TUGAS STASE KMB SISTEM IMUNOLOGI

LAPORAN PENDAHULUAN RHEMATOID ARTRITIS

Oleh :
BAMBANG HERYANTO
NIM. 2022207209132

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN SISTEM IMONULOGI
RHEUMATOID ARTHRITIS (REMATIK)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Menurut jurnal (Imam Ardiansyah, 2019). Artritis Rheumatoid adalah penyakit
inflamasi kronik dan sistematik yang menyebabkan destruksi sendi dan deformasi
serta menyebabkan disability. Penyakit ini sering terjadi dalam 3-4 dekade ini
pada lansia. Penyebab Artritis Rheumatoid tidak diketahui, tetapi mungkin akibat
penyakit autoimun dimulai dari interfalank proksimal metakarpofalenkeal,
pergelangan tangan dan pada tahap lanjut dapat mengenai lutut dan paha (Fatimah,
2010).
Artritis Rheumatoid adalah gangguan berupa kekakuan, pembengkakan, nyeri, dan
kemerahan pada daerah persendian dan jaringan sekitarnya (Adellia, 2011).
Artritis Rheumatoid (RA) adalah suatu penyakit sistematik yang bersifat progresif,
yang cenderung menjadi kronik dan menyerang sendi serta jaringan lunak. Artritis
Rheumatoid adalah suatu penyakit autoimun dimana secara simetris persendian
(biasanya sendi tangan dan kaki) mengalami peradangan sehingga menyebabkan
terjadinya pembengkakan, nyeri, dan sering kali menyebabkan kerusakan pada
bagian dalam sendi . Karakteristik artritis rheumatoid adalah cairan sendi
(sinovitis inflamatior) yang persisten, biasanya menyerang sendi-sendi perifer
dengan penyebaran yang sistematis (Junaidi, 2013).
2. Penyebab/Faktor Predisposisi
Menurut jurnal (Dylan Trotsek, 2017), penyebab utama penyakit reumatik masih
belum diketahui secara pasti. Biasanya merupakan kombinasi dari faktor genetik,
lingkungan, hormonal dan faktor sistem reproduksi. Namun faktor pencetus
terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikroplasma dan virus (Lemone &
Burke, 2001).
Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab artritis reumatoid, yaitu:
a. Infeksi Streptokkus hemolitikus dan Streptococcus non-hemolitikus.
b. Endokrin
c. Autoimmun
d. Metabolik
e. Faktor genetik serta pemicu lingkungan
 Pada saat ini artritis reumatoid diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan
infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II, faktor infeksi mungkin
disebabkan karena virus dan organisme mikroplasma atau grup difterioid yang
menghasilkan antigen tipe II kolagen dari tulang rawan sendi penderita.
3. Patofisiologi dan Pathway
Pemahaman mengenai anatomi normal dan fisiologis persendian diartrodial atau
sinovial merupakan kunci untuk memahami patofisiologi penyakit rheumatik.
Fungsi persendian sinovial adalah gerakan. Setiap sendi sinovial memiliki kisaran
gerak tertentu kendati masing-masing orang tidak mempunyai kisaran gerak yang
sama pada sendi-sendi yang dapat digerakkan.
Pada sendi sinovial yang normal. Kartilago artikuler membungkus ujung tulang
pada sendi dan menghasilkan permukaan yang licin serta ulet untuk gerakan.
Membran sinovial melapisi dinding dalam kapsula fibrosa dan mensekresikan
cairan kedalam ruang antara-tulang. Cairan sinovial ini berfungsi sebagai peredam
kejut (shock absorber) dan pelumas yang memungkinkan sendi untuk bergerak
secara bebas dalam arah yang tepat.
Sendi merupakan bagian tubuh yang sering terkena inflamasi dan degenerasi yang
terlihat pada penyakit rheumatik. Meskipun memiliki keaneka ragaman mulai dari
kelainan yang terbatas pada satu sendi hingga kelainan multi sistem yang sistemik,
semua penyakit reumatik meliputi inflamasi dan degenerasi dalam derajat tertentu
yang biasa terjadi sekaligus. Inflamasi akan terlihat pada persendian sebagai
sinovitis. Pada penyakit reumatik inflamatori, inflamasi merupakan proses primer
dan degenerasi yang merupakan proses sekunder yang timbul akibat pembentukan
pannus (proliferasi jaringan sinovial). Inflamasi merupakan akibat dari respon
imun. Sebaliknya pada penyakit reumatik degeneratif dapat terjadi proses
inflamasi yang sekunder. Sinovitis ini biasanya lebih ringan serta menggambarkan
suatu proses reaktif, dan lebih besar kemungkinannya untuk terlihat pada penyakit
yang lanjut. Sinovitis dapat berhubungan dengan pelepasan proteoglikan tulang
rawan yang bebas dari karilago artikuler yang mengalami degenerasi kendati
faktor-faktor imunologi dapat pula terlibat. (Dylan Trotsek, 2017).
Pathway

