contoh kasus

Ny.s 25 tahun masuk RS pada tgl 5 Mei 2022 akibat mengalami

penyakit ca.Kolon Ny.s diantar oleh keluarganya melalui IGD dgn
keluhan nyeri abdomen, kram perut ,pola defekasi bermasalah,sering
sembelit,fase berwarna kehitaman dan kadang disertai darah merah
segar, tidak nafsu makan dan penurunan BB, dan cepat letih. Pada
saat pengkajian Ny.s mengatakan perutnya sangat sakit bagian
bawah dan mengatakan meringis kesakitan.klien tampak lemas dan
pucat
Pada pemeriksaan fisik kesadaran klien composmentis
,TTV/TD:110/90 mmHg, Nadi 70Xmenit,suhu 36,5C,RR:26Xmenit pada
pemeriksaan abdomen inspeksi: bentuk agak cenbong, palpasi:
adanya nyeri tekan pada perut bawah, auskultasi paristaltik/henit
1.analisa data
Hari/gl/jam Data fokus Etiologi Masalah kep

Ds:-pasien Agen pencedera Nyeri akut

mengatakan nyeri fisiologi
abdomen (mis.inflamasi,
-pasien iskemia, neoplasma)
mengatakan kram
perut
- pasien mengatakan
pola defekasi
bermasalah
-pasien mengatakan
sering sembelit
Do:-klien tampak
perutnya sangat sakit
bagian bawah
-klien tampak
meringis kesakitan
-klien tampak lemas
dan pucat

Ds:-pasien
Nafsu makan Ketidakmampuan Defisit nutrisi
menurun menelan makanan
Do:-klien tampak
membran mukosa
pucat
-klien tampak bising
usus hiperatif
Ketidakadekuat Resiko infeksi
pertahanan tubuh
sekunder (penurunan
hemoglobin)
2.Diagnosa keperawatan
Hari/tgl/jam No.Dx Kode.Dx Prioritas Ttd
diagnosa
keperawatan
Nyeri akut b/d
1 D.0077 agen pencedera
fisiologi (mis,
inflamasi,
iskemia,
neoplasma) dan
di tandai dengan
pasien
mengatakan nyeri
abdomen

Defisit nutrisi b/d

2 D.0019 ketidakmampuan
menelan
makanan dan di
tandai dengan
pasien
mengatakan
nafsu makan
menurun
 Resiko infeksi
3 D.0142 b/d
ketidakadekuat
pertahanan
tubuh sekunder
penurunan
hemoglobin) dan
ditandai dengan
pasien
mengatakan
lemas

3.perencanaan
Hari/tgl/jam No.Dx Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil

Setelah Manajemen nyeri Observasi:

1 dilakukan (l.08238) 1.untuk
intervensi Observasi: mengetahui
keperawatan 1.identifikasi lokasi,
selama 1X24 jam lokasi, karakteristik,
maka tingkat karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri L.08066) durasi, frekuensi, kualitas,
menurun dgn kualitas, intensitas nyeri
kriterial hasil: intensitas
 -keluhan nyeri Nyeri 2.agar kita
menurun 2.identifikasih mengetahui
-meringis respons nyeri tingkatan nyeri
menurun non verbal yg sebenarnya
Terapeutik: Terapeutik:
1.berikan teknik 1.agar pasien
non farmakologis juga mengetahui
untuk kondisinya dan
mengurangi rasa mempermudah
nyeri perawatan
2.kontrol 2.agar dpt
lingkungan yang mengurangi rasa
memperberat nyeri yg
rasa nyeri dirasakan oleh
Edukasi: pasien dgn
1.jelaskan menggunakan
penyebab cara non
periode dan farmakologis
pemicu nyeri Edukasi:
2.jelaskan 1.agar pasien
strategi dapat
meredakan nyeri menghindari
3.anjurkan penyebab dari
menggunakan nyeri yg
analgetik secara dirasakan
tepat 2.agar pasien
Untuk Mandiri ketika
mengurangi rasa sudah pulang
nyeri dari rumah sakit
Kolaborasi: 3.agar pasien
1.kolaborasi dapat
pemberian menghilangkan
analgetik jika rasa nyeri itu dgn
perlu menggunakan
analgetik yg
sesuai dgn nyeri
yg dirasakan
pasien
4.agar ketika
nyeri yg
dirasakan pasien
mulai parah dia
dapat meredakan
keluarganya
Kolaborasi:
1.agar rasa nyeri
yg dirasakan
pasien dapat
dihilangkan atau
di kurangi
 Setelah dilakukan Manajemen nutrisi Observasi:
2. intervensi (l.03119) 1.untuk mengetahui
keperawatan selama Observasi: kebutuhan nutrisi
1X24 jam maka 1.identifikasi status pasien
status nutrisi nutrisi 2.untuk mengetahui
(L.03030) membaik 2.identifikasi berapa kalori dan
dengan kriteria kebutuhan kalori jenis nutrien yang di
hasil: dan jenis nutrien butuhkan
-nyeri abdomen 3.monitor asupan 3.untuk mengetahui
menurun makanan suplai makanan
-nafsu makan 4.monitor berat yang sesuai
membaik badan kebutuhan
-bising usus Terapeutik: 4.untuk mengontrol
membaik 1.berikan makanan berat badan
- membran mukosa tinggi kalori dan Terapeutik:
membaik tinggi protein 1.agar kebutuhan
Edukasi: kalori dan protein
1.anjurkan posisi pasien terpenuhi
duduk, jika mampu Edukasi:
Kolaborasi: 1.memudahkan
1.kolaborasi dgn pasien untuk makan
ahli gizi untuk Kolaborasi:
menentukan jumlah 1.untuk membantu
kalori dan jenis proses
nutrisi yang penyembuhan
dibutuhkan pasien
 Pencegahan infeksi Observasi:
3. (l.14539) 1.agar
Observasi: mempermudah
1.monitor tanda dan untuk penanganan
gejala infeksi lokal jika infeksi terjadi
dan sistemik Terapeutik:
Terapeutik: 1.agar pasien bisa
1.batasi jumlah tidur dengan
pengunjung nyenyak dan cukup
2.cuci tangan 2.agar mengurangi
sebelum dan terjadinya
sesudah kontak kontaminasi akibat
dengan pasien dan bakteri
lingkungan pasien Edukasi:
Edukasi: 1.agar pasien
1.jelaskan tanda dan mengetahui tanda
gejala infeksi dan gejala infeksi
2.ajarkan cuci 2.agar pasien
tangan dengan mencuci tangan
benar dengan benar
3.anjurkan 3.agar
meningkatkan meningkatkan
asupan nutrisi energi dan daya
Kolaborasi: tahan tubuh
1.kolaborrasi Kolaborasi:
pemberian 1.
4.implementasi
Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Hasil

