RESUME GINEKOLOGI

OLEH :
NI KADEK NOVITA DEWI
NIM. 2022207209061

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2022
 RESUME GINEKOLOGI

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. F
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Lampung
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Sumber biaya : BPJS
Tanggal Masuk : 15 - 09 - 2022
No. register : 142178
Diagnosa Medik : Mioma Uteri

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn P
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ulu belu
Hubungan dengan klien : Suami

2. Data Fokus ( DS & DO )

DATA SUBJEKTIF :
 Pasien mengatakan nyeri pada perut dan menjalar pada pinggang,
P: teraba blass penuh, Q: Senut Senut, R: perut, S: 5, T: 1 jam 2x
laminya 10 menit.
 Pasien mengatakan susah BAK
 Pasien mengatakan tidak nyaman pada pada perut bawah
 Pasien mengatakan apakah penyakitnya sangat berbahaya?
 Pasien mengatakan takut kalau dioperasi
 DATA OBJEKTIF :
 Ekspresi wajah tampak menahan nyeri
 Sering memegang perut.
 Skala nyeri 5
 Tampak memegang perut.
 Blass teraba penuh
 Pasien nampak tegang.
 Pasien bertanya tentang penyakitnya.

3. Analisa Data
No Data Senjang Masalah Etiologi
Keperawatan
1 DS : Nyeri agen pencedera
 Pasien mengatakan fisik
nyeri pada perut
bawah dan menjalar
pada pinggang, P:
mengeluarkan darah,
Q: Senut Senut, R:
perut bawah, S: 5, T:
1 jam 2x lamanya 10
menit.
DO :
 Ekspresi wajah
tampak menahan
nyeri
 Sering memegang
perut.
 Skala nyeri 5
2 DS : Perubahan pola adanya penekanan
 Pasien mengatakan eleminasi BAK pada mioma uteri
susah BAK (disuria) terhadap kandung
 Pasien mengatakan kemih.
tidak nyaman pada
pada perut bawah

DO :
 Tampak memegang
perut.
 Blass teraba penuh
3 DS : Cemas Krisis situasi
 Pasien mengatakan ancaman kesehatan
apakah penyakitnya
sangat berbahaya?
 Pasien mengatakan
 takut kalau
dioperasi.
DO :
 Pasien nampak
tegang.
 Pasien bertanya
tentang penyakitnya.

B. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas Masalah)

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
b. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d adanya penekanan
pada mioma uteri terhadap kandung kemih.
c. Cemas b.d. Krisis situasi ancaman kesehatan.

C. Rencana Keperawatan
No Hari/tanggal Dx. Tujuan Intervensi Rasional
Kep
1 15/09/2022 1 Setelah dilakukan 1) Lakukan pengkajian 1) Mengetahui tingkat
tindakan nyeri secara pengalaman nyeri
keperawatan selama komprehensif klien dan tindakan
1x24 jam rasa nyeri termasuk lokasi, keperawatan yang
teratasi karakteristik, durasi, akan dilakukan
Kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan untuk mengurangi
Mengidentifikasi faktor presipitasi nyeri, menentukan
dan mengunakan (PQRST). intervensi
intervensi untuk 2) Observasi reaksi keperawatan sesuai
mengatasi nonverbal dari skala nyeri
ketidaknyamanan ketidaknyamanan. 2) Reaksi terhadap
dengan tepat, 3) Gunakan teknik nyeri biasanya
mengungkapkan komunikasi terapeutik ditunjukkan dengan
berkurangnya untuk mengetahui reaksi non verbal
ketidaknyamanan. pengalaman nyeri tanpa disengaja.
pasien. 3) Mengetahui
4) Ajarkan tentang teknik pengalaman nyeri
non farmakologi. untuk
5) Evaluasi keefektifan mempermudah
kontrol nyeri. tindakan
6) Tingkatkan istirahat. keperawatan.
7) Kolaborasi dokter 4) Penanganan nyeri
tentang pemberian tidak selamanya
 analgesik. diberikan obat.
Nafas dalam dapat
membantu
mengurangi tingkat
nyeri
5) Mengetahui
keefektifan control
nyeri.
6) Mengurangi rasa
nyeri
2 15/09/2022 2 Setelah dilakukan 1) Kaji haluaran urine, 1) Mengidentifikasi
askep selama 1 x 24 keluhan serta penyimpangan
jam, Pola eleminasi keteraturan pola dalam pola
(BAK) pasien berkemih.. berkemih pasien..
teratur. 2) Memberikan kompres 2) Membasahi bladder
Kriteria hasil: hangat pada bladder dengan air hangat
Eleminasi BAK 3) Anjurkan pasien untuk dapat mengurangi
lancar, disuria tidak berkemih secara ketegangan dan
ada, bladder kosong, teratur. merangsang
keluhan kencing 4) Anjurkan pasien untuk pengeluaran urine..
tidak ada. minum 2500-3000 3) Menerapkan pola
ml/24 jam. berkemih secara
5) Kolaborasi untuk teratur akan
melakukan kateterisasi melatih
bila pasien kesulitan pengosongan
berkemih bladder secara
teratur.
4) Minum banyak
mempercepat
filtrasi pada
glomerolus dan
mempercepat
pengeluaran urine.
5) Kateterisasi
membanatu
pengeluaran urine
untuk mencegah
stasis urine.