Bakteri Mikroplasma Virus

Menginfeksi Sendi

Merusak lapisan sendi yaitu membrane synovium

Rheumatoid Arthritis

Reaksi Peradangan
Defisit Pengetahuan

Nyeri Gangguan
Mobilitas Fisik
 4. Klasifikasi
Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe, yaitu:
a. Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria tanda dan gejala
sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
b. Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria tanda dan gejala
sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
c. Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria tanda dan gejala
sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
d. Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria tanda dan gejala
sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 3 bulan.
5. Manifestasi Klinis
Gejala klinis utama rheumatoid arthritis adalah poliarthritis yang
mengakibatkan terjadinya kerusakan pada rawan sendi dan tulang sekitarnya.
Kerusakan ini mengenai sendi perifer pada tangan dan kaki. Gejala
rheumatoid arthritis tidak bermanifestasi dengan jelas (Sekar T.R, 2011).
Menurut American Rheumatoid Arhritis (ARA) (2012) kriteria rheumatoid
arthritis adalah:Kaku pagi hari, arthritis pada persendian tangan, faktor
rheumatoid serum positif, perubahan gambaran radiologi
6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Menurut jurnal (Imam Ardiansyah, 2019), pemeriksaan penjungan ini tidak
banyak berperan dalam diagnosis artritis rheumatoid , pemeriksaan
laboratorium mungkin dapat sedikit membantu untuk melihat prognosis
pasien, seperti :
a. Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) akan meningkat.
b. Tes faktor reuma biasanya positif pada lebih dari 75% pasien artritis
reumatoid terutama bila masih aktif . Sisanya dapat dijumpai pada pasien
lepra , TB paru , sirosis hepatis , penyakit kolagen dan sarkoidosis .
c. Leukosit normal atau meningkat sedikit
d. Trombosit meningat
e. Kadar albumin serum trurun dan globulin
f. Jumlah sel darah merah dsn komplremen C4 menurun
g. Protein C-reaktif dan antibodi antiukleus (ANA) biasanya positif
h. Laju sedimentasi eritrosit meningkat menunjukan inflamasi
 i. Tes aglutinasi lateks menunjukan kadar igC atau igM (faktor mayor dari
rheumatoid ) tinggi . Makin tinggi iter , maka makin berat penyakitnya
j. Pemerikasaan sinar-X dilakukan untuk membantupenegakkan diganosa
dan memantau perjalanan penyakit. Foto rontgen menunjukan erosi tulang
yang khas terjadi kemudian dalam perjalanan penyakit tersebut (Rosyidi,
2013).
7. Komplikasi
Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus
peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat anti imflamasi non
steroid (OAINS) atau obat pengubah jalan penyakit DMARD (disease
modifying antirheumatoid drugs) yang menjadi faktor penyebab mortalitas
utama pada artritis rheumatoid. Komplikasi saraf yang terjadi tidak
memberikan gambaran yang jelas, sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi
artikular dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat
ketidakstabilan vertebrata servikal dan neuropati siskemik vaskulitis. (Imam
Ardiansyah, 2019).
8. Penatalaksanaan
Menurut jurnal (Imam Ardiansyah, 2019) penatalaksanaan rheumatoid arthritis
dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Pendidikan yang diberikan meliputi pengertian, patofisiologi,
(perjalanan penyakit), penyebab dan perkiraan perjalanan (prognosis)
penyakit ini, semua komponen program penatalkansanaan termasuk
regimen obat yang kompleks, sumber bantuan untuk mengatasi
penyakit ini dan metode efektif tentang penatalksanaan yang diberikan
oleh tim kesehatan. Proses pendidikan ini harus di lakukan secara
terus-menerus.
2) Istirahat , Merupakan hal penting karena rematik biasanya disertai rasa
