Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat Yang Diampu
Oleh

Dosen Pengajar : Rida Rodatin, S. Kep., M.Kep

Disusun oleh :

Kelompok 8 :
1. Agnes Monika Dewi 19010003
2. Anton Adi Saputra 19010013
3. Chewy Windy Ifania 19010026
4. Dadya Hadi Nindita P 19010029
5. Dwi Yuni Saputri 19010046
5. Moh Shandy Irawan 19010099

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Universitas Dr. Soebandi Jember
Tahun Ajaran 2021-2022
Jl. Dr. Soebandi no.99 Jember Telp. (fax) 0331-483536
Kasus :
Ny. B ( 30 tahun ) menderita luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas luka bakar 25% terletak
pada bagian punggung dan bagian belakang paha. Pasien terlihat menangis. Hasil pemeriksaan
fisik N:100x/m, RR:25x/m. BB 55 kg. TB 155 cm. LUKA BAKAR
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny.B
Jemis kelamin : perempuan
Umur : 30 tahun
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sakit pada bagian punggung dan paha bagian belakang
b. Keluhan penyakit sekarang
Klien mengeluh sakit pada bagian punggung dan bagian paha belakang karena
luka bakar, klien terlihat menangis dan sesak
c. Riwayat keluarga
Keluarga dan klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit serupa
3. Prima survey
a. Airway
Tidak ada secret, bebas
b. Breathing
Klien tampak sesak
RR: 25x/m
c. Circulasi
Baik
d. Exposure
Klien menangis dan terdapat luka bakar bagian punggung dan bagian paha
belakang

B. Analisis Data

No Pengelompokan Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Do : Tampak luka bakar di bagian Luka bakar Nyeri akut ( D.0077 )
punggung dan bagian belakang
paha Serabut saraf terbuka

Ds : Pasien menangis Stimulasi reseptor

Merangsang kulit
 punggung

2. Do : Nafas pasien tampak dangkal Nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas
N : 100x/m tidak efektif ( D.0001 )
RR : 25x/m Efek inhalasi asap

Ds : pasien mengeluh sesak Masuknya asap

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
3. Do : Tampak luka bakar di bagian Luka bakar Risiko Infeksi
punggung dan bagian belakang ( D.0142 )
paha
Rusaknya jaringan
Ds : Pasien menangis mengeluh
pada area luka Masuknya bakteri

Berkembangbiaknya
bakteri

Terjadinya infeksi

A. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nyeri akut ( D.0077 ) dibuktikan dengan pasien menangis dan pasien luka bakar di
bagian punggung dan bagian belakang paha.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D.0001 ) dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak
dan nafas pasien tampak dangkal N : 100x/m RR : 25x/menit.
3. Risiko Infeksi ( D.0142 ) dibuktikan dengan pasien pasien menangis mengeluh pada area
luka dan tampak luka bakar di bagian punggung dan bagian belakang paha
B. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran ( SLKI ) Intervensi ( SIKI )

( SDKI )
Nyeri Akut Setelah dilakukan Pemberian Analgesik
Batasan karakteristik: intervensi selama Observasi:
1. Tampak meringis 1x24 jam, maka 1. Identifikasi
2. Cedera traumatis tingkat nyeri karakterisitik nyeri
Dibuktikan dengan: menurun, dengan (missal pencetus,
1. Pasien terlihat kriteria hasil: pereda, kualitas, lokasi,
menangis 1. Perdarahan intensitas, frekuensi,
2. Luka bakar derajat 2 menurun durasi)
dan 3 dengan luas 2. Ekspresi wajah 2. Identifikasi riwayat
bakar 25% terletak kesakitan alergi obat
pada bagian menurun 3. Identifikasi kesesuaian
 punggung dan bagian 3. Iritabilitas jenis analgesic dengan
belakang paha. menurun tingkat keparahan nyeri
4. Frekuensi nadi 4. Monitor tanda-tanda
membaik vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic
5. Monitor efektivitas
analgesic
Terapeutik:
1. Diskusikan jenis
analgesic yang disukai
untuk mencapai
analgesic optimal, jika
perlu
2. Tetapkan target
efektivitas analgesic
untuk mengoptimalkan
respons pasien
3. Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesic dan efek yang
tidak diinginkan
Edukasi:
1. Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis anagesik,
sesuai indikasi
Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif intervensi selama Observasi:
Batasan karakteristik: 1x24 jam, maka 1. Monitor pola napas
1. Benda asing dalam tingkat bersihan jalan (frekuensi, kedalaman,
jalan napas nafas tidak efektif usaha napas)
2. Terpajan polutan menurun, dengan 2. Monitor bunyi napas
3. Frekuensi nafas kriteria hasil: tambahan
berubah 1. Frekuensi Terapeutik:
Dibuktikan dengan: napas 1. Lakukan fisioterapi
1. Nafas pasien tampak membaik dada, jika perlu
dangkal 2. Pola napas 2. Berikan oksigen, jika
2. N : 100x/m membaik perlu
3. RR : 25x/m Edukasi:
4. Pasien mengeluh 1. Anjurkan asupan cairan
sesak 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi:
 1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

Risiko Infeksi Setelah dilakukan Perawatan Luka Bakar

Batasan karakteristik: intervensi selama Observasi:
1. Ketidakadekuatan 1x24 jam, maka risiko 1. Identifikasi peyebab
pertahanan tubuh infeksi menurun luka bakar
primer: dengan kriteria hasil: 2. Monitor kondisi luka
a. Kerusakan 1. Perfusi (missal persentasi
integritas kulit jaringan ukuran luka, derajat
2. Luka bakar meningkat luka, perdarahan, warna
Dibuktikan dengan: 2. Kerusakan dasar luka, infeksi,
1. Luka bakar derajat 2 jaringan eksudat, bau luka,
dan 3 dengan luas menurun kondisi tepi luka)
luka bakar 25% 3. Kerusakan Terapeutik:
terletak pada bagian lapisan kulit 1. Gunakan teknik aseptic
punggung dan bagian menurun selama merawat luka
belakang paha 4. Nyeri menurun 2. Lepaskan balutan lama
5. Perdarahan dengan menghindari
menurun nyeri dan perdarahan
6. Kemerahan 3. Rendam dengan air steril
menurun jika balutan lengket pada
7. Hematoma luka
menurun 4. Bersihkan luka dengan
8. Suhu kulit cairan steril (missal
membaik NaCl 0,9%, cairan
9. Tekstur antiseptic)
membaik 5. Jadwalkan frekuensi
perawatan luka
berdasarkan ada atau
tidaknya infeksi, jumlah
eksudat, dan jenis
balutan yang digunakan
6. Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
7. Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(missal vitamin A,
vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
Edukasi:
 1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi:
1. Kolaborasi prosedur
debridement (missal
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian
antiobiotik, jika perlua

C. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP )

1. Nyeri akut ( D.0077) Manajemen nyeri (I.08243) S : Klien mengakatan
Dibuktikan dengan: Observasi: nyeri berkurang dengan
Pasien terlihat menangis 1. Identifikasi skala 4
Luka bakar derajat 2 dan 3 karakterisitik nyeri
dengan luas bakar 25% (missal pencetus, O : Klien tidak meringis
terletak pada bagian pereda, kualitas,
punggung dan bagian lokasi, intensitas, A : Masalah teratasi
belakang paha. frekuensi, durasi) sebagian
2. Identifikasi riwayat P : Intervensi
alergi obat dilanjutkan
3. Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic dengan
tingkat keparahan
nyeri
4. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic
5. Monitor efektivitas
analgesic
Terapeutik:
1. Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesic
optimal, jika perlu
 2. Tetapkan target
efektivitas analgesic
untuk
mengoptimalkan
respons pasien
3. Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesic dan
efek yang tidak
diinginkan
Edukasi:
1. Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis anagesik,
sesuai indikasi
2. Bersihan jalan nafas tidak Manajemen Jalan Napas S : Klien mengatakan
efektif ( D.0001) (I.01011) sesak berkurang
Dibuktikan dengan: Observasi:
1. Nafas pasien tampak 1. Monitor pola napas O : Klien kadang
dangkal (frekuensi, kadang masih terlihat
2. N : 100x/m kedalaman, usaha bernafas cepat. RR :
3. RR : 25x/m napas) 25x/m
Pasien mengeluh sesak 2. Monitor bunyi
napas tambahan A : Masalah teratasi
Terapeutik: sebagian
3. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu P : Intervensi
4. Berikan oksigen, dilanjutkan
jika perlu
Edukasi:
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

3. Risiko infeksi ( D.0142 ) Perawatan Luka Bakar S : Klien mengeluh

Dibuktikan dengan:
Luka bakar derajat 2 dan 3
dengan luas luka bakar 25%
terletak pada bagian
punggung dan bagian
belakang paha
Terapeutik:
Edukasi:
Observasi: perih pada luka
1. Identifikasi peyebab
luka bakar O :Masih ada luka
2. Monitor kondisi terbuka
luka (missal
persentasi ukuran A : Masalah berum
luka, derajat luka, teratasi
perdarahan, warna
dasar luka, infeksi, P : Intervensi
eksudat, bau luka, dilanjutkan
kondisi tepi luka)
1. Gunakan teknik
aseptic selama
merawat luka
2. Lepaskan balutan
lama dengan
menghindari nyeri
dan perdarahan
3. Rendam dengan air
steril jika balutan
lengket pada luka
4. Bersihkan luka
dengan cairan steril
(missal NaCl 0,9%,
cairan antiseptic)
5. Jadwalkan frekuensi
perawatan luka
berdasarkan ada
atau tidaknya
infeksi, jumlah
eksudat, dan jenis
balutan yang
digunakan
6. Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
7. Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(missal vitamin A,
vitamin C, Zinc,
asam amino), sesuai
indikasi
 1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi:
1. Kolaborasi prosedur
debridement (missal
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik),
jika perlu
Kolaborasi pemberian
antiobiotik, jika perlua