3 15/09/2022 3 Setelah dilakukan 1) Tenangkan pasien 1) Untuk memberikan

tindakan 2) Berikan informasi rasa tenang pada
keperawatan selama pada pasien mengenai klien
1 x 30 menit keadaan pasien. 2) Untuk
diharapkan 3) Instruksikan pasien menenangkan
kecemasan menurun untuk menggunakan pasien dan
atau pasien dapat teknik relaksasi. menambah
 tenang dengan pengetahuan
Kriteria hasil: pasien.
Anxiety Self 3) Untuk menurunkan
control / Kontrol kecemasan pasien.
Cemas
1) Menyingkirkan
tanda
kecemasan.
2) Menggunakan
teknik relaksasi
untuk
menurunkan
cemas.
3) Tidak ada
manifestasi
perilaku
kecemasan.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No No. Hari/ Implementasi Paraf Evaluasi
DX tgl/jam (Hasil dan
Respon)
1 1 15-09- Tanggal 15-09-2022
2022 Jam 14.00

10.10 1. Mengkaji intensitas, S : Klien mengatakan ketika

karakteristik, penyebab nyeri nyeri timbul langsung
10.10 2. Memberikan posisi yang melakukan tarik napas
nyaman dalam dan rasa nyeri
10.15 3. Menciptakan lingkungan berkurang.
yang tenang
10.20 4. Mengajarkan teknik relaksasi O :
dan distraksi - Klien masih tampak
12.00 5. Mengukur vital sign menahan nyeri
12.00 6. Berkolaburasi dengan dokter - Skala nyeri 3
dalam pemberian therapi - TD 120/80 Nadi
analgesik 90x/mnt, RR 20x/mnt
- Klien melakukan tarik
Hasil : Kebutuhan rasa nyaman napas dalam
klien terpenuhi sebagian.

Respon : Klien mampu A : Masalah nyeri terarasi

beradaptasi dengan nyeri, rasa sebagian, klien mampu
nyeri masih kadang – kadang beradaptasi dengan nyeri
 muncul, terjadi penurunn skala P :
nyeri. - Lanjutkan intervensi dan
selalu motivasi klien
untuk melakukan teknik
relaksasi
- Berkolaburasi dengan
dokter untuk pemberian
therapi dan prosedur
pembedahan jika
diindikasikan.
2 2 15-09- Tanggal 15-09-2022
2022 Jam 11.00
Jam
1. Mengkaji keadaan blass S : Klien mengatakan setelah
10.00
pasien kateter terpasang merasa
10.30 2. Memasang Kateter nyaman dan perut tidak
10.35 3. Memberikan posisi yang tegang
nyaman
10.45 4. Mencatat pengeluaran urine O :
- Urine keluar (++)
- Urine 1200 cc
Hasil : kebutuhan eliminasi
- Kateter dan urine baq
(BAK) teratasi sebagian.
terpasang
Respon : Setelah terpasang - Blass tidak teraba penuh.
kateter urine langsung keluar,
A : Masalah eliminasi ( BAK )
blass tidak keras
klien teratasi sebagian
P :
- Lanjutkan intervensi
- Berkolaburasi dengan
dokter untuk dilakukan
prosedur pembedahan
jika diindikasikan.
s3 3 15-09- Tanggal 15-09-2022
2022 Jam 14.00
Jam
1. Mengkaji kecemasan klien S : Klien memahami keadaan
12.00
2. Memberikan informasi sakitnya.
tentang keadan klien.
3. Menjelaskan rencana O :
prosedur tindakan yang akan - Keluarga klien setuju
dilakukan. untuk dilakukan prosedur
4. Memberikan motivasi klien pembedahan.
untuk semangat dalam - SIO ( + )
menjalani pengobatan, - Ekspresi wajah tampak
5. Menciptakan lingkungan tenang
yang nyaman
6. Menganjurkan klg terdekat
mendampingi klien
7. Berkolaburasi dengan dokter
untuk penatalaksanaan
selanjutnya terhadap klien.
Hasil : Klien mampu
mengontrol kecemasan.
A : Klien dapat mengontorl
cemas
P :
- Lanjutkan intervensi
- Berkolaburasi dengan
dokter untuk dilakukan
prosedur pembedahan.

Respon : Klien mengerti

penjelasan perawat dan
menyetujui dilakukan prosedur
pembedahan