Manajemen nyeri 1.skala nyeri 7

1 (l.08238) 2.- klien nampak gelisah
Observasi: - klien nampak
1.mengidentifikasi meringis
lokasi, karakteristik, 3.mengajarkan teknik
durasi, frekuensi, relaksasi nafas dalam
kualitas, intensitas nyeri 4.nampak tidak ada
2.mengidentifikasi kegaduhan diruang klien
respons nyeri non verbal 5.klien nampak mengerti
Terapeutik: apa yang dijelaskan
1.memberikan teknik 6.klien nampak mengerti
non farmakologis untuk juga apa yang dijelaskan
mengurangi rasa nyeri 7.analgetik klien diatur
2.mengontrol sesuai jadwal pemberian
lingkungan yang obat oleh perawat
memperberat rasa nyeri 8.- klien nampak
Edukasi: mengikuti teknik
1.menjelaskan relaksasi yang di ajarkan
penyebab, periode, dan - klien belum mampu
pemicu nyeri mengontrol nyeri
2.menjelaskan strategi
 3.menganjurkan 9.-injeksi cefriaxone/12
menggunakan analgetik jam
secara tepat - injeksi ranitidinen 1
4.mengajarkan teknik amp/ 12 jam
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1.mengkolaborasi
pemberian analgetik jika
perlu

Manajemen nutrisi 1.makanan tinggi kalori

2 (l.03119) dan protein
Observasi: 2.300 kkal sehari Dan
1.mengidentifikasi jenis nutrisi tinggi
status nutrisi protein
2.mengidentifikasi 3.asupan makanan
kebutuhan kalori dan pasien terpenuhi
jenis nutrisi 4.IMT:19
3.memonitor asupan 5.menis nutrisi pasien
makanan terpenuhi
4.memonitor berat 6.memberikan posisi
badan nyaman pada pasien
 1.memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi:
1.mengajurkan posisi
duduk, jika mampu
Kolaborasi:
1.mengkolaborasi dgn
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan

Pencega infeksi 1.dolor,color,rubor

3 (l.14539) 2.1 org satu pasien
Observasi: 3.supaya tidak
1.memonitor tanda dan terinfeksi oleh bakteri
gejala infeksi lokal dan 4.dolor, color, rubor
sistemik 5.mengajarkan 6 langka
Terapeutik: cuci tangan
1.membatasi jumlah 6.makan-makanan yang
pengunjung banyak mengandung
2.mencuci tangan vitamin
Kontak dengan pasien 7.memberikan sayur,
dan lingkungan pasien buah-buahan.
Edukasi:
1.menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
2.mengajarkan cuci
tangan dengan benar
3.menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
Kolaborasi:
1.mengkolaborasi
pemberian imunisasi
jika perlu
5.evaluasi
Hari/tgl/jam No.Dx Evaluasi

S:- pasien mengatakan nyeri

1 abdomen sudah mulai
membaik
- pasien mengatakan kram
perutnya sudah mulai membaik
O: - klien tampak perutnya
sangat sakit bagian bawah
sudah mulai terasa membaik
-klien tampak meringis
kesakitan sudah mulai
menurun
-klien tampak lemas dan
pucat sudah mulai membaik
A: - masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

S: - klien mengatakan
2 kram/nyeri abdomen sudah
 O: - klien tampak membran
mukosa pucat sudah mulai
membaik
- klien tampak bising usus
hiperatif sudah mulai membaik
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

S: - pasien mengatakan
3 lemasnya sudah berkurang
O: - klien terlihat lemah dan
pucat sudah tampak membaik
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi