Rencana Tindakan Keperawatan
NO. Masalah Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan intervensi keperawatan
fisik (terbakar) d.d bersikap selama 3x24jam maka tingkat Nyeri
protektif
DS :
Pasien mengeluh nyeri pada
kaki kanan
P : Fisik (terbakar)
Q : Terasa panas
R : Kaki kanan
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
DO :
 Px tampak meringis
 Px bersikap protektif
terhadap lukanya
SLKI
menurun dengan kriteria hasil
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
SIKI
Manajement nyeri
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi , kualitas , intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri pasien
3. Identifikasi nonverbal nyeri pasien
Terapeutik :
1. Gunakan komunikasi terapeutik
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri misal : hipnosis,
akupresure, terapi musik, terapi pijat,
kompres hangat atau dingin
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab , periode dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik non farmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat analgesik
 Rencana Tindakan Keperawatan
NO. Masalah Keperawatan SLKI SIKI
2. Ketidakstabilan kadar gula Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hiperglikemia
darah b.d resistensi insulin d.d diharapkan kadar gula stabil dengan Observasi
kadar glukosa dalam darah kriteria hasil: 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
tinggi hiperglikemia
1. Mengantuk menurun 2. Monitor kadar glukosa darah
DS: 2. Kadar glukosa dalam darah 3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Pasien mengatakan badan membaik (mis, poliurs, polidipsia, polifagia,
terasa lemas kelemahan ,pandangan kabur, sakit kepala)
4. Identifikasi situasi yang menyebabkan
DO: kebutuhan insulin meningkat (mis, penyakit
 k/u cukup, GCS 456, Kes. kambuhan)
composmentis Terpeutik :
 TD. 161/93 mmHg 1. Berikan asupan cairan oral
 Nadi 103 x/mnt 2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan
 Suhu 36.80C gejala hiperglikemia tetap ada atau
 GDA 118 gr/dl memburuk
Edukasi:
1. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
2. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga.
3. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis,
penggunaan insulin, obat oral)

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu.
 Rencana Tindakan Keperawatan
No Masalah Keperawatan SLKI SIKI
3. Gangguan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka
factor mekanis d.d kerusakan diharapkan Integritas kulit dan jaringan Observasi
jaringan (D.0129) Meningkat dengan kriteria hasil : 1. monitor karakteristik luka
 Nyeri menurun 2. monitor tanda-tanda infeksi
DS : -  Perdarahan menurun Terapeutik
 Kemerahan menurun 1. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
DO :  Suhu kulit membaik 2. bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
 Terdapat luka dikaki nontoksik sesuai kebutuhan
kanan, 3. berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
 luka tertutup kasa. perlu
 Tampak kemerahan. 4. pasang balutan sesuai jenis luka
 S : 36.80C 5. pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
6. berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
gram/kgBB/hari
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian antibiotik
 Rencana Tindakan Keperawatan
NO. Masalah Keperawatan SLKI SIKI
4. Hipervolemia b.d kelebihan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
asupan cairan d.d edema selama 3x24jam diharapkan keseimbangan Manajemen hipervolemia I.03114
anasarka cairan meningkat dengan kriteria hasil Observasi
 Haluaran urin meningkat 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis:
DS :  Edema menurun ortopnes,dipsnea,edema, JVP/CVP
Pasien mengeluh sesak nafas meningkat, suara nafas tambahan)
 Tekanan darah membaik
2. Identifikasi penyebab hipervolemia
 Turgor kulit membaik
DO : 3. Monitor status hemodnamik
 edema anasarka 4. Monitor intake dan output cairan
 distensi vena jugularis 5. Monitor efek samping diuretik (mis :
hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
 cardiomegaly
hipokalemia, hiponatremia)
 oliguria positif
Terapeutik
 turgor kulit buruk
1. Batasi asupan cairan dan garam
2. Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
Edukasi
1. Anjurkan melapor haluaran urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
2. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik