuhkan
intake yang Indikator Awal Tujuan pasien
tidak adekuat Peningkatan berat 2 5 3. Anjurkan untuk
badan Meningkatkan intake
Berat badan ideal 2 5 4. Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan meningkatka n protein
tinggi badan dan vitamin c Ajarkan
Tidak ada tanda pasien bagaimana

5
 tanda malnutrisi 2 5 membuatt catatan
Menunjukan makanan harian
peningkatan fungsi 5. Monitor jumlah kalori
pengecapan dari 2 5 dan nutrisi
menelan 6. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
Keterangan : nutrisi yang dibutuhkan
1.Ekstrem
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
4 kekuranaga n Setelah dilakukan tindakan Fluid management
volume keperawatan selama 2x24 jam 1. pertahankan intake outpit
cairan diharapakan masalah kekurangan yang akurat
berhubunga n volume cairan pasien teratasi dengan 2. Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil: 3. Monitor masukan
intake yang Nutritional Status: food and Fluid makann/caira n dan
tidak adekuat intake hitung intke kalori harian

Indikator Awal Tujuan Keterangan : 4. Kolaborasi pemberian

Mempertahank 2 5 1.Ekstrem 2.Berat cairan
an urin output
3.Sedang 5. Monitor status nutrisi
sesuai dengan
bb,usia,bj urine 4.Ringan 6. Dorong masukan oral
normal,ht
5.Tidak ada 7. Kolaborasi dengan
normal
dokter
TTV normal 2 5
Tidak ada 2 5
tanda-tanda
dehidrasi

6
 RESUME KEPERAWATAN DENGAN THYPOID

Tanggal Masuk RS : 01 juli 2021

Jam Masuk RS : 15.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 01 Juli 2021
Jam Pengkajian : 16.00 WIB
No. RM : 0.03.75.46
Diagnosa Masuk : TF
IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Ny. y
2. Tanggal Lahir : 20-02-1972
3. Umur : 50 Tahun
4. Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Karyawan
8. Alamat : Kp. Cipamutih RT 01/01 bekasi

B. Identitas Penanggungjawab Klien

1. Nama Klien :Tn. x
2. Umur : 60 thn
3. Suku/Bangsa : Sunda
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Karyawan
7. Hubungan klien : Suami
8. Alamat : Kp. Cipamutih RT 01/01 bekasi

7
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan demamsuhu 38 oC
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh demam (suhu 38 oC), di sertai nyeri ulu hati , mual,
muntah 1 kali dan lemas.Nyeri di rasakan di bagian ulu hati, seperti di
tusuk-tusuk, , sklala nyeri 5 (0-10) nyeri dirasakan hilang timbul.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya
- Kapan : 1 tahun lalu
- Diagnosa : Hiperemesis
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular : Tidak
- Jenis : - Tidak ada
- Riwayat Kontrol : - Tidak ada
- Riwayat Penggunaan Obat : - Tidak ada
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi namun tidak memiliki
riwayat penyakit kronik seperti DM, asam urat dan menular seperti
TBC, hepatitis, Asma dll
3. Riwayat Alergi : Tidak

4. Riwayat Operasi : Tidak

- Kapan : - Tidak ada
Klien mengatakan belum pernah melakukan operasi tubuhnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Riwayat Penyakit Keluarga : Ya
- Jenis : Hipertensi
Klien mengatakan orangtua/ibu klien memiliki riwayat Hipertensi.

