Rencana Tindakan Keperawatan
NO. Masalah Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan intervensi keperawatan
fisik (terbakar) d.d bersikap selama 3x24jam maka tingkat Nyeri
protektif
DS :
Pasien mengeluh nyeri pada
kaki kanan
P : Fisik (terbakar)
Q : Terasa panas
R : Kaki kanan
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
DO :
 Px tampak meringis
 Px bersikap protektif
terhadap lukanya
SLKI
menurun dengan kriteria hasil
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
SIKI
Manajement nyeri
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi , kualitas , intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri pasien
3. Identifikasi nonverbal nyeri pasien
Terapeutik :
1. Gunakan komunikasi terapeutik
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri misal : hipnosis,
akupresure, terapi musik, terapi pijat,
kompres hangat atau dingin
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab , periode dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik non farmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat analgesik
 Rencana Tindakan Keperawatan
NO. Masalah Keperawatan SLKI SIKI
2. Ketidakstabilan kadar gula Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hiperglikemia
darah b.d resistensi insulin d.d diharapkan kadar gula stabil dengan Observasi
kadar glukosa dalam darah kriteria hasil: 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
tinggi hiperglikemia
1. Mengantuk menurun 2. Monitor kadar glukosa darah
DS: 2. Kadar glukosa dalam darah 3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Pasien mengatakan badan membaik (mis, poliurs, polidipsia, polifagia,
terasa lemas kelemahan ,pandangan kabur, sakit kepala)
4. Identifikasi situasi yang menyebabkan
DO: kebutuhan insulin meningkat (mis, penyakit
 k/u cukup, GCS 456, Kes. kambuhan)
composmentis Terpeutik :
 TD. 161/93 mmHg 1. Berikan asupan cairan oral
 Nadi 103 x/mnt 2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan
 Suhu 36.8 C 0 gejala hiperglikemia tetap ada atau
 GDA 118 gr/dl memburuk
Edukasi:
1. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
2. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga.
3. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis,
penggunaan insulin, obat oral)

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu.
 Rencana Tindakan Keperawatan
No Masalah Keperawatan SLKI SIKI
3. Gangguan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka
factor mekanis d.d kerusakan diharapkan Integritas kulit dan jaringan Observasi
jaringan (D.0129) Meningkat dengan kriteria hasil : 1. monitor karakteristik luka
 Nyeri menurun 2. monitor tanda-tanda infeksi
DS : -  Perdarahan menurun Terapeutik
 Kemerahan menurun 1. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
DO :  Suhu kulit membaik 2. bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
 Terdapat luka dikaki nontoksik sesuai kebutuhan
kanan, 3. berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
 luka tertutup kasa. perlu
 Tampak kemerahan. 4. pasang balutan sesuai jenis luka
 S : 36.80C 5. pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
6. berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
gram/kgBB/hari
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian antibiotik
 Rencana Tindakan Keperawatan
NO. Masalah Keperawatan SLKI SIKI
4. Hipervolemia b.d kelebihan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
asupan cairan d.d edema selama 3x24jam diharapkan keseimbangan Manajemen hipervolemia I.03114
anasarka cairan meningkat dengan kriteria hasil Observasi
 Haluaran urin meningkat 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis:
DS :  Edema menurun ortopnes,dipsnea,edema, JVP/CVP
Pasien mengeluh sesak nafas meningkat, suara nafas tambahan)
 Tekanan darah membaik
2. Identifikasi penyebab hipervolemia
 Turgor kulit membaik
DO : 3. Monitor status hemodnamik
 edema anasarka 4. Monitor intake dan output cairan
 distensi vena jugularis 5. Monitor efek samping diuretik (mis :
hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
 cardiomegaly
hipokalemia, hiponatremia)
 oliguria positif
Terapeutik
 turgor kulit buruk
1. Batasi asupan cairan dan garam
2. Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
Edukasi
1. Anjurkan melapor haluaran urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
2. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
2. Risiko defisit nutrisi dibuktikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi (I.03119)
dengan ketidakmampuan mencerna diharapkan status nutrisi bayi membaik Observasi :
makanan (D.0032) (L.030331). 1) Identifikasi status nutrisi
Kriteria hasil : 2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
1) Berat badan meningkat 3) Identifikasi perlunya penggunaan selang
2) Panjang badan meningkat nasogastric
3) Membran mukosa kuning membaik 4) Monitor berat badan
Terapeutik
1) Lakukan oral hygine sebelum makan,jika
perlu
Kolaborasi :
1) Kolaborasi ahli gizi , jika perlu
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN –KRITERIA INTERVENSI
DATA FOKUS HASIL
Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan intervensi PERAWATAN JANTUNG (I.02075)
(D.0008) keperawatan selama …x… Observasi
Penyebab : maka curah jantung L.02008  Identifikasi tanda/gejala primer
 Perubahan irama jantung meningkat dengan kriteria Penurunan curah jantung
 Perubahan frekwensi hasil : (meliputi dispenea, kelelahan,
jantung  Kekuatan nadi perifer adema ortopnea paroxysmal
 Perubahan kontraktilitas meningkat nocturnal dyspenea, peningkatan
 Perubahan preload  Ejection fraction (EF) CPV)
 Perubahan afterload  Left ventricular stroke  Identifikasi tanda /gejala
work index (LVSWI) sekunder penurunan curah
Gejala dan tanda mayor meningkat jantung (meliputi peningkatan
Subjektif :  Stroke volume index berat badan, hepatomegali
1. Perubahan irama jantung (SVI)meningkat ditensi vena jugularis, palpitasi,
: Palpitasi.  Palpitasi menurun ronkhi basah, oliguria, batuk,
2. Perubahan preload :  Bradikardia menurun kulit pucat)
lelah.  Takikardia menurun  Monitor tekanan darah
3. Perubahan afterload :  Gambaran EKG (termasuk tekanan darah
Dispnea. aritmia menurun ortostatik, jika perlu)
4. Perubahan  Lelah menurun  Monitor intake dan output cairan
kontraktilitas :  Edema menurun  Monitor berat badan setiap hari
Paroxysmal nocturnal  Distensi vena pada waktu yang sama
dyspnea (PND); jugularis menurun  Monitor saturasi oksigen
Ortopnea; Batuk.  Dyspnea menurun  Monitor keluhan nyeri dada
objektif :  Oliguria menurun (mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
1. Perubahan irama jantung  Pucat menurun durasi, presivitasi yang
:  Paroxysmal nocturnal mengurangi nyeri)
 Bradikardial / dyspnea (PND)  Monitor EKG 12 sadapoan
Takikardia. menurun  Monitor aritmia (kelainan irama
 Gambaran EKG  Batuk menurun dan frekwensi)
aritmia atau gangguan  Ortopnea menurun  Monitor nilai laboratorium
konduksi.  Suara jantung jantung (mis. Elektrolit, enzim
2. Perubahan preload : S3menurun jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 Edema,  Suara jantung S4  Monitor fungsi alat pacu jantung
 Distensi vena menurun  Periksa tekanan darah dan
jugularis,  Murmur jantung frekwensi nadisebelum dan
 Central venous menurun sesudah aktifitas
pressure (CVP)  Berat badan menurun  Periksa tekanan darah dan
meningkat/menurun,  Hepatomegaly frekwensi nadi sebelum
 Hepatomegali. menurun pemberian obat (mis.
3. Perubahan afterload.  Pulmonary vascular Betablocker, ACEinhibitor,
 Tekanan darah resistance (PVR) calcium channel blocker,
meningkat / menurun. menurun digoksin)
 Nadi perifer teraba  Systemic vascular Terapeutik
lemah. resitance (SVR)  Posisikan pasien semi-fowler
menurun atau fowler dengan kaki
 Capillary refill time >
 Tekanan darah kebawah atau posisi nyaman
3 detik
membaik  Berikan diet jantung yang sesuai
 Oliguria.
 Capillary refill time (mis. Batasi asupan kafein,
 Warna kulit pucat dan (CRT) membaik natrium, kolestrol, dan makanan
/ atau sianosis.  Pulmonary artery tinggi lemak)
4. Perubahan kontraktilitas  wedge pressure  Gunakan stocking elastis atau
 Terdengar suara (PAWP) membaik pneumatik intermiten, sesuai
jantung S3 dan /atau
 S4.  Central venous indikasi
 Ejection fraction (EF) pressure (CVP)  Fasilitasi pasien dan keluarga
menurun. membaik untuk modifikasi hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk
Gejala dan tanda minor mengurangi stres, jika perlu
Subjektif  Berikan dukungan emosional
1. Perubahan preloas (tidak dan spiritual
tersedia)  Berikan oksigen untuk
2. Perubahan afterload memepertahankan saturasi
(tidak tersedia) oksigen >94%
3. Perubahan kontraktilitas Edukasi
(tidak tersedia)  Anjurkan beraktivitas fisik
4. Perilaku/ emosional sesuai toleransi
1) Cemas  Anjurkan beraktivitas fisik
2) Gelisah secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
Objektif  Ajarkan pasien dan keluarga
1. Perubahan preload mengukur berat badan harian
1) Murmur jantung  Ajarkan pasien dan keluarga
2) Berat badan mengukur intake dan output
bertambah cairan harian
3) Pulmonary artery Kolaborasi
wedge pressure  Kolaborasi pemberian
(PAWP) menurun antiaritmia, jika perlu
2. Perubahan afterload  Rujuk ke program rehabilitasi
1) Pulmonary vascular jantung.
resistance (PVR)
2) Systemic vascular PERAWATAN JANTUNG AKUT :
 resitance (SVR) AKUT( I.02076)
meningkat/ menurun Observasi
3. Perubahan kontraktilitas  Identifikasi karakteristik  nyeri
1) Cardiac index (CI) dada (meliputi faktor pemicu
2) Left ventricular stroke dan dan pereda, kualitas, lokasi,
work index (LVSWI) radiasi, skala, durasi dan
menurun frekuensi)
3) Stroke volume index  Monitor EKG 12 sadapan untuk
(SVI) perubahan ST dan T
4. Perilaku/ emosional  Monitor Aritmia( kelainan irama
(tidak tersedia) dan frekuensi)
 Monitor elektrolit yang dapat
meningkatkan resiko
aritmia( mis. kalium, magnesium
serum)
 Monitor enzim jantung (mis.
CK, CK-MB, Troponin T,
Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada
sindrom koroner akut(mis. Skor
TIMI, Killip, Crusade)
Terapiutik
 Pertahankan tirah baring
minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk
 mengurangi ansietas dan stress
 Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi
koroner perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan spiritual dan
emosional
Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan
nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver
Valsava (mis. Mengedan sat
BAB atau batuk)
 Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
 Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiplatelat, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antiangina(mis. Nitrogliserin,
beta blocker, calcium channel
bloker)
 Kolaborasi pemberian morfin,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian inotropik,
 jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat
untuk mencegah manuver
Valsava (mis., pelunak, tinja,
antiemetik)
 Kolaborasi pemberian trombus
dengan antikoagulan, jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray
dada , jika perlu