LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT

Disusun Oleh :

SAMSUL HADI
2022207209108

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

TAHUNU 2022/2023

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian
Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin, 2018).

Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak
sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial (Smeltzer, 2012).
Cedera Kepala berat adalah suatu trauma yang menyebabkan kehilangan Hilang
kesadaran dan/ amnesia lebih 24 jam. Meliputi kontosio cerebral, laserasi atau
hematoma intrakranial dan mengalami fraktur tengkorak dengan GCS 3-8.
(Smeltzer, 2012).

B. Etiologi
1. Kecelakaan lalu lintas.
2. Penganiyayaan
3. Tertembak
4. Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah).

C. Gambaran Klinis
1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur.
2. Pola pernapasan abnormal.
3. Respon pupil lenyap.
4. Timbul muntah-muntah.
5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat
timbul segera atau secara lambat.
6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik
(perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.

2
D. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak
25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60
ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan
otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia,
fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan
mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler
menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan
simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu
besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :
1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
a. Gegar kepala ringan
b. Memar otak
c. Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

3
 a. Hipotensi sistemik
b. Hipoksia
c. Hiperkapnea
d. Udema otak
e. Komplikasi pernapasan
f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

E. Pathway
Cidera kepala TIK - oedem

- hematom

Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio

Laserasi Kerusakan Sel otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak   tahanan vaskuler  katekolamin

Sistemik & TD   sekresi asam lambung

O2   ggan metabolisme  tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

4
Asam laktat   tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan oedema paru  cardiac out put 

Cerebral

Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas  hipoksemia, hiperkapnea

F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan

1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater
akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media
yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri
karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari.
Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil
ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan nadi
dan peningkatan suhu.
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut
dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang
biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode
akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam
2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah :
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan
udem pupil.

5
 Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena
pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri
kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral,
dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah
dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan
kaku kuduk.

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemetiksaan tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur
atau hematom.
2. CT scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.

H. Penatalaksanaan :
1. Medis
a. Bedrest total
b. Pemberian obat-obatan
c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.
d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.
e. Kraniotomi.
f. Ventrikulustomi.
g. Kranioplasti.
h. Oksigenasi.
i. Pengobatan : Antikonvulsan, Diuretik, Analgetik, Barbiturat,
Kortikosteroid.

2. Perawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
b. Mencegah komplikasi

6
c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana
pengobatan, dan rehabilitasi.

KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Nama, Jenis kelamin, Usia, Status, Agama, Alamat, Pekerjaan, Pendidikan,
Suku bangsa, Dx Medis, No. RM, Tanggal masuk RS
2. Primary survey
Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk
memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien
yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka
(Thygerson, 2011).
Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan
ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada.
Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada
kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2010).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara
lain :
a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat
berbicara atau bernafas dengan bebas?
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara
lain:
1) Adanya snoring atau gurgling

7
 2) Stridor atau suara napas tidak normal
3) Agitasi (hipoksia)
4) Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest
movements
5) Sianosis
c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas
bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :
1) Muntahan
2) Perdarahan
3) Gigi lepas atau hilang
4) Gigi palsu
5) Trauma wajah
d. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas
pasien terbuka.
e. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada
pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
f. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas
pasien sesuai indikasi :
1) Chin lift/jaw thrust
2) Lakukan suction (jika tersedia)
3) Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway,
Laryngeal Mask Airway
4) Lakukan intubasi
Breathing
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan
nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada
pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus
dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension
pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi
buatan (Wilkinson & Skinner, 2010).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara
lain :

8
 a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi
pasien.
1) Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada
tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail
chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu
pernafasan.
2) Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
3) Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
b. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika
perlu.
c. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
d. Penilaian kembali status mental pasien.
e. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
f. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi:
1) Pemberian terapi oksigen
2) Bag-Valve Masker
3) Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
4) Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
g. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan
berikan terapi sesuai kebutuhan.
Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien,
antara lain (Wilkinson & Skinner, 2010 ) :
a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.

9
 d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
1) Menentukan ada atau tidaknya
2) Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
3) Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
4) Regularity
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capillary refill).
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
Disability
Tingkat kesadaran GCS, AVPU( Alern, verbal / vocalises, respinds to
pain only, unresponsive to pain )
A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yang

diberikan
V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang
tidak bisa

dimengerti
P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas

awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)

U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyeri

maupun stimulus verbal.

a. Ukuran pupil, respon terhadap cahaya
b. Gangguan sensorik motorik
3. Secondary survey
Meliputi riwayat SAMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga
(Emergency Nursing Association, 2017):
1. Sign and symptom
Tanda dan gejala yang ada pada pasien tersebut
2. Allergies

10
 Adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan.
3. Medication
Obat - obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan
hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat.
4. Past illness / Pertinent medical history
Riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya
apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal.
5. Last meal
Obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam
sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam
komponen ini.
6. Even / Environment
Hal - hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang
menyebabkan adanya keluhan utama)
B. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah
(hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik atau
hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret
pada jalan napas.
c. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernapasan otak), kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi
trakeobronkhial.

C. Intervensi Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD
sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran

fungsi motorik.

11
Kriteria hasil: Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan
intrakranial.

Rencana tindakan :

1) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan

metode GCS.

R: Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat

kesadaran. Respon motorik menentukan kemampuan
berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakan oleh
saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks
batang otak. Pergerakan mata membantu menentukan area
cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial
adalah terganggunya abduksi mata.

2) Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

R: Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta

penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi
terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap
infeksi. Untuk mengetahui tanda- tanda keadaan syok akibat
perdarahan.

3) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak

menekan.

R: Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan

penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah
otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

4) Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan,

pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang
berkepanjangan.

R: Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan

intrakranial.

12
 5) Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat
kejang.

R: Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat

meningkatkan tekanan intrakrania.

6) Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

R: Dapat menurunkan hipoksia otak.

7) Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat

dan benar (kolaborasi).

R: Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara

biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air
dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak,
steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi,
menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk
menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri
efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat
meningkatkan pemakaian oksigen otak.

d. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan kerusakan neurovaskuler

(cedera pada pusat pernapasan otak), kerusakan persepsi atau kognitif,
obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif

Kriteria HAsil : Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak
ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-

batas normal.

Rencana tindakan :

1) Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.

13
 R : Pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis
respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan PaCo2 dan
menyebabkan asidosis respiratorik.

2) Cek pemasangan tube

R: untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal

volume.

3) Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi

R: pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi

dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara
terhadap gangguan pertukaran gas.

4) Perhatikan kelembaban dan suhu pasien

R: keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru

sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

5) Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)

6) R: adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran

volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

7) Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien

R: membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan

pada ventilator.

b. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan

akumulasi sekret

Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Hasil: Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada

selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak

ada.

14
Rencana tindakan :

1) Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.

R: Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan,

bronchospasme atau masalah terhadap tube.

2) Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).

R: Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi

pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

3) Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila

sputum banyak.

R: Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk
mencegah hipoksia.

4) Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

R: Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan

kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.2019.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif.2018.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem

persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8. Jakarta :
EGC

Muttaqin, Arif. 2018. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Batticaca, Fransisca, B. 2018. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Grace, P, A & Borley, N, R. 2017. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta : Penerbit Erlangga.

Brunner & Suddart . 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Hardhi, Kusuma. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-
NOC.Yogyakarta : MediAction

16
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN GANGGUAN
TRAUMA KEPALA BERAT

Disusun Oleh :

SAMSUL HADI

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

2022/2023

17
 “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y DENGAN GANGGUAN
TRAUMA KEPALA BERAT

1. Identitas Mahasiswa
Nama : Rozihan Amri
NIM : 2021207209094
2. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Usia : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Trauma Cavitis / Cedera Kepala Berat GCS 3
Alamat : Waway Karya lampung timur
Warna Triage : Merah