8
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 140/90 mmHg N :87 x/menit RR :20 x/menit S :38o C
Berat Badan : 58 kg, Tinggi Badan : 150 Cm , IMT : 25
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Tampak lemah
2. Sistem Pernapasan :
Tidak terdapat sesak/nyeri waktu napas/batuk (produktif/tidak produktif).
Irama napas teratur, tidak terdapat dipsneu kusmaul/ceyne stoks. Suara
napas vesikuler, tidak terdapat bronco vesikuler/ronki/wheezing. Tidak
menggunakan alat bantu napas.
 Masalah Keperawatan : -
3. Sistem Kardiovaskuler :
Tidak terdapat keluhan nyeri dada. Irama jantung regular, tidak terdapat
irama ireguler/ ireguler S1/ireguler S2. Suara jantung normal, tidak
terdapat suara jantung murmur/gallop. CRT < 2 detik. Akral panas (suhu
38oC). JVP Normal, Tidak ada peningkatan jugularis vena pressure.
 Masalah Keperawatan : Hipertermi
4. Sistem Persyarafan
Keasadaran Compos mentis GCS 15 (E4 M6 V5). Reflekfisiologi seperti
Patella positif, Reflekfisiologi seperti trisep Positif, Reflekfisiologi seperti
biseps positif. Reflek patologis seperti babinsky positif, reflek patologis
seperti kernig positif. Keluhan pusing sudah tidak dirasakan. Pupil isokor,
reflek cahaya positif, dengan diameter 2 mm. Sklera merahmuda,
konjungtiva merah muda, sclera dan konjungtiva ridak terdapat
anemis/ikterus. Tidak terdapat gangguan pendengaran. Tidak terdapat
gangguan pandang. Tidak terdapat gangguan penciuman. Istirahat/tidur 6-
8 jam perhari, tidak terdapat gangguan tidur.
 Masalah Keperawatan : -
5. Sistem Perkemihan

9
 Kebersihan refroduksi (tidak dikaji karna alas an privacy). Tidak terdapat
keluhan kencing seperti nokturia/gross hematuri/disuria/retensi/anuria/
inkontinensia/poliuria/oliguria/hesistensi. Produksi urine ±750 - ± 1400cc
perhari, warna urine kuning jernih, bau urine khas. Tidak terdapat nyeri
tekan pada kandung kemih. Intake cairan peroral ±1500cc, intake
parinteral 1000cc/hari. Tidak menggunakan alat bantu cateter.
 Masalah Keperawatan : -
6. Sistem Pencernaan
Mulut bersih, mulut tidak kotor/berbau. Mukosa bibir lembab, mukosa
tidak kering/stomatitis. Tenggorokan tidak terdapat sakit
menelan/kesulitan menelan/pembesaran tonsil/nyeri tenggorokan.
Abdomen terasa kembung dan nyeri tekan pada uluhati, namun abdomen
tidak terdapat acites. Tidak terdapat luka operasi pada abdomen. Tidak
terpasang atau terdapat drine. Peristaltik usus 8x/menit. BAB 1x perhari,
terakhir BAB tanggal 7-9-2019, kosistensi peses lunak. Nafsu makan
menurun, frekuensi makan 3x perhari, porsi makan habis ¼ porsi, terdapat
mual dan muntah 1 kali sekitar ±50 cc,
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan makan 3 kali sehari, porsi
makan habis 1 porsi.
Masalah Keperawatan :
- Nyeri
- Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan
7. Sistem Muskuloskletal dan Integumen
5 5
4 4
Pergerakan sendi bebas dalam batas normal seorang manusia, tidak
terdapat pergerakan sendi yang tidak bebas atau abnormal. Kekuatan otot
Tidak terdapat kelainan estremitas. Tidak terdapat kelainan tulang
belakang. Tidak terdapat fraktur, tidak terpasang traksi/spalk/gips, tidak
terdapat kompartemen syindrom. Kulit tidak terdapat

10
 ikterik/sianosis/hiperpigmentasi/kemerahan. Turgor kulit baik (elastis).
Tidak terdapat luka.
 Masalah keperawatan :

8. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening. Tidak terdapat hiperglikemi/hipoglikemi. Tidak
terdapat luka gangrene.
 Masalah Keperawatan : -
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya :
Klien menganggap penyakit yang dideritanya merupakan cobaan dari
tuhan
b. Ekspresi Klien Terhadap Penyakitnya :
Klien menunjukan ekspresi sakitnya dengan cara diam dan mau
bekerja sama dalam mengatasi masalah kesehatannya.
c. Reaksi Saat Interaksi
Reaksi interaksi klien kooperatif terbukti dengan keterbukaan klien
dalam memberikan informasi terkait maslah kesehatannya
d. Gangguan Konsep Diri
Klien tidak mengalami gangguan konsep diri
Masalah Keperawatan : -
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan Beribadah Sebelum Sakit : Sering (tidak meninggalkan shalat 5
waktu)
b. Kebiasaan Beribadah Selama Sakit : Sering (tidak meninggalkan shalat 5
waktu)
Masalah Keperawatan : -

11
POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

N DATA BIOLOGIS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

O
1. Pola makan
- Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
- Jenis Nasi,ikan,sayur lunak
- Porsi 1 porsi ¼ porsi

- Diet Tidak ada Tidak ada

- Keluhan Tidak ada Ada

(mual dan muntah
1 kali ±50 cc,
2. Pola minum
- Frekuensi 5 - 6 gelas /hari 5- 6 gelas /hari
- Jumlah ±1500 cc/hari ± 1000cc /hari
- Jenis Air putih Air putih
- Pantangan Tidak ada Tidak ada

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola eliminasi BAB
- Frekuensi 3 x sehari 1xsehari±100 cc
- Warna Kuning kuning
- Bau Khas feses khas fese

- Konsistensi lembek lembek

- Keluhan Tidak ada tidak ada

4. Pola eliminasi BAK
- Frekuensi 6 – 8 x/hari 6 - 7 x/hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas urin Khas urin

- Jumlah ± 2000 cc ± 1400 cc

12
 - Alat bantu Tidak ada Tidak ada
- Gangguan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola istirahat tidur
- Lama tidur siang ± 1 jam ± 2-3 jam
- Lama tidur malam ± 8 jam ± 6 jam
- Kebiasaan pengantar Berdoa Berdoa

tidur
- Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

6. Pola kebersihan (personal

hygiene) :
- Mandi 3 x sehari 1 x sehari (Dilap)
- Mencuci rambut 1 x /2 hari Tidak pernah
- Sikat gigi 2 x sehari 1 x sehari

- Mengganti pakaian 3 x sehari 1 x sehari

7. Pola aktivitas dan olahraga
- Jenis pekerjaan karyawan Tidak ada
- Waktu bekerja Jam 08.00 s/d jam Tidak ada
16.00
- Lama bekerja 8 jam Tidak ada

- Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada

- Frekuensi olahraga Tidak ada Tidak ada

Beristirahat Tidur dan
- Kegiatan diwaktu
berbaring
luang
Tidak ada Lemas dan panas
badan
- Keluhan

IMT = BB : TB2 = 58 : 1502 = 25

IWL = 15 x BB = 15cc x 58 kg = 870 cc

IWL suhu = iwl + 200 (suhu tinggi-suhu normal)

= 870 + 200 (38-36,8)

13
 = 1070 (1,2)

= 1284 cc

BC = Intake = parinteral = 1000

Ma/mi = 1000

Infus = 1500

AM = 290 (5 x BB)

= 3,790 cc

Output = BAK = 1400

BAB = 100

IWL suhu = 1284

Muntah = 50

= 2,834 cc

BC = Intake - Output = 954 cc/hari

14
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal 01-07-21 Pukul 13.15 WIB (dr. Irvan )
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan
HEMATOLOGI
RUTIN 1
Hemoglobin 13.0 12.0 – 14.0 g/dl Normal
Hematokrit 38,8 36.0 – 46.0 % Normal
Jumlah Leukosit 12.200 4.500 – 11.000 /µl meningkat
Jumlah Trombosit 190.000 150.000 – /µl Normal
350.000
SEROLOGI
WIDAL
Typhi- O 1/160 NEGATIF
Paratyphi - AO 1/80 NEGATIF
Paratyphi – B O 1/320 NEGATIF
Paratyphi - C O 1/160 NEGATIF
Typhi- H 1/320 NEGATIF
Paratyphi – A H 1/160 NEGATIF
Paratyphi – B H 1/320 NEGATIF
Paratyphi – C H 1/80 NEGATIF

OBAT YANG DITERIMA

Tanggal Obat Dosis

01/07/2021 Paracetamol 3x650mg

Ceftriaxone 1 x 2 gr
Omeprazole 2x40mg
Ondan Extra
01/07/2021 Ibu Frofen 3x650mg
Ceftriaxone 2x1 gr
Omeprazole 2x40mg
Cairan : NS 1500 cc/24 jam

15
 ANALISA DATA
Nama : Ny. y No. RM : 0.03.75.46
Ruang :IRNA 2 Tanggal : 01-07-21
No Pengelompokan Data Etiologi Problem
1 Ds : Helicobacter pylori Hipertermi
Klien mengeluh demam,
badan terasa panas Infeksi mukosa lambung

Do : aliran darah sistemik terkontaminasi

- Akral teraba panas bakteri
- klien tampak gelisah
- ku sedang iritrasi menginflamasi mukosa area
- TD :110/70 mmHg lambung
RR : 15 x/menit N :
88x/menit S : 38 C Endotoksin
- CRT: < 2 detik
- hasil lab : leukosit : Hipertermi
12.200
2 Ds : Bacteri masuk aliran darah Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri ulu
hati, seperti di tusuk- Inflamasi hati dan limfa
tusuk, , sklala nyeri 5 (0-
10) nyeri dirasakan Mengaktifkan mediator kimia (Histamin
hilang timbul. dan bradikinin)

Do: Menstimulasi pelepasan prostaglandin di

- Ku sedang, Kes hipotalamus
Composmetis (GCS:14
Nyeri dipersepsikan(nyeri kolik)
E3 M6 V5)
- wajah tampak menahan Nyeri Akut
sakit
TD :110/70 mmHg RR :
15 x/menit N : 88x/menit
S : 38 C
CRT: < 2 detik
3 Ds : Bakteri Salmonela Thypi Resiko Nutrisi
Klien mengeluh mual dan kurang dari
muntah, tidak nafsu Masuk lewat makanan kebutuhan tubuh
makan

16
 Saluran Pencernaan
Do:
klien terlihat mual saat Lambung
makan, makan habis ¼
porsi, muntah 1 kali Nafsu makan menurun
IMT : 25 BB : 58 kg
Resiko Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi b.d proses penyakit
2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
3. Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

17
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. y
No. RM : 0.03.75.46
Ruang :IRNA 2
Tanggal :01 JULI 2021

No Tanggal Diagnosa Intervensi Rasional

Keperawatan dan
Tujuan
1 01-07-21 Hipertermi b/d Perawatan demam
proses penyakit 1. Anjurkan klien 1. Mencegah
Tujuan: untuk banyak kekurangan cairan
Setelah dilakukan minum (1500 – saat demam
tindakan 2000 cc /24 jam) berkelanjutan
keperawatan selama 2. Anjurkan klien 2. Meminimalisir ekresi
3x24 jam, suhu untuk banyak cairan saat demam
tubuh klien stabil istirahat terjadi
dengan criteria hasil 3. Anjurkan klien 3. Membantu dalam
: untuk mempercepat
Thermoregulation: menggunakan penyerapan keringat
 Klien pakaian yang tipis 4. Membantu pelepasan
mengatakan dan dapat mnyerap penguapan panas
demam keringat 5. Mempercepat
berkurang 4. Berikan kompres penurunan panas
bahkan tidak hangat pada dahi, dalam upaya
mengeluh ketiak dan menstabilkan suhu
demam selangkangan saat tubuh
 Suhu tubuh demam
dalam batas 5. Lanjutkan
normal (36,5 – pemberian terapi
37,5oC)
2 01-07-21 Nyeri akut b.d agen Managemen Nyeri 1. Mengetahui kondisi
cidera biologis 1.Observasi keadaan umum dan perubahan
Tujuan: umum dan tanda- status tanda vital klien
Setelah dilakukan tanda vital klien 2. Acuan pemenuhan
tindakan 2.Kaji keluhan nyeri, kebutuhan rasa nyaman

18
 keperawatan selama skala dan intensitas klien dalam keputusan
3x24 jam, nyeri nyeri manajemen nyeri
klien berkurang 3.Posisikan klien 3. Posisi yang tepat lebih
bahkan hilang senyaman mungkin membantu klien dalam
dengan criteria 4.Ajarkan teknik kenyamanan merespon
hasil: relaksasi napas dari stimulus nyeri
Pain Level : dalam dan lakukan yang di hadapi
 Skala Nyeri 1 (0- saat nyeri 4. Memberikan
10) 5. Kendalikan faktor ketenangan dalam
 Klien lingkungan yang usaha menurunkan rasa
mengatakan dapat nyeri
sakitnya mempengaruhi 5. Muntuk mengurangi
berkurang dan respon pasien rasa nyeri dan
dapat rileks terhadap kenyamanan klien
 Keadaan umum ketidaknyamanan
klien baik (misalnya, suhu
ruangan,
pencahayaan, suara
bising)

