ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D
DENGAN STROKE INFARK, DM, DAN
HIPERTENSI DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS
EMC SENTUL

Kamis, 22 Maret 2018

Create by : Elva Sujana S.Kep.,Ners
 Latar Belakang

 Di dunia  Di Indonesia
 WHO mengestimasi jumlah penderita Penyebab kematian nomor satu di
stroke di beberapa negara di Eropa Indonesia dengan prevalensi 12 per
pada tahun 2000 sebesar 1,1 juta per 1000 penduduk dan menjadi
tahun dan akan menjadi 1,5 juta per penyebab kematian utama di rumah
tahun pada 2025 sakit, yakni sebesar 15,4% (Riskesdas,
2013)
 WHO memperkirakan bahwa
kematian akibat stroke di Negara
berkembang pada tahun 2001
mencakup 85,5 % kematian akibat
stroke di seluruh dunia (VL Feigin, 2007)
 Stroke iskemik >stroke perdarahan.
 Di Amerika Serikat, 80-85% kasus stroke
iskemik (Goldszmidt AJ, 2010)
Definisi
 penyakit yang disebabkan oleh terhentinya aliran darah yang
mensuplai otak secara tiba-tiba, baik karena adanya sumbatan
maupun rupturnya pembuluh darah, kondisi ini menyebabkan
jaringan otak yang tidak terkena aliran darah kekurangan oksigen
dan nutrisi sehingga otak menjadi rusak (WHO, 2012)
Etiologi

Trombosis serebri Emboli

 Aterosklerosis  Dapat terjadi karena adanya

mengerasnya/berkurangnya penyumbatan pada pembuluhan
kelenturan dan elastisitas dinding darah otak oleh bekuan darah,
pembuluh darah. lemak, dan udara.
 Hiperkoagulasi
darah yang bertambah kental yang
akan menyebabkan viskositas
hematokrit meningkat sehingga
dapat melambatkan aliran darah
cerebral
 Arteritis: radang pada arteri
 Faktor resiko

Dapat dirubah Tidak dapat dirubah penyakit

 Gender  Diabetes mellitus

Life style ( merokok,
 Ras  Penyakit kardiovaskuler
konsumsi alcohol,
obesitas)  Usia  Kolesterol tinggi

 hereditas  Hipertensi
 hiperkoagulasi
 Kolesterol HDL

Nyeri akut
 Penurunan fungsi
motoric dan
musculoskeletal
↓
Kelemahan anggota
gerak
↓
Hemiparesis
↓

Hambatan
mobilitas fisik
Pemeriksaan penunjang

 CT Scan
 CT Angiography
 MRI (Magnetic Imaging Resonance)
 MR Angiography
 Laboraturium
 Penatalaksanaan

 Posisikan kepala 0-45 derajat

 Bebaskan jalan nafas jika ada sumbatan jalan nafas
 Untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik berikan O2 adekuat
untuk mempertahankan saturasi >94%
 Berikan terapi cairan (misalnya koloid, produk darah, kristaloid) untuk
mempertahankan volume intravaskuler dan parameter hemodinamik
 Kolaborasi terapi obat
• Anti trombolitik : untuk mengembalikan perfusi darah yang terhambat ,
contoh alteplase
• Antipiretik dan analgetik : untuk mengurangi demam dan nyeri kepala
• Antihipertensi : untuk menurunkan tekanan darah
 Pembedahan
 Dukungan mental
Deteksi dini stroke

Kampanye ‘Act FAST’ oleh National Health Service (NHS) di Inggris

 Kasus
Pasien Tn. D datang ke UGD pada tangal 11/02/2018 jam 12.00
dengan keluhan keluhan kejang kaku, mata ke atas sebanyak 2 kali
yaitu pada jam 08.00 dan jam 11.00 di rumah, kejang terjadi selama ±
selama 10 menit, kelemahan anggota gerak sebelah kiri disertai nyeri
kepala hampir diseluruh bagian kepala, VAS 5 . Keluarga pasien
mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
tipe II, pasien juga memiliki riwayat DTA pada sept 2017. Riwayat
kejang bulan Juni sudah di MRI di RSPAD
Pengkajian
Identitas pasien

Nama : Tn. D

No. RM : 00043650

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sedap Malam Raya no. 21 Taman Yasmin Sektor

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan
Survey primer

 Airway
tidak ada secret, lidah tidak jatuh ke belakang, tidak ada suara nafas
tambahan

 Breathing
tidak terlihat pengembangan dada, pasien mampu bernafas spontan,tidak
ada penggunaan otot-otot nafas tambahan, irama nafas teratur dan cepat,
RR= 22x/menit

 Circulation
TD= 199/99 mmHg, N = 120 x/m, S= 36oC, CRT<3 detik, akral hangat, tidak
ada sianosis, os mengatakan nyeri kepala hampir diseluruh bagian kepala

 Disability
keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, GCS (E4,V5,M6)

 Exposure
Rambut dan kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat hematoma, bibir
berdarah akibat digigit saat terjadi kejang
Survey sekunder

 Alergi
pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun
 Medikasi
saat ini pasien mengkonsumsi obat rutin clonidine, janumet,
CPG, twista
 Pastilness
keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat selama
10 hari di RSPAD dengan obs stroke, pasien memiliki riwayat
hipertensi dan DM tipe II
Triase menurut ATS (Australian Triage Scale )
kategori respon Penjabaran Gambaran klinis
kategori
Prioritas 3 Pengkajian dan Potensial  Hipertensi berat
penanganan dalam mengancam  Kehilangan darah sedang –pada semua
waktu < 30 menit nyawa kasus
 Nafas pendek sedang
 Saturasi oksigen 90-95 %
 Kejang
 Semua kasus demam dengan
immunosuppressed ( contoh: pasien
onkologi, pemakaian obat steroid
 Muntah persisten
 Dehidrasi
 Cedera kepala dengan penurunan GCS
 Nyeri sedang untuk semua kasus yang
memerlukan obat analgetik
 Nyeri dada bukan karna gangguan
jantung
 Nyeri perut tanpa gambaran resiko tinggi
pada pasien usia <65 tahun
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Tanggal/jam Hasil

MRI kepala 18/01/2017 infark kronic bercampur subacute pada cortex lobus temporalis kanan
serta periventrikuler kanan

MRI MRA kepala 12/02/2018 pukul infark kronik kortikol subkortikal lobus temporalis kanan dan infark lacunar
18.00 WIB kronik basal ganglia kiri, stenosis multiple a. carotis interna kiri

Foto thorak 12/02/2018 pukul kardiomegali dengan elongasi dan kalsifikasi aorta, fibroinfiltrat lapangan
16:14 WIB atas paru kiri DD/TB paru, nodus multiple lapangan atas kedua paru
DD/tuberkuloma

Laboraturium 11-02-2018 pukul Hemoglobin : 16.6 g/dl (H)

13:13 Eritrosit : 5.66 juta/uL (H)
Leukosit : 12.12 (ribu/ (H)
Neutrophil : 88. 4 % (H)
Natrium (Na) : 121 mmol/L (L)
Kalium (K) : 3,4 mmol/L (L)
 Analisa Data
N Data Etiologi Masalah
o
1. DS : Penyempitan pembuluh darah serebral ketidakefektifan
perfusi jaringan
o.s mengatakan nyeri hampir di seluruh bagian
↓ serebral
kepala,lemah pada tangan dan kaki sebelah kiri,
diameter pemb. mengecil
keluarga mengatakan Tn. D mengalami kejang 2
kali SMRS, riw stroke, HT, DM ↓
DO : aliran darah ke otak menurun
• kesadaran cm
• sesak (+) ↓
otak < O2 dan glukosa
• TD = 199/99 mmHg (↑)
• N = 120 x/m (↑) ↓
• Hb = 16.6 gr/dl (↑) ↑PCO2, ↓ PO2, ↑pH

• MAP=
𝑆+2𝐷 ↓
3 Vasodilatasi pemb.darah
= 132,3
Normal MAP = 65-100 ↓
MAP tergolong tinggi nyeri kepala
↓
↑ TTIK
• MRI kepala diffusion, tgl pemeriksaan 18/01/2017
↓
Kesan : infark kronic bercampur subacute pada ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
cortex lobus temporalis kanan serta
periventrikuler kanan
No Data Etiologi Masalah
2. DS : Penyempitan pembuluh darah serebral Nyeri akut
o.s mengatakan nyeri hamper di seluruh
↓
bagian kepala,nyeri dirasakan nyut-nyutan,
diameter pemb. mengecil
keluarga mengatakan Tn. D mengalami kejang
2 kali SMRS, riw stroke, HT, DM ↓
DO : aliran darah ke otak menurun
• sesak (+)
• VAS 5 ↓
otak < O2 dan glukosa
• N = 120 x/m (↑)
• o.s tampak meringis ↓
↑PCO2, ↓ PO2, ↑pH

