Kasus

Ny Z berumur 30 tahun dibawa ke Rs X dengan keluhan panas tinggi , kepalanya

pusing,mual 4x/hr sehingga wajah klien terlihat ruam. Klien mengatakan dari 2 hari yang
lewat klien tidak nafsu makan yang mengakibatkan berat badan menurun 2kg. Serta BAB
tidak teratur. Klien diberikan tindakan TTV TD : 120/80 RR : 24x/mnt Suhu : 38,4℃ Nadi :
80x/mnt.

A. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Infeksi atau cidera Hipertermi
1. Ny Z dibawa ke Rs X jaringan
dengan keluhan panas
tinggi Inflamasi
Do :
1. TTV Merangsang
TD : 120/80 hipotalamus
RR : 24x/menit meningkatkan
Suhu : 38,4℃ patokan suhu
Nadi : 80x/menit
Meningkatkan suhu
badan
2. Ds : Ketidakseimbangan Mual
1. Kepala klien terasa pusing pola aktifitas
dan mual
Do : Anoreksia
1. Wajah klien terlihat ruam
2. Klien tidak nafsu makan Mual
3. Ds : Dipsnea Ketidakseimbangan
↓
1. Klien mengatakan dari 2 nutrisi kurang dari
Kelemahan
hari yang lewat tidak nafsu ↓ kebutuhan tubuh
Anoreksia
makan
 Do :
1. Berat badan menurun 2 Kg

4. Ds : Kurang konsumsi Konstipasi

1. BAB tidak teratur serat
(sambelit)
Gangguan sistem
Do :
cerna
1. Berat badan menurun
2. Wajah klien terlihat ruam Konstipasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

2. Mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan
4. Konstipasi berhubungan dengan asupan cairan tidak cukup

C.INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan hasil kriteria Intervensi

1. Hipertermi NOC NIC

1. Pantau suhu dan tanda-
berhubungan dengan Termogulasi
tanda vital lainnya
penyakit Kriteria Hasil :
2. Beri obat atau cairan IV (
- Definisi : KH T A
misalnya antipiretik,
Suhu inti tubuh di atas Hipertermia 5 1
agen antibakteri, dan
kisaran normal diurnal Sakit kepala 5 2
agen anti menggigil)
karena karena kegagalan Sakit otot 5 3
3. Dorong konsumsi cairan
termogulasi Dehidrasi 5 3
4. Fasilitas istirahat,
terapkan pembatasan
Skala indikator :
aktifitas : jika diperlukan
 1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Mual berhubungan NOC NIC
dengan iritasi 1. Dorongan pasien untuk
Eliminasi Usus
gastrointestinal memantau pengalaman
-Definisi :
diri terhadap mual
Suatu fenomena subjektif
2. Dorongan pasien untuk
tentang rasa tidak nyaman
belajar strategi mengatasi
pada bagian-bagian
mual sendiri
belakang tenggorokan atau
lambung yang dapat atau
tidak dapat mengakibatkan 3. Pastikan bahwa obat
Kriteria hasil
muntah antiemetik yang efektif
KH T A
Lemak dalam 5 3 diberikan untuk
feses mencegah mual bila
Konstipasi 5 2 memungkinkan ( kecuali
Nyeri pada 5 1 untuk mual yang
saat BAB berhubungan dengan
kehamilan)
Skala Indikator 4. Kurangi atau hilangkan
1. Berat faktor-faktor yang
2. Cukup berat bersifat personal yang
3. Sedang memicu atau
4. Ringan meningkatkan mual
5. Tidak ada (kecemasan, takut,
kelelahan dan kurangnya
pengetahuan)
5. Tingkatkan istirahat dan
tidur yang cukup untuk
memfasilitasi
pengurangan mual
 6. Lakukan kebersihan
mulut sesering mungkin
untuk meningkatkan
kenyamanan, kecuali hal
ini merangsang mual
7. Berikan informasi
mengenai mual seperti :
penyebab mual, dan
berapa lama itu akan
berlangsung.
3. Ketidakseimbangan NOC NIC
1. Kolaborasi dengan tim
nutrisi kurang dari Status nutrisi : asupan
kesehatan lain untuk
kebutuhan tubuh makanan & cairan
mengembangkan rencana
berhubungan dengan Kriteria hasil :
perawatan dengan
kurang asupan KH T A
Asupan 5 3 melibatkan klien dan
makanan
makanan
orang-orang terdekatnya
Definisi : secara oral
Asupan 5 3 dengan tepat
Asupan nutrisi tidak
cairan secara 2. Kembangkan hubungan
cukup untuk memenuhi oral
yang mendukung dengan
kebutuhan metabolik
Skala Indikator : klien
1. Tidak adekuat 3. Monitor asupan kalori
2. Sedikit adekuat makanan harian
3. Cukup adekuat 4. Batasi makanan sesuai
4. Sebagian besar dengan jadwal, makanan
adekuat pembuka dan makanan
5. Sepenuhnya adekuat ringan
5. Batasi aktifitas fisik
sesuai kebutuhan untuk
meningkatkan berat
badan
6. Berikan kesempatan
untuk membatasi pilihan
 makanan dan latihan
untuk meningkatkan
berat bada sebagaimana
berat badan
meningkatkan sesuai
sikap yang diinginkan
7. Bantu klien untu
mengevaluasi kesesuaian
atau konsekuensi pilihan
makanan dan aktifitas
fisik
4. Konstipasi NOC NIC
1. Monitor tanda dan gejala
berhubungan dengan Perawatan ostomi sendiri
konstpasi
asupan cairan tidak Kriteria hasil :
2. Jelaskan penyebab dari
cukup KH T A
masalah dan rasionalisasi
Definisi : Memonitor 5 2
tindakan pada pasien
Penurunan frekuensi jumlah dan
3. Buatlah jadwal untuk
normal defekasi yang konsistensi
BAB dengan cara yang
disertai kesulitan atau feses
tepat
pengeluaran feses tidak Menghindari 5 3
4. Instruksikan pada pasien
tuntas dan atau feses makanan dan
dan keluarga pada diet
yang keras, kering dan cairan yang
tinggi serat, dengan cara
banyak bisa
yang tepat
menyebabkan
5. Evaluasi catatan asupan
flatus
untuk apa saja nutrisi
Menjaga 5 4
yang telah dikonsumsi
asupan cairan
6. Timbang berat bada
yang adekuat
pasien secara teratur
Menghindari 5 4
7. Ajarkan pasien atau
makanan
keluarga mengenai
yang bisa
proses pencernaan
menimbulkan
normal
bau
 Memodifikasi 5 3
kegiatan
sehari-hari
untuk
mengoptimal
kan
perawatan
diri