3. 01-07-21 Resiko Nutrisi Monitoring Nutrisi :

kurang dari 1.Ajarkan klien 1. Menjaga nutrisi tetap
kebutuhan tubuh untuk makan terpenuhi dan
Tujuan: sedikit demi mencegah terjadinya
Setelah dilakukan sedikit dengan mual dan muntah yang
tindakan porsi kecil namun berkelanjutan
keperawatan selama sring 2. Mempermudah klien
3x24 jam, 2.Berikan makanan dalam proses intake
kebutuhan nutrisi yang lunakdan nutrisi
klien dapat makanan yang 3. Merangsang nafsu
terpenuhi dengan sesuai dengan makan untuk
criteria hasil : kemauan klien tapi mengurangi rasa tidak
Nutritional Status : sesuaikan dengan enak pada mulut dalam
food and Fluid program gizi proses intake nutrisi
Intake : rumahsakit 4. Pertimbangan dalam
 Makan habis 3.Lakukan oral menentukan
1 porsi hygiene satu hari 2 terpenuhinya
 Turgor kulit kali kebutuhan nutrisi klien
elastis dan 4.Pantau turgor kulit 5. Mempercepat
mukosa dan mukosa bibir pemenuhan kebutuhan
bibir lembab nutrisi dengan
 Klien tidak pemberian menu yang
mengeluhka tepat sasaran
n mual

19
 IMPLEMENTASI
Nama : Ny. y No. RM : 0.03.75.46
Ruang :IRNA 2 Tanggal : 01-07-21

N DIAGNOSA TANGGAL / IMPLEMENTASI TTD

O JAM
1 1. Hipertermi 01/07/21 Ully
b/d proses 20.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara
penyakit komprehensif R/ nyeri ulu hati, nyeri seperti
2. Nyeri akut di tusuk-tusuk, di bagian perut atas, skala 4,
20.30
b/d agen hilang timbul
22.00
cidera - Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam R/
biologis 22.15 klien mengerti
3. Resiko 05.00 - Melakukan skin tes antibiotik ceftriaxon R/
Nutrisi 05.30 sudah din lakukan dan tidak ada tanda-tanda
kurang dari 06.00 alergi
kebutuhan - Memberikan terapi inj. Ceftri dan Omz R/
06.15
tubuh sudah di berikan, tidak ada alergi
07.00 - Mengobservasi TTV dan Ku R/ Ku sedang,
TD : 130/80, N : 84 RR : 20, S : 37,7
- Menganjurkan klien untuk melakukan
kompres hangat di dahi dan axila R/ klien
mengerti
- Memonitor mual dan muntah R/ klien masih
mual dan tidak muntah
- Menganjurkan klien makan minum sedikit
tapi sering R/ klien mengerti, makan habis ½
porsi
- Memberikan terapi oral paracetamol 650 mg
R/ sudah diberikan

2 1. Hipertermi 01/07/2021 Ully

b/d proses 14.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara
penyakit komprehensif R/ nyeri ulu hati, nyeri seperti
2. Nyeri akut di tusuk-tusuk, di bagian perut atas, skala 3,
b/d agen hilang timbul
cidera 15.00 - Mengobservasi TTV dan Ku R/ Ku sedang,
biologis TD : 120/80, N : 80 RR : 20, S : 37,3
3. Resiko 15.30 - Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam R/

20
 Nutrisi klien mengerti
kurang dari 16.00 - Menganjurkan klien untuk melakukan
kebutuhan kompres hangat di dahi dan axila R/ klien
tubuh mengerti
17.00 - Memonitor mual dan muntah R/ klien
kadang-kadang masih mual dan tidak muntah
17.15 - Menganjurkan klien makan minum sedikit
tapi sering R/ klien mengerti, makan habis 1
18.00 porsi
- Memberikan terapi oral Ibu Profen R/ sudah
diberikan

3 1. Hipertermi 01/07/2021 Ully

b/d proses 07.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara
penyakit komprehensif R/ nyeri ulu hati, nyeri seperti
2. Nyeri akut di tusuk-tusuk, di bagian perut atas, skala 1,
07.30
b/d agen hilang timbul
cidera 10.00 - Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam R/
biologis klien mengerti
12.00 - Mengobservasi TTV dan Ku R/ Ku sedang,
TD : 120/80, N : 82 RR : 20, S : 36,5
12.30 - Memberikan terapi inj. Omz 40 mg R/ sudah
di berikan
12.45
- Menganjurkan klien makan minum sedikit
tapi sering R/ klien mengerti, makan habis
13.00 - Memberikan terapi oral Ibu Profen 400mg R/
sudah diberikan
- Menjelaskan obat yang harus di minum saat
13.30 di rumah R/keluarga klien mengerti

EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

21
Nama : Ny. y No. RM : 0.03.75.46
Ruang :IRNA 2 Tanggal :01/07/21
No Tanggal EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD
01/07/21 ully
20.00 S : klien mengatakan demam, nyeri ulu hati, mual,
muntah
O: klien tampak lemas, kesadaran CM, IVFD Nacl
1500cc/jam TD: 110/70 mmHg S:380C RR:
22x/menit N: 80x/menit Nyeri skala 5 (0-10)
A: - Hipertermi b.d proses penyakit
20.10 - Nyeri akut b.d agen cidera biologis
- Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
20.30 P : - obs. TTV
- anjurkan klien untuk posisi nyaman
- kaji skla nyeri
- monitor adanya mual dan muntah
- anjurkan klien makan, minum sedikit tapi
sering
- anjurkan kompres hangat bila demam
- ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- lanjutkan pemberian terapi
I:
21.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
R/ nyeri ulu hati, nyeri seperti di tusuk-tusuk, di
bagian perut atas, skala 4, hilang timbul
21.30 - Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam R/ klien
mengerti
23.45 - Melakukan skin tes antibiotik ceftriaxon R/ sudah
dilakukan dan tidak ada tanda-tanda alergi
24.00 - Memberikan terapi inj. Ceftri 2 gr dan Omz 40 mg
R/ sudah di berikan, tidak ada alergi
05.00 - Mengobservasi TTV dan Ku R/ Ku sedang, TD :
130/80, N : 84 RR : 20, S : 37,7
05.30 - Menganjurkan klien untuk melakukan kompres
hangat di dahi dan axila R/ klien mengerti
06.00 - Memonitor mual dan muntah R/ klien masih mual
- Menganjurkan klien makan minum sedikit tapi
06.30 sering R/ klien mengerti, makan habis ½ porsi
07.00 - Memberikan terapi oral paracetamol 650 mg R/

22
 sudah diberikan

E : Demam, nyeri ulu hati, mual

R: lanjutkan intervensi
02/07/21
08.00 S : klien mengatakan demam, nyeri ulu hati, mual
O: klien tampak lemas, kesadaran CM, IVFD Nacl
1500cc/jam TD: 110/70 mmHg S:37,70C RR:
22x/menit N: 80x/menit Nyeri skala 5 (0-10)
08.10 A: - hipertermi b.d proses inflamasi
- nyeri akut b.d agen cidera biologis
- Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
08.30 P : - obs. TTV
- anjurkan klien untuk posisi nyaman
- kaji skla nyeri
- monitor adanya mual dan muntah
- anjurkan klien makan, minum sedikit tapi
sering
- anjurkan kompres hangat bila demam
- ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- lanjutkan pemberian terapi
Ully
09.00 I : - menganjurkan klien untuk posisi nyaman R/ klien
09.30 mengerti
- menganjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam
11.00 untuk mengurangi nyeri R/ klien mengerti
12.00 - menganjurkan klien untuk kompres hangat di
13.00 dahi dan axila R/ klien mengerti
- mengobservasi TTV TD: 120/80 mmHg
S:37,50C RR: 22 x/menit N: 86 x/menit
14.00 - memberikan therapy inj. Omeprazole 40mg R/
sudah terlayani
- menganjurkan klien makan minum sedikit tapi
sering R/klien menherti, makan habis 1 porsi
- memberikan therapy oral paracetamol 650 mg
R/ sudah terlayani
E: demam naik turun, nyeri ulu hati
R: lanjutkan intervensi

01/07/202 Ully
1 S : klien mengatakan nyeri ulu hati skala 3, demam
15.00 naik turun, mual sudah berkurang