↓
Vasodilatasi pemb.darah

↓
nyeri kepala
↓
Nyeri akut
No Data Etiologi Masalah
3. DS : Disfungsi N.XI (Assesoris) Hambatan
o.s mengatakan lemah pada tangan dan kaki ↓ mobilitas fisik
penurunan fusngsi motoric dan muskuloskletal
kiri
↓
DO : kelemahan pada satu/keempat anggota gerak
• O.s sulit menggerakan tangan dan kakinya ↓
hemiparesis amggota getak
• Kekuatan otot 5 2 ↓
5 4 Hambatan mobilitas fisik
 Diagnosa keperawatan

 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan TTIK ditandai dengan peningkatan CPP, adanya sesak,
tekanan sistol meningkat, peningkatan hemoglobin
 Nyeri akut berhubungan dengan iskemia
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi
 Rencana Intervensi Keperawatan
Diagnosis Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

Ketidakefektifan NOC: NIC :

perfusi jaringan • Circulation status • Tinggikan kepala 0-45o • Kepala yang miring pada salah satu sisi atau telentang
lurus menekan vena jugularis dan menghambat aliran
serebral • Neurologic status tergantung pada konsisi
darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.
berhubungan • Tissue prefusion : pasien dan order medis
dengan cerebral • Monitor TTV dan status • Meningkatnya ekspansi paru dan memaksimalkan
peningkatan TTIK Setelah dilakukan asuhan neurologis oksigenasi paru untuk kebutuhan seluler
ditandai dengan selama 3x24 jam
peningkatan ketidakefektifan perfusi • Catat perubahan pasien • Adanya perubahan perfusi jaringan otak
menyebabkan perubahan tanda-tanda vital: TD↓, RR↑
CPP, adanya jaringan cerebral teratasi dalam merespon stimulus
sesak, tekanan dengan kriteria hasil: • Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya
sistol meningkat, • Tekanan systole dan penekanan TIK atau menandakan adanya nyeri ketika
peningkatan diastole dalam rentang pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya
hemoglobin yang diharapkan secara verbal.
• Tidak ada ortostatik • Berikan terapi cairan
• Meningkatkan volume intravaskuler dan
hipertensi (misalnya koloid, produk
mempertahankan parameter hemodinamik
• Komunikasi jelas darah, kristaloid)
• Menunjukkan konsentrasi • Berikan terapi oksigen • Oksigen yang tidak adekuat dapat menyebabkan
dan orientasi area iskemik semakin melua
• Pupil seimbang dan • Kolaborasi pemberian terapi
reaktif obat ca bloker • Ca bloker akan menghambat pelepasan saraf simpatis
yang merupakan vasokontriksi kuat sehingga mampu
• Bebas dari aktivitas • Kolaborasi pemberian terapi
memperlambat HR, menurunkan permintaan oksigen
kejang obat antiplatelet oleh tubuh, memperbaiki aliran darah arteri coroner
• Tidak mengalami nyeri dengan vasodilatasi
kepala
• Mencegah pembekuan agregasi tombosis
Implementasi
SOAP
 Daftar Pustaka
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar 2013
Castillo J, Leira R, García MM, Serena J, Blanco M, Dávalos A. (2004). Blood pressure decrease during the acute phase of
ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Feb;35(2):520-6.
Feigin VL. (2007). Stroke in developing countries: Can be epidemic be stopped and outcomes improved. Lancet Neurol ;6:94-6
Goldszmidt AJ, Caplan LR.(2010) Stroke: national clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and
transient ischemic attack (TIA). 2nd ed. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK). Sudbury: Jones and
Barlett
Jauch., et al. (2013). Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. : a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. DOI: 10.1161/STR.0b013e318284056a
London: Royal College of Physicians (UK); 2008. Stroke Forum. Acute stroke management [Internet]. Available from:
http://www.strokeforum.com/acute-stroke-treatment/solutions.html
National Health Service. Stroke-act F.A.S.T [Internet]. Available from: http://www.nhs.uk/actfast/Pages/stroke.aspx
Sugito, H., Purwanto H, dan Brahim R.Profil Kesehatan Indonesia 2008. Dalam: Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, 2009. Available from: http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-
indonesia/profil-kesehatan-indonesia-2008.pdf
 The End

Thank You