3. Pengkajian
PRIMARY SURVEY :
Airway : Hidung / Mulut
- Bebas √ Tersumbat
- Sputum √ Adanya Darah
- Spasme - Benda Asing
- Pangkal lidah jatuh -
Suara Napas
- Normal √ Stridor
√ Gurgling - Wheezhing
- Ronchi - Lain-lain

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Breathing : Respirasi: 30x/Menit

18
 - Teratur - Tidak Teratur
- Apnea - Dispnea
- Bradipnea √ Takipnea
√ Retraksi dada √ Pernapasan Cuping Hidung
√ Pernapasan - Kusmaul / Chyne Stokes
dada/perut
Suara Napas

- Normal √ Stridor
√ Gurgling - Wheezhing
- Ronchi - Lai
-lain

Msalah Keperawatan:

Ketidakefektifan pola nafas

Circulation : √ Pucat - Sianosis

- Perdarahan - Luka Bakar
- Jumlah: cc - Lokasi:
Grade :
Nadi

√ Teraba Frekuensi : 65x/M

- Tidak Teraba - Irama Tidak Teratur
√ Irama teratu

TD: 100/60 mmHg T: 37,5oC

Capillary Refill Time

√ <2 detik - > 2 detik

Akral

19
 √ Hangat - Dingin - Edema
Turgor

√ Normal - Sedang - Kurang

Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah Keperawatan

Disability : Tingkat Kesadaran:

GCS: 3
Pupil

- Isokor - Miosis
√ Anisokor - Midriasis
- Muntah Proyektil - Riwayat kejang
Fungsi Bicara

- Normal - Afasia
- Pelo - Mulut Mencong

Kekutan otot

0 0
0 0
Ket:
0: Tidak dapat berkontraksi
1: Hanya dapat berkontraksi
2: Ada pergerakan tidak mamu melawan gaya gravitasi
3: Adapergerakan hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
4: Mampu melawan gaya gravitasi dan melawan sedikit tahanan
5: Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang maksimal

Sensabilitas

20
 - Normal √ Gangguan Menelan
air
√ Gangguan Menelan Air
dan Makanan
Masalah Keperawatan:

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Exposure Trauma :
Jejas :Terdapat jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan, luka
3cm di kepala belakang sebelah kanan
Luas :
Kedalaman :-

SECONDARY SURVEY
a. Wawancara
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran post KLL

Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan

diri ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit karena
kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan
jalur, keluarga mengatakan keadaan klien muntah-
muntah dengan mengeluarkan cairan darah
konsistensi cair pekat. Lalu klien segera dibawa ke
Puskesmas Rawat Inap Sumber Rejo dan
kemuadian dirujuk ke RSUD Sukadana untuk
mendapatkan pertolongan. Sesampainya di RSUD
klien dengan penurunan kesadaran GCS 3
(E1M1V1)langsung masuk keruangan perawatan
Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan tindakan
membersihkan jalan nafas dan memasang ETT

21
 serta alat bantu nafas ventilator pada tanggal 24
februari 2023 jam 09.00 WIB.Pada 25 februari
2023 pukul 09:30 di lakukan pengkajian kasus
keperawatan dan didapatkan hasil klien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 2t (E1VtM1),
terpasang ventilator, terpasang monitor EKG,
terpasang IVFD Ringerfundin gtt 20x/menit,
terpasang kateter, TD= 100/60 mmHg , RR=
30x/menit, T= 37,50C, HR= 65x/menit, adanya
jejas di daerah mata, pipi, luka di bagian kepala
belakang sebelah kanan berukuran 3cm dan
terdapat darah dari mulut.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan Klien dulunya belum pernah

mengalami kecelakaan berat seperti sekarang ini
dan juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan akut
sebelumnya seperti hipertensi dan DM

Riwayat Keluarga : Tidak dikaji

Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Merokok : Keluarga klien mengatakan klien perokok aktif

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Penurunan kesadaran

2. Tanda Vital : TD: 100/60 mmHg

N : 65x/m

3 Kepala

- Simetris √ Asimetris √ Perdarahan

√ Bengkak - Depresi tulang tengkorak

22
 Nyeri
√ Echymosis - tekan

- Kelainan bentuk tulang

Luka, ukuran: 3 cm, Lokasi:kepala kanan

√ bagian belakang

- Lain-lain: Tidak ada

4 Mata

√ Kebiruan (Lingkaran mata)