lelah yang hebat . Walaupun rasa lelah tersebut dapat saja timbul setiap
hari , tetapi ada masa dimana penderita merasa lebih baik atau lebih
berat. Penderita harus membagi waktu seharinya menjadi beberapa kali
waktu beraktivitas yang diikuti oleh masa istirahat .
3) Latihan Fisik dan Fisioterapi, Latihan spesifik dapat bermanfaat dalam
memperthankan fungsi sendi. Latihan ini mencakup gerakan aktif dan
 pasif pada semua sendi yang sakit, sedikitnya dua kali sehat. Obat
untuk menghilangkan nyeri diperlukan sebelum memulai latihan.
Kompres panas pada sendi yang sakit dan bengkak mungkin dapat
mengurangi nyeri. Latihan yang berlebihan dapat merusak struktur
penunjang sendi yang memang sudah lemah oleh adanya penyakit.
b. Penatalaksanaan Medis
1) Penggunaan OAINS
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) umunya diberikan pada
penderita AR sejak dini penyakit yang dimaksudkan untuk mengatasi
nyeri sendi akibat inflamasi yang sering kali dijumpai, walaupun belum
terjadi proliferasi sinovial yang bermakna. Selain dapat mengatasi
inflamasi, OAINS juga memberikan efek analgetik yang sangat baik .
OAINS terutama bekerja menghambat enzim siklooxygenase sehingga
menekan sintesi progtaglandin masih belum jelas apakah hambatan
enzim siklooxygenase juga berperan dalam hal ini , akan tetapi jelas
bahwa OAINS bekerja dengan cara :
a) Memungkinkan stabilitas membran lisosomal.
b) Menghambat pembesaran dan aktivitas mediator imflamasi
(histamin, serotoin, enzim lisosomal dan enzim lainnya).
c) Menghambat migrasi sel ke tempat peradangan
d) Menghambat proliferasi seluler
e) Menetralisirkan radikal oksigen
f) Menekan rasa nyeri
2) Pengunaan DMARD
Terdapat dua cara pendekatan pemberian DMARD pada pengobatan
penderita AR. Cara pertama adalah pemberian DMARD tunggal yang
dimulai dari saat yang sangat dini, pendekatan ini didasarkan pada
pemikiran bahwa destruksi sendi pada AR terjadi pada masa dini
penyakit. Cara pendekatan lain adalah dengan menggunakan dua atau
lebih DMARD secara stimultan atau secara siklik seperti penggunaan
obat-obatan imunosuprensif pada pengobatan penyakit keganasan,
digunakan untuk melindungi rawan sendi dan tulang dari proses
estruksi akibat artiris rheumatoid. Beberapa jenis DMARD yang lazim
digunakan untuk pengobatan AR adalah :
 a) Klorokuin : Dosis anjurkan klorokuin fosfat 250mg/hari
hidrosiklorokuin 400mg/hari. Efek samping bergantung pada dosis
harian, berupa penurunan ketajaman penglihatan, dermatitis,
makulopapular, nausea, diare, dan anemia hemolitik.
b) Sulfazalazine : Untuk pengobatan AR sulfazalazine dalam bentuk
euteric coated tabelet digunakan mulai dari dosis 1x500 mg/hari,
untuk kemudian ditingkatkan 500mg setiap minggu sampai
mencapai dosis 4x500mg. Setelah remisi tercapai dengan dosis
2g/hari, dosis diturunkan kembali sehingga mencapai 1g/hari untuk
digunakan dalam jangka panjang sampai remisi sempurna terjadi.
c) Dpeicillamine : Dalam pengobatan AR. DP (Cuprimin 250mg
Trolovol 300mg) digunakan dalam dosis 1x250mg sampai
300mg/hari kemudian dosis ditingkatkan setiap dua sampai 4
minggu sebesar 250 sampai 300 mg/hari untuk mencapai dosis total
4x250 sampai 300mg/hari.
3) Operasi
Jika berbagai cara pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil serta
terdapat alasan yang cukup kuat, dapat dilakukan pengobatan
pembedahan. Jenis pengobatan ini pada pasien AR umumnya bersifat
ortopedik, misalnya sinovektoni, artrodesis, total hip replacement,
memperbaiki deviasi ulnar, dan sebagainya.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Keluarga
1. Pengkajian
Tahap ini merupakan pengumpulan informasi secara terus menerus terhadap
anggota keluarga yang dibinanya. Data yang dikumpulkan meliputi :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh
melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta
pemeriksaan penunjang lainnya.
1) Anamnesa
a) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk
rumah sakit dan diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Adanya rasa nyeri pada sendi secara berulang.
(1) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan dirasakannya nyeri sendi, penyebab nyeri sendi
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
(2) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit migrainatau penyakit-penyakitlain yang
ada kaitannya dengan sarafserta tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
(3) Riwayat kesehatan keluarga
Apakah keluarga memiliki riwayat penyakit keturunan atau penyakit
menular lainnya
(4) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
c) Pemeriksaan Fisik
(1) Status kesehatan umum
 Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
(2) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,
lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah
goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan
kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
(3) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, nyeri dada.
(4) Aktivitas / Istirahat
Letih, lelah, malaise, ketegangan mata, insomnia, bangun pada pagi
hari disertai nyeri kepala, aktivitas kerja.
(5) Sirkulasi
Riwayat hipertensi, hipertensi, denyutan vaskuler (misl. Di daerah
temporal), pucat, wajah tampak kemerahan.
(6) Integritas Ego
Factor-faktor stress emosional, ansietas, perasaan ketidak mampuan.
(7) Makanan/Cairan
Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri), penurunan berat badan.
(8) Neurosensori
Pening, tidak mampu konsentrasi, riwayat kejang, cedera kepala
yang baru terjadi, trauma, stroke, epistaksis, parestesia, perubahan
dalam pola bicara, papiledema.
(9) Nyeri/Kenyamanan
Nyeri yang dirasakan mungkin menyeluruh atau unilateral, kedutan
kuat, mungkin dimulai pada sekeliling mata dan/atau menyebar
kedua mata, pucat pada daerah wajah, gelisah.
(10) Keamanan
Riwayat alergi, demam, gangguan cara berjalan, parastesia,paralisis,
drainase nasal purulen.
(11) Interaksi social
Perubahan dalam tanggung jawab dan peran.
(12) Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan untuk menghilangkan penyakit lain (jika ada indikasi)
adalah pencitraan (CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016)
a. Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi tentang aktivitas fisik akibat ketidakmampuan keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit.
c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga
mengenal masalah kesehatan.
3. Rencana Keperawatan
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2017)
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI., 2018)
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
. Keperawatan Hasil SIKI
SDKI SLKI
1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
(D.0077) (L.08066) (I.08238)
Nyeri berhubungan Setelah diberikan Observasi :
dengan agen intervensi 1. Identifikasi skala 1. Mengetahui
pencedera fisik keperawatan nyeri skala nyeri
ditandai dengan selama ...x.... jam, di pasien
mengeluh nyeri, harapkan tingkat nyeri 2. Identifikasi 2. Mengetahui
tampak meringis, menurun dengan faktor yang faktor-faktor
bersikap protektif, kriteria hasil : memperberat dan yang
dan gelisah 1. Keluhan nyeri memperingan memperberat
menurun (skor 5) nyeri dan
2. Meringis menurun memperingan
(skor 5) Terapeutik : nyeri pasien
3. Sikap protektif 3. Berikan teknik 3. Membantu
menurun (skor 5) nonfarmakologis meredakan rasa
4. Gelisah menun untuk nyeri dengan
(skor 5) mengurangi rasa teknik non
nyeri farnakologis
4. Kontrol 4. Mempertahanka
lingkungan yang n lingkungan
memperberat yang nyaman
rasa nyeri untuk pasien
