LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak/ Ibu...........

Di

Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi Sarjana

Keperawatan Universitas Harapan Bangsa, maka saya :

Nama : Muhamad Arif Efendi

NIM : 190103057

Akan melakukan penelitian dengan judul “Persepsi Pasien Terhadap Mutu

Pelayanan Keperawatan di RSU Dadi Keluarga Purwokerto”. Untuk kepentingan tersebut,

saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untu berkenan menjadi subjek penelitian (dijadikan

sampel). Identitas dan informasi yang berkaitan dengan Bapak/Ibu dirahasiakan oleh

peneliti.

Atas partisipasi dan dukungannya disampaikan terima kasih.

Purwokwerto, 2022

Hormat Saya,

MUHAMAD ARIF EFENDI

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dalam penelitian dengan judul “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Mutu

Pelayanan Keperawatan di Puskesmas Katobu Kabupaten Muna Tahun 2016”, dengan saya

bersedia berperan serta sebagai sampel. Dan saya telah mengetahui maksud dan tujuan dari

penelitian ini sesuai dengan penjelasan dari peneliti yang disampaikan kepada saya.

Demikian secara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari siapapun,

saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Purwokwerto, 2022

Peneliti Responden

(MUHAMAD ARIF EFENDI) (………………………….)

 KUISIONER PENELITIAN

PERSEPSI PASIEN TENTANG MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO
TAHUN 2022

A. Identitas Responden

1. Nama (Inisial) : ...............

2. Umur : ................ Tahun

3. Jenis Kelamin : ................

4. Pendidikan : ................

B. Petunjuk Pengisian Pertanyaan

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan pendapat anda dengan memberi tanda
ceklis (√) pada kolom jawaban yang disediakan!
1. Mutu Pelayanan Keperawatan

Jawaban
Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah petugas kesehatan menjelaskan fasilitas yang tersedia
pada setiap pasien baru ?

2. Apakah petugas kesehatan selalu menjelaskan peraturan dan

tata tertib Rumah Sakit pada saat berobat ?

3. Apakah petugas kesehatan jarang menjelaskan masalah

kesehatan yang saya hadapi sekarang ?
4. Apakah petugas kesehatan selalu memperhatikan keluhan dari
pasien ?
5. Apakah setiap akan melakukan tindakan, petugas kesehatan
selalu menjelaskan prosedur yang akan dilakukan ?

6. Apakah petugas kesehatan jarang memberikan penjelasan

tentang alternatif tindakan lain termasuk resiko samping dari
tindakan yang akan dilakukan ?
7.
7. Apakah semua petugas kesehatan selalu menjaga kebersihan
peralatan ?
9. Apakah petugas kesehatan selalu mengobservasi secara rutin
keadaan pasien ?
10. Apakah dalam menangani pasien petugas kesehatan bersikap
sopan dan ramah ?

2. Jaminan (Assurance)

Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah petugas tenaga kesehatan sopan melayani pasien ?

2. Apakah Rumah Sakit mampu memberikan kenyamanan pada

pasien ?
3. Apakah tenaga kesehatan ramah dalam melayani ?

4. Apakah petugas kesehatan dapat memberikan pelayanan

kesehatan yang dapat dipercaya oleh pasien ?
 5. Apakah petugas kesehatan mampu memberikan penjelasan
yang akurat berkaitan dengan tindakan yang dilakukan ?

6. Apakah petugas kesehatan mampu memberikan kepercayaan

pada pasien / keluarga ?
7. Apakah petugas kesehatan terampil dalam melakukan
pelayanan kesehatan ?
8. Apakah petugas kesehatan melayani dengan ketelitian ?
9. Apakah petugas kesehatan melakukan pengamatan pada setiap
tindakan keperawatan/medis yang dilakukan ?
10. Apakah petugas kesehatan memberikan suasana yang aman
dan nyaman di lingkungan Rumah Sakit ?

3. Bukti Fisik (Tangible)

Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah peralatan pelayanan kesehatan yang digunakan di
Rumah Sakit ini cukup modern ?
2. Apakah penampilan petugas tenaga kesehatan sudah rapi ?

3. Apakah bahan media, obat-obatan dan BHP (Bahan Habis

Pakai) tersedia pada saat di butuhkan ?
4. Apakah kondisi fasilitas medis sangat bersih ?
5. Apakah kebersihan ruang tunggu terjaga ?
6. Apakah fasilitas yang ada di Puskesmas cukup memadai?

7. Apakah cara berpakaian petugas kesehatan sudah baik ?

9. Apakah sikap petugas kesehatan menyenangkan ?

10.Apakah tutur kata petugas kesehatan sopan dalam berbicara ?

4. Perhatian (Emphaty)

Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah petugas kesehatan bersikap sabar ?
 2. Apakah petugas kesehatan memiliki rasa hormat pada pasien ?

3. Apakah petugas kesehatan memperlakukan pasien dengan baik

?
4. Apakah petugas kesehatan bersikap telaten dalam menghadapi
pasien ?
5. Apakah petugas kesehatan selalu ada di saat pasien butuhkan ?

6. Apakah petugas kesehatan memberikan perhatian khusus

kepada setiap pasien ?
7. Apakah petugas kesehatan memiliki rasa bersahabat pada
pasien?
8. Apakah petugas kesehatan mampu memahami keadaan yang
dialami pasien ?
9. Apakah petugas kesehatan tidak membedakan pelayanan
kesehatan ?
10. Apakah petugas kesehatan selalu bersikap tenang melayani
pasien?

5. Daya Tanggap (Responsiveness)

Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah petugas kesehatan selalu siap di tempat ?

2. Apakah petugas kesehatan menangani keluhan pasien?

3. Apakah petugas kesehatan selalu memberikan informasi pada
pasien?
4. Apakah petugas kesehatan cepat menangani pasien?
5. Apakah petugas kesehatan menawarkan bantuan dimintai atau
tidak oleh pasien?
6. Apakah petugas kesehatan selalu menanyakan kondisi
kesehatan pasien?
7. Apakah petugas kesehatan bersikap gesit dalam melayani
pasien?
8. Apakah petugas kesehatan selalu mengutamakan pelayanan
yang sifatnya darurat ?
9. Apakah petugas kesehatan tidak pernah mengecewakan pasien
saat menunggu pelayanan?
10. Apakah petugas kesehatan selalu bersikap profesional bila
melayani pasien?
6. Kehandalan (Reliability)

Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah petugas kesehatan melakukan pelayanan tepat pada
waktunya ?
2. Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang akurat
pada pasien?
3. Apakah petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan tidak
membeda - bedakan pasien ?
4. Apakah petugas kesehatan dapat menempati janji dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada pasien?
5 Apakah petugas kesehatan bekerja sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki?
6 Apakah petugas kesehatan bekerja sesuai dengan prosedur
pelayanan yang berlaku?
7 Apakah petugas kesehatan selalu bersikap tenang dan teliti ?

8 Apakah petugas kesehatan selalu melakukan pemeriksaan

lengkap sebelum mendiagnosa penyakit pasien?

9 Apakah petugas kesehatan selalu semangat dalam melayani

pasien?
10 Apakah petugas kesehatan mengutamakan sikap kerja yang
baik?