- Perdarahan mata, Ruptur: - Lokasi: -

- Anemia √ Ananemia - Ikterik

Respon pupil: - Isokor √ Anisokor

RC Midriasis Miosis

- Lain-lain : Tidak ada

5 Telinga

- Cairan, Warna: - jumlah:-

- Lecet/kemerahan/laserasi

- Benda asing, berupa: -

- Lain-lain : -

23
6 Hidung

- Cairan, Warna:-jumlah: -

√ Lecet/kemerahan/laserasi

- Benda asing, berupa: -

- Lain-lain : -

7 Leher

- Penetrasi benda asing - Nyeri tekan

Distensi Vena
- Deviasi trakea - Jugularis

- Bengkak - Kebiruan sekitar leher

Lain-lain: -

- Krepitasi

8 Dada/Paru

√ Simetris - Asimetris - Bengkak

- Ekspansi dinding dada meningkat/turun

- Luka tusuk - Ukuran: -Lokasi : -

RR: 30 x/menit Tidak teratur

- Penggunaan otot dinding dada

BJ BJ
Suara Jtg : I II - Murmur - Gallop

Nyeri dada

24
 Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

- spt terbakar - spt tertimpa benda berat

- Menjalar - spt ditusuk-tusuk

Lain-lain :
- ……………………

9 Abdomen

Dinding abd: √ Simetris - Tidak simetris

- Perdarahan/bengkak √ Laserasi/jejas/lecet

Luka
- Luka tusuk - sayat Ukuran: …………

- Distensi abdomen - Teraba keras & tegang

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BU: Tidak di kaji

Lain-lain :
……………………

10 Genetalia

√ Simetris - Asimetris

- Benjolan, ukuran: - lokasi: -

- Darah pd rektum, BAB:tidak BAB saat dikaji

- Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BAK : Terpasang kateter

25
 - Lain-lain : -

11 Ekstremitas

Perdaraha
- Kelainan bentuk √ n √ Bengkak

√ Jejas/luka/laserasi, Lokasi: ekstremitas sebelah kanan

Keterbatasan
- Jari-jari hilang √ gerak

- Fraktur, Lokasi: -

- Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Lain-lain : -

12 Kulit

√ Ada luka Lokasi : Ekstremitas sebelah kanan

√ Echymosis - Ptechie

- Gatal-gatal/pruritus

- Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Tabel 3.1
Psikososial, Budaya dan Spritual
Psikologis : Tidak dikaji

Sosial : Tidak dikaji

Budaya : Tidak dikaji

26
 Spiritual : Tidak dikaji

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Kimia darah
Tanggal pemeriksaan 24 februari 2023

Tabel 3.2
Hasil Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 150 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-155
Cl 99 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Pengobatan
Tabel 3.4
Terapi obat
Cara
No Nama Terapi Dosis Golongan Obat
Pemberian
1 Ceftriaxone 2x1 Gr I.V Antibiotik

27
 2 Paracetamol 3x1 gr I.V Antipiretik
3 Omeperazole 1x40 ml I.V Analgetik
4 Dobutamin 150 gr Kontinyu I.V Obat jantung
5 Ringer Fundin 500cc Kontinyu I.V Elektrolit

5. ANALISA DATA
Tabel 3.5
Analisa Data Keperawatan
No DATA ETIOLOGI MASALAH

28
1 DS : tidak dapat dinilai Ketidakefektifan
Cidera kepala
DO : bersihan jalan
1. Ku: penurunan nafas
Cidera otak primer
kesadaran
2. Kesadaran: coma
Kerusakan Sel otak 
3. Terpasang
Ventilator,
 rangsangan simpatis
4. RR: 30x/m,
N : 65x/M
 tahanan
T : 37,50C
vaskulerSistemik &
TD: 100/60 mmHg TD 
5. Terdapat secret di  tek.
selang ETT dan Pemb.darahPulmonal
mulut
6. Suara nafas  tek. Hidrostatik
tambahan stridor
kebocoran cairan kapiler