Skala Indikator :
1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
 D. IMPLEMENTASI

No Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Sementara

1. 10 Desember 2016/ 1. Memantau suhu dan
08.00 1. Klien mengatakan badannya tidak
tanda-tanda vital lainnya
panas lagi
R : Demam klien berkurang
Do :
2. Memberi obat atau cairan
2. TTV
IV ( misalnya antipiretik,
TD : 120/80
agen antibakteri, dan
RR : 24x/menit
agen anti menggigil)
Suhu : 36,5℃
R : Kebutuhan obat cukup
Nadi : 80x/menit
3. Mendorong konsumsi
KH T AW AK
cairan
R : Kebutuhan cairan cukup Hipertermia 5 1 5

4. Memfasilitas istirahat, Sakit kepala 5 2 5

terapkan pembatasan Sakit otot 5 3 5

aktifitas : jika diperlukan Dehidrasi 5 3 5

R : Pola istirahat cukup baik

Skala indikator :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. 11 Desember 2016/ 1. Mendorong pasien untuk 1. Pasien mengatakan tidak mual
09.00 memantau pengalaman lagi
diri terhadap mual Do :
R : klien tidak mual lagi 1. Pasien tampak tidak ruam lagi
2. Mendorong pasien untuk KH T AW AK
Lemak 5 3 5
belajar strategi mengatasi
mual sendiri dalam feses
Konstipasi 5 2 5
R : klien tidak mual lagu saat
Nyeri pada 5 1 5
mengonsumsi susu
saat BAB
3. Mempastikan bahwa obat
antiemetik yang efektif Skala Indikator
diberikan untuk 1. Berat
mencegah mual bila 2. Cukup berat
memungkinkan ( kecuali 3. Sedang
untuk mual yang 4. Ringan
berhubungan dengan 5. Tidak ada
kehamilan)
R : klien tidak merasa mual
4. Mengurangi atau
hilangkan faktor-faktor
yang bersifat personal
yang memicu atau
meningkatkan mual
(kecemasan, takut,
kelelahan dan kurangnya
pengetahuan)
R : klien tidak merasa cemas
ataupun lelah
5. Meningkatkan istirahat
dan tidur yang cukup
untuk memfasilitasi
pengurangan mual
R : klien sudah beristirahat
dengan cukup
6. Melakukan kebersihan
mulut sesering mungkin
untuk meningkatkan
kenyamanan, kecuali hal
ini merangsang mual
R : pasien sudah mampu
membersihkan mulut dengan
mandiri
 7. Memberikan informasi
mengenai mual seperti :
penyebab mual, dan
berapa lama itu akan
berlangsung.
R : Klien tau makanan
yang tidak dianjurkan
untuk dimakan
3. 12 Desember 1. Mengkolaborasi dengan 1. Klien mengatakan sudah nafsu
2016/09.00 tim kesehatan lain untuk makan
mengembangkan rencana
perawatan dengan
melibatkan klien dan Do :
orang-orang terdekatnya 1. Berat badan kembali kesemula
dengan tepat
R:k Status nutrisi : asupan makanan & cairan
2. Mengembangkan Kriteria hasil :
hubungan yang KH T AW A
K
mendukung dengan klien Asupan 5 3 5
R : Adanya hubungan makanan
secara oral
yang baik antara klien 5
Asupan 5 3
dan perawat cairan
secara oral
3. Memonitor asupan kalori
makanan harian Skala Indikator :
R : kalori pasien 1. Tidak adekuat
terpenuhi 2. Sedikit adekuat
4. Membatasi makanan 3. Cukup adekuat
sesuai dengan jadwal, 4. Sebagian besar adekuat
makanan pembuka dan 5. Sepenuhnya adekuat
makanan ringan
R : porsi makan klien
sudah sesuai dengan
kebutuhan
 5. Membatasi aktifitas fisik
sesuai kebutuhan untuk
meningkatkan berat
badan
R : berat badan klien
kembali seperti semula
6. Memberikan kesempatan`
untuk membatasi pilihan
makanan dan latihan
untuk meningkatkan berat
badan sebagaimana berat
badan meningkatkan
sesuai sikap yang
diinginkan
R : kebutuhan makan
pasien terpenuhi dan
berat badan pasien
kembali normal
7. Membantu klien untuk
mengevaluasi kesesuaian
atau konsekuensi pilihan
makanan dan aktifitas
fisik
R : klien mampu
menyesuaikam jenis
makanan dan beristirahat
dengan cukup
4. 13 Desember 1. Pasien mengatakan BAB sudah
2016/10.00 kembali normal

