Resume dan Asuhan Keperawatan pada Klien

dengan Diare

NAMA : Muhammad Komaruzaman

NIM : 200512036

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Jl. Kubah Putih No.7 RT 001/014 Kel, Jatibening Kec. Pondok Gede

Kota Bekasi
 LAPORAN KASUS / RESUME
DIARE

A. Identitas pasien
Nama lengkap : Ny. G
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 65 Tahun
T.T.L : 01 Januari 1946
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : Kadang malang
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. T
Umur : 67 Tahun
Alamat : Kadang malang
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Keluhan yang Dirasakan Klien

Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali, Klien dibawa ke IGD
RS TIARA pada tanggal 20 Februari 2015 dengan keluhan BAB cair sehari lebih
dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien suhunya 37˚C, keluarga mengatakan, klien
menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RST. Dari hasil
pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk
rawat inap .

C. Pemeriksaan yang dlakukan ( baik diagnostic maupun keperawatan)

1. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dengan
nilai GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5. Tanda – Tanda Vital: tekanan darah: 110/
 70 mm Hg, denyut nadi : 82x/ m, suhu tubuh : 37˚C, pernafasan 22x/ m, berat
badan sebelum sakit : 55 kg, berat badan sekarang: 52 kg.

2. Pemeriksaan Penunjang
Leukosit : 11000 (5000-10000 /ul)
Trombosit : 156.000 ( 150.000-400.000 /ul)
Hemoglobin : 12,8 gr/dl (N=L=13 – 16, P=12 -14 gr/dl)
Hematokrit : 52 % (N=L=40 – 48, P=37 - 43%)
Pemeriksaan feses : terdapat bakteri E. coli
3. Terapi Medis
Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm)
Fuazolidone 5ml 4 kali perhari
Parasetamol 250mg/hr
Tomit 5mg 3x/hari

D. Diagnosa Keperawatan

DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi,

dan parasit
DX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif

E. Intervensi Keperawatan

Diagnosa SLKI SIKI

DX1: Diare Setelah dilakukan 1. Evaluasi jenis intake

berhubungan dengan tindakan keperawatan makanan
proses infeksi, selama 3x 24 jam diare 2. Monitor kulit sekitar
inflamasi, iritasi, pasien teratasi perianal terhadap adanya
malabsorbsi, dan dengan kriteria hasil: iritasi dan ulserasi
parasit 1. Tidak ada diare 3. Ajarkan pada keluarga
2. Feses tidak ada penggunaan obat anti diare
 darah dan mucus 4. Instruksikan pada pasien
3. Nyeri perut tidak dan keluarga untuk
ada mencatat warna, volume,
4. Pola BAB normal frekuensi dan konsistensi
5. Elektrolit normal feses
6. Asam basa normal 5. Ajarkan pada pasien
7. Hidrasi baik tehnik pengurangan stress
(membrane mukosa jika perlu
lembab, tidak panas, 6. Kolaburasi jika tanda dan
vital sign normal, gejala diare menetap
hematokrit dan urin 7. Monitor hasil Lab
output dalam batas (elektrolit dan leukosit)
normal 8. Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi
9. Konsultasi dengan ahli
gizi untuk diet yang tepat
DX2: Defisit Setelah dilakukan 1.Pertahankan catatan
Volume Cairan tindakan keperawatan intake dan output yang
berhubungan selama 3x 24 jam akurat
dengan kehilangan defisit volume cairan 2.Monitor status hidrasi
volume cairan teratasi dengan kriteria (kelembaban membran
secara aktif hasil: mukosa, nadi adekuat,
1. Mempertahankan tekanan darah ortostatik ),
urine output sesuai jika diperlukan
dengan usia dan BB, 3.Monitor hasil lab yang
BJ urine normal sesuai dengan retensi cairan
2. Tidak ada tanda tanda (BUN , Hmt ,osmolalitas
dehidrasi, Elastisitas urin, albumin, total protein
turgor kulit baik, 4.Monitor vital sign setiap
membran mukosa 15menit – 1 jam
 lembab, tidak ada 5.Kolaborasi pemberian
rasa haus yang cairan IV
berlebihan 6.Monitor status nutrisi
3. Elektrolit, Hb, Hmt 7.Berikan cairan oral
dalam batas normal 8.Berikan penggantian
4. pH urin dalam batas nasogatrik sesuai output (50
normal – 100cc/jam)
5. Intake oral dan 9.Dorong keluarga untuk
intravena adekuat membantu pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
11.Atur kemungkinan
transfusi
12.Persiapan untuk tranfusi
13.Pasang kateter jika perlu
14.Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam
F. Impelementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan
No Diagnosa Tanggal Pukul Implementasi
1. DX1: Diare 24 juli 08.00 1.Menanyakan makanan yang
berhubungan 2021 dikonsumsi sebelum diare
dengan proses 2.Monitor kulit sekitar perianal terhadap
infeksi, adanya iritasi dan ulserasi
inflamasi, iritasi, 3.Mengajarkan pada keluarga
malabsorbsi, dan penggunaan obat anti diare
parasit 4.Menginstruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
5.Mengajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
6.Berkolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
7.Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indi kator dehidrasi
8.Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat
SOAP
S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
BAB 5X, warna kuning, masih
berbusa
O:
1. BB menurun
2. Klien tampak lemah
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
1. Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
2. Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali
perhari, Parasetamol 250mg/hr dan
Tomit 5mg 3x/hari:
 3. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

2. DX2: Defisit 1.Pertahankan catatan intake dan output S : Keluarga klien mengatakan
Volume yang akurat BAB5X, warna kuning dan berbusa
Cairan 2.Monitor status hidrasi ( kelembaban O:
berhubungan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
dengan darah ortostatik ), jika diperlukan bengkak dan merah
kehilangan 3.Monitor hasil lab yang sesuai dengan 2. BC :-129,4
volume cairan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas 3. Turgor kulit tidak elastic
secara aktif urin, albumin, total protein 4. Suhu 390C
4.Memonitor vital sign setiap 15menit – 5. Klien masih terlihat lemah
1 jam Hematokrit 51%
5.Kolaborasi pemberian cairan IV A: Tujuan belum tercapai
6.Monitor status nutrisi P : lanjutkan intervensi:
7.Berikan cairan oral 1. Mempertahankan intake cairan oral
8.Berikan penggantian nasogatrik sesuai minimal 8 gelas per hari
output (50 – 100cc/jam) 2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40
9. Dorong keluarga untuk membantu tpm)
pasien makan 3. Monitor status hidrasi (kelembaban
 10.Kolaborasi dokter jika tanda cairan membran mukosa, nadi adekuat,
berlebih muncul meburuk tekanan darah ortostatik ), jika
11.Monitor intake dan urin output setiap diperlukan
8 jam 4. Memonitor vital sign setiap 15menit
– 1 jam
5. Monitor status nutrisi
6. Berikan cairan oral miniml 8 gelas
per hari
7. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
1. DX1: Diare 25 juli 1. Menginstruksikan pada pasien dan S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
berhubungan 2021 keluarga untuk mencatat warna, BAB 4X, warna kuning, masih
dengan proses volume, frekuensi dan konsistensi berbusa
infeksi, feses O:
inflamasi, iritasi, 2. Mengajarkan pada pasien tehnik 1. BB menurun
malabsorbsi, dan pengurangan stress jika perlu 2. Klien tampak lemah
parasit 3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala A: Tujuan belum tercapai
diare menetap P : lanjutkan intervensi:
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral 1. Instruksikan pada pasien dan
sebagai indikator dehidrasi keluarga untuk mencatat warna,
 5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk volume, frekuensi dan konsistensi
diet yang tepat feses
2. Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
dan Tomit 5mg 3x/hari:
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

2. DX2: Defisit 1.Mempertahankan catatan intake dan S : Keluarga klien mengatakan

Volume output yang akurat BAB4X, warna kuning dan berbusa
Cairan 2.Memonitor status hidrasi (kelembaban O:
berhubungan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
dengan darah ortostatik ), jika diperlukan bengkak dan merah
kehilangan 3.Memonitor vital sign setiap 15menit – 2.Turgor kulit tidak elastic
volume cairan 1 jam 3.Suhu 390C
secara aktif 4.Memonitor status nutrisi 4. Klien masih terlihat lemah
5.Memberikan cairan oral Hematokrit 51%
6.Mendorong keluarga untuk membantu A: Tujuan belum tercapai
 pasien makan P : lanjutkan intervensi:
a. 7.Berkolaborasi dokter jika tanda cairan 1. Mempertahankan intake cairan oral
berlebih muncul meburuk minimal 8 gelas per hari
8.Memonitor intake dan urin output 2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40
setiap 8 jam tpm)
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
4. Memonitor vital sign setiap 15menit
– 1 jam
5.Monitor status nutrisi
6.Berikan cairan oral miniml 8 gelas
per hari
7.Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
1. DX1: Diare 26 juli 1. Menginstruksikan pada pasien dan S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
berhubungan 2021 keluarga untuk mencatat warna, BAB 4X, warna kuning, tidak berbusa
dengan proses volume, frekuensi dan konsistensi O:
infeksi, feses BAB masih cair, klien semakin baik,
 inflamasi, iritasi, 2. Mengajarkan pada pasien tehnik sudah bias duduk lama.
malabsorbsi, dan pengurangan stress jika perlu A: Tujuan belum tercapai
parasit 3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala P : lanjutkan intervensi
diare menetap 1. Instruksikan pada pasien dan
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral keluarga untuk mencatat warna,
sebagai indikator dehidrasi volume, frekuensi dan konsistensi
5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk feses
diet yang tepat 2. Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
dan Tomit 5mg 3x/hari:
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
2. DX2: Defisit 1.Mempertahankan catatan intake dan S : Keluarga klien mengatakan
Volume output yang akurat BAB4X, warna kuning dan tidak
Cairan 2.Memonitor status hidrasi (kelembaban berbusa
berhubungan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan O:
dengan darah ortostatik ), jika diperlukan 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
kehilangan 3.Monitor vital sign setiap 15menit – 1 bengkak dan merah
volume cairan jam
secara aktif 4.Berkolaborasi pemberian cairan IV
5.Memonitor status nutrisi
6.Memberikan cairan oral
7. Mendorong keluarga untuk membantu
pasien makan
8.Berkolaborasi dengan dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
9.Memonitor intake dan urin output
setiap 8 jam
2.Turgor kulit tidak elastic
4.Suhu 37,50C
5. Klien sudah mulai aktif
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan semua intervensi:
1.Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
2.Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
dan Tomit 5mg 3x/hari:
4.Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
5. Anjurkan pemeriksaan lab darah
kembali