oedema paru

Penumpukan cairan/secret

Difusi O2 terhambat

Ketidakefektifbersihan
jalan napas

29
2 DS : tidak dapat dinilai Ketidak
Cidera kepala
DO : efektifan
1. Ku: penurunan perfusi
Cidera otak primer
kesadaran jaringan
2. Kesadaran: coma serebral
Kerusakan Sel otak 
3. GCS: 2t (E1VtM1)
4. Terpasang
Gangguan autoregulasi
Ventilator,
5. RR: 30x/m,
Aliran darah keotak 
N : 65x/M
T : 37,50C
O2 
TD: 100/60 mmHg
6. Pupil anisokor
gangguan
7. Kebiruan sekitar
metabolisme
mata (jejas)
8. Kepala bengkak
Asam laktat 
dan asimetris

Asam laktat 

Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral

30
3 DS : tidak dapat dinilai Ketidak
Kecelakaan lalu lintas
DO : efektifan Pola
1. Ku: penurunan Cidera kepala Nafas
kesadaran
2. Kesadaran: coma Cidera otak primer
3. Terpasang
Ventilator,
4. RR: 30x/m, Kerusakan sel otak
N : 65x/M
T : 37,50C Rangsangan simpatis
TD: 100/70 mmHg
5. Suara nafas
Kebocoran cairan kapiler
tambahan stridor

Oedema paru

Penumpukan cairan /
secret

Ketidak efektifan Pola

Nafas

1. Masalah keperawatan
a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
c) Ketidakefektifan pola nafas

2. Prioritas masalah
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b) Ketidakefektifan pola nafas
c) Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

31
3. Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Obtruksi jalan nafasditandai
dengan:
DS : tidak dapat dinilai
DO :

1. Ku: Penurunan kesadaran

2. Kesadaran: coma
3. GCS: E1VtM1,
4. Terpasang Ventilator,
5. RR: 30x/m,
N : 65 x/M
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
6. Terdapat secret di selang ETT dan mulut
7. Suara nafas stridor

b) Ketidakefektifan pola nafas b/d Gangguan neurologis ditandai

dengan :
DS : tidak dapat dinilai
DO :

1. Ku: Penurunan kesadaran

2. Kesadaran: coma
3. GCS: E1VtM1,
4. Terpasang Ventlator,
5. RR: 30x/m,
N : 65x/M
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
6. Terdapat secret di selang ETT dan mulut
7. Suara nafas stridor

32
c) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral bd trauma di tandai dengan
DS : tidak dapat dinilai
DO :

1. Ku: penurunan kesadaran

2. Kesadaran: coma
3. GCS: E1VtM1,
4. Terpasang Ventilator,
5. RR: 30x/m,
N : 65x/M
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
6. Pupil anisokor
7. Kebiruan sekitar mata (jejas)
8. Kepala bengkak dan asimetris

33
INTERVENSI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG ICU RSUD SUKADANA
TANGGAL : 25-02-2023 Jam : 08.30 Wib
N PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan napas
nafas b/d obtruksi jalan nafas jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
DS : tidak dapat dinilai jam status pernafasan klien tidak
atau jaw thrust
DO : terganggu dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
1. Ku: Penurunan kesadaran
untuk memasukkan alat membuka jalan
2. Kesadaran: coma No Skala Awal Akhir
nafas
3. GCS: E1VtM1, 1 Suara nafas 2 5
4. Masukkan alat nasopharingeal airway
4. Terpasang Ventlator, tambahan
(NPA) atau oro[haringeal airway (OPA)
5. RR: 30x/m, 2 Pernapasan cuping 4 5
5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
N : 65x/M hidung
ventilasi
T : 37,50C 3 Akumulasi 3 5
6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
TD: 100/60 mmHg sputum