Perawatan ostomi sendiri

Kriteria hasil :
KH T A A
K
W
Memonitor 5 2 5
jumlah dan
konsistensi feses
Menghindari 5 3 5
makanan dan
cairan yang bisa
menyebabkan
flatus
Menjaga asupan 5 4 5
cairan yang
adekuat
Menghindari 5 4 5
makanan yang
bisa
menimbulkan
bau
Memodifikasi 5 3 5
kegiatan sehari-
hari untuk
mengoptimalkan
perawatan diri

Skala Indikator :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
 E. EVALUASI AKHIR

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Akhir

1. S : Klien mengatakan badannya tidak

14 Desember Hipertermi berhubungan
panas lagi
2016 dengan penyakit
O:
Ds :
1. TTV
1. Ny Z dibawa ke Rs X
TD : 120/80
dengan keluhan
RR : 24x/menit
panas tinggi
Suhu : 36,5 ℃
Do :
Nadi : 80x/menit
TTV
A:
TD : 120/80
KH T AW AK
RR : 24x/menit
Suhu : 38,4℃ Hipertermia 5 1 5

Nadi : 80x/menit Sakit kepala 5 2 5

Sakit otot 5 3 5
Dehidrasi 5 3 5

Skala indikator :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P :Intervensi dihentikan
2. 15 Desember Mual berhubungan dengan S : Pasien mengatakan tidak mual lagi
2016 iritasi gastrointestinal O:
Ds : 2. Pasien tampak tidak ruam lagi
1. Kepala klien terasa A :
pusing dan mual KH T AW AK
Lemak 5 3 5
Do :
1. Wajah klien terlihat dalam feses
 ruam Konstipasi 5 2 5
2. Klien tidak nafsu Nyeri pada 5 1 5
makan saat BAB

Skala Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P : Intervensi dihentikan

3. 16 Desember Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan sudah nafsu

2016
kurang dari kebutuhan tubuh makan
berhubungan dengan kurang O: Berat badan kembali kesemula
asupan makanan A:
Ds : KH T AW AK
Asupan 5 3 5
1. Klien mengatakan
makanan
dari 2 hari yang lewat secara oral
Asupan 5 3 5
tidak nafsu makan
cairan
Do : secara oral
Berat badan menurun 2 Kg
Skala Indikator :
6. Tidak adekuat
7. Sedikit adekuat
8. Cukup adekuat
9. Sebagian besar adekuat
Sepenuhnya adekuat

P : Intervensi dihentikan
4. 17 Desember Konstipasi berhubungan S : Pasien mengatakan BAB sudah
2016
dengan asupan cairan tidak kembali normal
cukup O : BAB normal 1x/hr
Ds :
1. BAB tidak teratur A :
(sambelit) KH T AW AK
Do : Memonitor 5 2 5
1. Berat badan jumlah dan
menurun konsistensi feses
2. Wajah klien Menghindari 5 3 5
terlihat ruam makanan dan
cairan yang bisa
menyebabkan
flatus
Menjaga asupan 5 4 5
cairan yang
adekuat
Menghindari 5 4 5
makanan yang
bisa
menimbulkan
bau
Memodifikasi 5 3 5
kegiatan sehari-
hari untuk
mengoptimalkan
perawatan diri
Skala Indikator :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
P : Intervensi dihentikan