STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 02-7-2021 Jam Masuk : 10:45 WIB
Tanggal Pengkajian : 06-7-21 No. RM : 01.02.91.94
Jam Pengkajian : 11:00WIB Diagnosa Masuk : Post op Fraktur Tibia 1/3 Proximal Dextra
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. Alif
2. Umur: 41Tahun
3. Suku/ Bangsa : Betawi/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTA Sederajat
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl. Kp. Gebang RT 003 / 007 Ds. Satria Jaya Kec. Tambun Utara Bekasi
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada tungkai bawah kaki kanan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya : Nyeri disebabkan oleh post operasi hari ke+2
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien
beristirahat dan dengan pemberian obat analgesik
Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan merasakan nyeri seperti ditusuk tusuk.
2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan.
3. Region 1. Dimana lokasinya : Lokasi nyeri pada tungkai bawah sebelah kanan
4. Apakah menyebar : Pasien mengatakan nyeri hanya pada tungkai bawah sebelah kanan
(terlokalisasi)
5. Saverity Pasien mengatakan sakit yang dirasakannya menganggu aktivitas. Skala nyeri : 6
 (PQRS).
6. Time : Klien mengatakan nyeri timbul tiba-tiba dan pada saat kaki digerakkan. Berlangsung 5-10
menit saat nyeri muncul.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak1. kapan : diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
√ jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
√
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak √ jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : √
- Jenis operasi :
5. Lain-lain: -

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak

- Genogram :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-Laki

X : Meninggal
S : Pasien Sakit
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol
√ Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
Keterangan : Klien Mengatakan Tidak pernah ketergantungan obat
Olah raga ya tidak
Keterangan : klien mengatakan berolahraga seminggu satu kali di hari minggu

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 35.5◦ N : 75 x/menit T : 130/90 RR : 20x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
√
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 20x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret : Konsistensi : konsistensi secret normal
Warna: putih jernih Bau : bau khas secret normal
c. Penggunaan obat bantu nafas: tidak ada penggunaan obat bantu nafas Masalah
d. PCH ya √ tidak Keperawatan : TAK
e. Irama nafas √ teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ............................................................................................................................................................
.....
- Jumlah cairan
: ..................................................................................................................................................
- Undulasi :..............................................................................................................................................
.....
- Tekanan : .............................................................................................................................................
.....

k. Tracheostomy: ya tidak
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
......
l. Lain-lain:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
......
.............................................................................................................................................................................
...
Data Fokus (Dari Pengkajian Fisik)
Ds :
- Pasien mengatakan nyeri pada tungkai bawah kaki kanan.
P : Nyeri disebabkan oleh post operasi hari ke+2
Q : Pasien mengatakan merasakan nyeri seperti ditusuk tusuk.
R : Pasien mengatakan nyeri hanya pada tungkai bawah sebelah kanan (terlokalisasi)
S : Skala Nyeri 6
T : Klien mengatakan nyeri timbul tiba-tiba dan pada saat kaki digerakkan. Berlangsung 5-
10 menit saat nyeri muncul.
DO :
- TTV :
TD : 130/90
S : 35.5◦C
N : 75x/menit
RR : 20x/Menit
- Pasien tampak gelisah dan meringis
- Pasien tampak memegang tungkai bawah sebelah kanan nya bila nyeri timbul
- Post op fraktur tibia 1/3 proximal dextra

INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI

 ASUHAN KEPERAWATAN
No DIAGNOSA SLKI SIKI IMPLEMENTA EVALUASI
. KEPERAWATA SI
N
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Tindakan : S: pasien
(D.0077) asuhan keperawatan 1. Identifikasi 1. Mengident mengatakan nyeri
selama 1x8 jam lokasi ifikasi pada bawah sebelah
diharapkan nyeri 2. Monitor lo0kasi kanan sedikit
teratasi dengan tanda vital karakterist berkurang
criteria hasil : 3. Berikan ik, durasi, P : Nyeri Post Op
 Skala Nyeri teknik non kualitas, Fraktur Tibia1/3
12345 farmakologi intensitas proximal dextra
 Meringis : s untuk nyeri Q : Nyeri seperti
12345 mengurangi 2. Memonito bertusuk-tusuk

 Gelisah nyeri r TTV R : Nyeri pada tibia

12345 4. Control 3. Mengajark 1/3 proximal dextra

Keterangan : lingkungan an tehnik S : Skala nyeri : 4

1. meningkat yang relaksasi T : Nyeri terasa

2. cukup memperbera napas hilang timbul

meningkat t nyeri dalaaam (Durasi 10 menit)

3. sedang 5. Menjelaska untuk O:

4. cukup n penyebab, menurunk - TTV :

menurun periode, dan an nyeri TD : 130/90

5. menurun pemicu 4. Mengontr S : 35.5◦C

a) nyeri ol N :
6. Kolaborasi lingkunga 75x/menit
terapi n yang RR :
farmakologi memperbe 20x/Menit
rat nyeri - Pasien sudah
5. Melakuka tidak gelisah
n dan meringis
kolaborasi - Pasien dapat
pemberian mempraktikan
inj.santage nafas dalam
sik - Pemberian
500mg/IV santagenik
1. injeksi
500mg/IV
A : Nyeri akut
belum Teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
1. Identifi8ka
si lokasi,
karakterist
ik, durasi,
kualitas,
intensitas
nyeri
2. Monitor
tanda vital
3. Berikan
teknik non
farmakolo
gis untuk
menmgura
ngi nyeri
4. Kolaborasi
terapi
farmakolo
gis