34
 6. Terdapat secret di selang 4 Frekuensi 3 5 dan nasotrakea
ETT dan mulut pernafasan 7. kelola nebulizer ultrasonik
7. Suara nafas stridor Indikator: 8. posisikan untuk meringankan sesak napas
1. Sangat berat 9. auskultasi suara nafas, catat area yang
2. berat ventilasinya menurun atau tidak ada dan
3. sedang adnaya suara tambahan
4. ringan 10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
5. tidak ada klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter dala
pemberian obat
2 Ketidakefektifan pola nafas b/d NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan napas
gangguan neurologis ditandai jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
DS : tidak dapat dinilai jam status pernafasan klien tidak
atau jaw thrust
DO : terganggu dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
1. Ku: Penurunan kesadaran
untuk memasukkan alat membuka jalan
2. Kesadaran: coma No Skala Awal Akhir
nafas
3. GCS: E1VtM1, 1 Suara nafas 2 4
4. Masukkan alat nasopharingeal airway
4. Terpasang Ventlator, tambahan

35
 5. RR: 30x/m, 2 Pernapasan cuping 4 5 (NPA) atau oropharingeal airway (OPA)
N : 65x/M hidung 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
T : 37,50C 3 Akumulasi 3 5 ventilasi
TD: 100/60 mmHg sputum 6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
6. Terdapat secret di selang 4 Freuensi 3 5 dan nasotrakea
ETT dan mulut pernafasan 7. kelola nebulizer ultrasonik
7. Suara nafas stridor Indikator: 8. posisikan untuk meringankan sesak napas
1. Sangat berat 9. auskultasi suara nafas, catat area yang
2. berat ventilasinya menurun atau tidak ada dan
3. sedang adnaya suara tambahan
4. ringan 10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
5. tidak ada klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter dala
pemberian obat
3 Ketidakefektian perfusi jaringan NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra kranial
serebral b/d trauma Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 1. Monitor status neorologis
DS : tidak dapat dinilai jam perfusi jaringan serebral klien tidak 2. Monitor intake dan ouput
DO : ada masalah dengan kriteria hasil: 3. Moniotr tekanan aliran darah ke otak
1. Ku: penurunan kesadaran No Skala Awal Akhir 4. Monitor tingkat CO2 dan pertahankan

36
2. Kesadaran: coma 1 Muntah 4 5 dalam parameter yang ditentukan
3. GCS: E1VtM1, 2 Demam 4 5 5. Periksa klien terkait adanya tanda kaku
4. Terpasang Ventilator, 3 Kognisi terganggu 1 5 kuduk
5. RR: 30x/m, 4 Penurunan tingkat 1 5 6. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
N : 65x/M kesadaran mengoptimalkan perfusi jaringan serebral
T : 37,50C 5 Refleks saraf 1 5 7. Berikan informasi kepada keluarga/
TD: 100/60 mmHg terganggu orang penting lainnya
6. Pupil anisokor Indikator: 8. Beritahu dokter untuk peningkatan TIK
7. Kebiruan sekitar mata 1. Berat yang tidak bereaksi sesuai peraturan
(jejas) 2. Besar perawatan.
8. Kepala bengkak dan 3. Sedang 9. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
asimetris 4. Ringan pemberian obat
5. Tidak ada

37
IMPLEMENTASI

Tindakan keperawatan (Implementasi Keperawatan)

No Diagnosa Keperawatan Hari/ Tindakan keperawtan Evaluasi paraf

Tanggal
1 Ketidak efektifan Sabtu, 1. Memonitor status pernafasan dan Sabtu, 25 februari 2023
bersihan jalan nafas b/d 25 oksigenisasi 14:30
obtruksi jalan nafas februari R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80% S:-
ditandai dengan 2023 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan O:
DS : tidak dapat dinilai 09:40 ventilasi 1. Ku: Meninggal
DO : Wib R/: Posisi klien semi fowler 2. Kesadaran: -
1. Ku: Penurunan 3. Melakukan penyedotan (suction) melalui 3. GCS: -
kesadaran 09:45 endotrakea 4. Terpasang Ventilator
2. Kesadaran: coma Wib R/: Penumpukan secret di jalan nafas klien 5. RR: -x/m,
3. GCS: E1VtM1, berkurang setelah di suction N : -x/M
4. Terpasang 4. Memposisikan untuk meringankan sesak T : - 0C
Ventilator, 09:50 napas TD: - mmHg
5. RR: 30x/m, Wib R/: Posisi tempat tidur klien di tinggi kan A: Ketidakefektifan bersihan jalan