23
 O: klien tampak lemas, kesadaran CM, IVFD Nacl
1500cc/jam TD: 120/80 mmHg S:37,50C RR: 22
x/menit N: 86 x/menit Nyeri skala 3 (0-10)
A: - hipertermi b.d proses penyakit
15.10 - nyeri akut b.d agen cidera biologis
- Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : - obs. TTV
15.00 - anjurkan klien untuk posisi nyaman
- kaji skla nyeri
- monitor adanya mual dan muntah
- anjurkan klien makan, minum sedikit tapi
sering
- anjurkan kompres hangat bila demam
- ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- lanjutkan pemberian terapi
I : - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
15.30 R/ nyeri ulu hati, nyeri seperti di tusuk-tusuk, di bagian
perut atas, skala 3, hilang timbul
- mendampingi dokter andri visit R/ advice
16.00 paracetamol di stop, di ganti ibu profen 3 x 400 mg
- Mengobservasi TTV dan Ku R/ Ku sedang, TD :
17.00 120/80, N : 80 RR : 20, S : 37
- Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam R/ klien
18.00 mengerti
- Menganjurkan klien untuk melakukan kompres
19.00 hangat di dahi dan axila R/ klien mengerti
- Menganjurkan klien makan minum sedikit tapi
20.00 sering R/ klien mengerti, makan habis 1 porsi
- Memberikan terapi oral Ibu Profen 400mg R/ sudah
diberikan

E: demam naik turun, nyeri berkurang,

R: lanjut intervensi
P/ ada penggantian terapi oral paracetamol di stop di
ganti ibu profen 3x 400 mg
01/07/21 Ully
20.00 S : klien mengatakan sudah tidak demam, kadang-
kadang nyeri masih skala 2, sudah tidak mual
- O: klien tampak lemas, kesadaran CM, IVFD Nacl
1500cc/jam TD : 120/80, N : 80 RR : 20, S : 37

24
20.10 Nyeri skala 2 (0-10)

20.30 A: - Hipertermi b.d proses penyakit

- Nyeri akut b.d agen cidera biologis
P : - obs. TTV
- anjurkan klien untuk posisi nyaman
- kaji skla nyeri
- anjurkan klien makan, minum sedikit tapi
20.30 sering
21.00 - anjurkan kompres hangat bila demam
24.00 - ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- lanjutkan pemberian terapi
05.00 I:
05.30 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
06.00 R/ nyeri ulu hati, nyeri seperti di tusuk-tusuk, di
07.00 bagian perut atas, skala 2, hilang timbul
- Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam R/ klien
07.30 mengerti
- Memberikan terapi inj. Ceftri 2 gr dan Omz 40 mg
R/ sudah di berikan, tidak ada alergi
- Mengobservasi TTV dan Ku R/ Ku sedang, TD :
120/80, N : 80 RR : 20, S : 36
- Menganjurkan klien untuk melakukan kompres
hangat di dahi dan axila R/ klien mengerti
- Menganjurkan klien makan minum sedikit tapi
sering R/ klien mengerti, makan habis 1 porsi
- Memberikan terapi oral ibu profen 400 mg R/ sudah
diberikan

E : Demam menurun, nyeri berkurang

R: lanjutkan intervensi
02/07/21 Ully
08.00 S : klien mengatakan nyeri ulu hati sudah berkurang,
mual tidak ada, dan tidak demam
- O: klien tampak baik, kesadaran CM, IVFD Nacl
08.10 1500cc/jam TD : 120/80, N : 80 RR : 20, S : 36
Nyeri skala 1 (0-10)
08.30
A: - hipertermi b.d proses inflamasi
- nyeri akut b.d agen cidera biologis
P : - obs. TTV

25
09.00 - anjurkan klien untuk posisi nyaman
- kaji skla nyeri
- anjurkan klien makan, minum sedikit tapi
sering
- anjurkan kompres hangat bila demam
- ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- lanjutkan pemberian terapi
09.30 - I : Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
R/ nyeri ulu hati, nyeri seperti di tusuk-tusuk, di
bagian perut atas, skala 1, hilang timbul
11.00 - Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam R/ klien
mengerti
11.15 - Mengobservasi TTV dan Ku R/ Ku sedang, TD :
120/80, N : 82 RR : 20, S : 36,5
12.00 - Mendampingi dr. Andri visit R/ advice klien blpl
kontrol tgl 15 september 2019
12.15 - Memberikan terapi inj. Omeprazole 40 mg R/ sudah
di berikan
13.00 - Menganjurkan klien makan minum sedikit tapi
sering R/ klien mengerti, makan habis
13.30 - Memberikan terapi oral Ibu Profen 400mg R/
sudah diberikan
14.00 - Menjelaskan obat yang harus di minum saat di
rumah R/keluarga klien mengerti

E: masalah teratasi
R: hentikan intervensi
P/klien BLPL

26
27