Edukasi : 5. Membantu
5. Jelaskan strategi pasien
meredakan nyeri mengetahui
bagaimana cara
 meredakan nyeri
6. Ajarkan teknik 6. Membantu
nonfarmakologis pasien untuk
untuk mengetahui
mengurangi rasa teknik
nyeri nonfarmakologi
yang dapat
digunakan untuk
Kolaborasi : meredakan nyeri
7. Kolaborasi 7. Membantu
pemberian mengurangi rasa
analgetik nyeri pasien
2. Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan
Mobilitas Fisik (L.05042) Mobilitasi
(D.0054) Setelah diberikan (I.05173)
Gangguan intervensi Observasi :
mobilitas fisik keperawatan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
berhubungan selama ...x.... jam, di adanya nyeri atau apakah ada
dengan kekakuan harapkan mobilitas keluhan fisik keluhan nyeri
sendi ditandai fisik meningkat lainnya atau keluhan
dengan enggan dengan kriteria hasil : fisik lainnya
melakukan 1. Kekuatan otot 2. Monitor kondisi 2. Mengetahui
pergerakan, meningkat (skor 5) umum selama kondisi umum
kekuatan otot 2. Kaku sendi melakukan pasien
menurun, dan fisik menurun (skor 5) mobilisasi
lemah 3. Kelemahan fisik Terapeutik :
3. Fasilitasi 3. Membantu
menurun (skor 5)
aktivitas pasien
mobilisasi melakukan
dengan alat bantu mobilisasi
Edukasi :
4. Membantu
4. Anjurkan
pasien
melakukan
melakukan
mobilisasi dini
mobilisasi dini
3. Defisit Tingkat Edukasi Kesehatan
Pengetahuan Pengetahuan (I.12383)
(D.0111) (L.12111) Observasi :
Defisit Setelah diberikan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
pengetahuan intervensi kesiapan dan kesiapan pasien
berhubungan keperawatan selama kemampuan dalam menerima
dengan kurang ....x. maka menerima informasi
terpapar informasi diharapkan tingkat informasi
ditandai dengan pengetahuan 2. Identifikasi 2. Mengetahui
menanyakan membaik dengan faktor-faktor faktor-faktor
masalah yang kriteria hasil: yang dapat yang
dihadapi 1. Perilaku sesuai meningkatkan mempengaruhi
anjuran dan menurunkan gaya hidup
verbalisasi minat motivasi pasien
dalam belajar perilaku hidup
meningkat bersih dan sehat
2. Kemampuan Terapeutik :
menjelaskan 3. Sediakan materi 3. Memperbudah
pengetahuan dan media melakukan
dalam suatu pendidikan promosi
topik meningkat kesehatan kesehatan
3. Perilaku sesuai 4. Jadwalkan 4. Memberikan
dengan pendidikan pendidikan
pengetahuan kesehatan sesuai kesehatan secara
meningkat kesepakatan teratur
4. Pertanyaan 5. Berikan 5. Membantu
tentang masalah kesempatan pasien lebih
yang dihadapi untuk bertanya mengerti
menurun mengenai
5. Persepsi tindakan yang
yang keliru Edukasi : dilakukan
terhadap masalah 6. Jelaskan faktor 6. Mengetahui
menurun resiko yang faktor resiko
dapat yang mungkin
mempengaruhi timbul
kesehatan
7. Ajarkan perilaku 7. Membantu
hidup bersih dan pasien
sehat melakukan
hidup bersih dan
sehat
 Daftar Pustaka
Dylan Trotsek (2017) ‘Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Penyakit Rheumatoid
Arthritis’, Journal of Chemical Information and Modeling, 110(9), pp. 1689–1699.
Available at: http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=5031.
Imam Ardiansyah (2019) ‘Laporan Pendahuluan Rheumatoid Arthritis’, Rheumatoid
Arthritis, 4(1), pp. 75–84. Available at: http://repo.stikesperintis.ac.id/833/1/12 LIKA
DWI LUTHFIYAH.pdf.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) ‘Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik’. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI. Available at:
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/2250/.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018) ‘Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta.
Retrieved from Http://Www.Inna-Ppni.or.Id.’, Practice Nurse, 49(5), p. Jakarta : DPP
PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2017) Standar Luaran Keperawatan Indonesia, DPP PPNI.