38
N : 65x/M nafas belum teratasi
(semi fowler)
T : 37,50C P: Intervensi di hentikan (klien
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
TD: 100/60 mmHg 09:55 meninggal)
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
6. Terdapat secret Wib
adanya suara tambahan
ditenggorokan dan
R/:suara nafas tambahan stridor
mulut
7. Suara nafas
6. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan
gargling 09:57
klien.
Wib
R/: keluarga klien menerima keadaan apapun
yang terjadi pada klien karena klien sudah
kritis

7. Berkolaborasi dengan timdokter dalam

10:00
pemberian obat
Wib
a) Ceftriaxone
b) Omeprazole
c) Paracetamol
d) Ringer Fundin

39
 e) Dobutamin

2 Ketidakefektifan pola Sabtu, Sabtu, 25 februari 2023

nafas b/d gangguan 25 1. Memonitor status pernafasan dan Pukul 14:30
neurologis ditandai februari oksigenisasi S:-
dengan 2023 R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80% O:
DS : tidak dapat dinilai 09:40 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan 1. Ku: Meninggal
DO : Wib ventilasi 2. Kesadaran: -
1. Ku: Penurunan R/: Posisi klien semi fowler 3. GCS: -
kesadaran 3. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang 4. Terpasang Ventilator
2. Kesadaran: coma 09:55 ventilasinya menurun atau tidak ada dan 5. RR: -x/m,
3. GCS: E1VtM1, Wib adanya suara tambahan N : -x/M
4. Terpasang R/: suara nafas tambahan stridor T : - 0C
Ventilator, 4. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan TD: - mmHg
5. RR: 30x/m, 09:57 klien. A: Ketidakefektifan pola nafas belum
N : 65x/M Wib R/: keluarga klien menerima keadaan apapun teratasi
T : 37,50C yang terjadi pada klien karena klien sudah P: Intervensi di hentikan (klien
TD: 100/60 mmHg kritis meninggal)
6. Terdapat secret di 5. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam

40
 selang ETT dan 10:00
pemberian obat
mulut Wib
f) Ceftriaxone
7. Suara nafas stridor
g) Omeprazole
h) Paracetamol
i) Ringe Fundin
j) Dobutamin

3 Ketidak efektipan perfusi Sabtu, 1. Memonitor status neorologis Sabtu, 25 februari 2023
jaringan serebral b/d 25 R/: GCS :2T, E:1 V:T M:1 Pukul 14:30
trauma februari S:-
Di tandai dengan 2023 2. Menyesuaikan kepala tempat tidur untuk O:
DS : tidak dapat dinilai 10.15 mengoptimalkan perfusi jaringan serebral 1. Ku: Plus
DO : Wib R/:posisi klien terlentang 2. Kesadaran: -
1. Ku: penurunan 3. GCS: -
kesadaran 3. Memberikan informasi kepada keluarga/ 4. Terpasang Ventlator,
2. Kesadaran: coma 09:57 orang penting lainnya keadaan klien 5. RR: -x/m,
3. GCS: E1VtM1, Wib R/: Keluarga klien menerima dan pasrah N : -x/M
4. Terpasang dengan keadaan klien yang semakin kritis T : - 0C

41
 Ventlator, TD: - mmHg
5. RR: 30x/m, 4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
N : 65x/M 10:00 pemberian obat serebral belum teratasi
T : 37,50C Wib a) Ceftriaxone P : Intervensi di hentikan (klien
TD: 100/60 mmHg b) Omperazole meninggal )
6. Pupil anisokor c) Paracetamol
7. Kebiruan sekitar d) Ringe Fundin
mata (jejas) e) Dobutamin
8. Kepala bengkak
dan asimetris

42