Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak/ Ibu...........
Di
Tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi Ilmu
Keperawatan STIKES Mandala Waluya Kendari, maka saya :
Nama

: Wa Ode Asnuning Hamda

NIM

: P201401252

Akan melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Berhubungan

dengan Mutu Pelayanan Keperawatan di Puskesmas Katobu Kabupaten Muna
Tahun 2016. Untuk kepentingan tersebut, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untu
berkenan menjadi subjek penelitian (dijadikan sampel). Identitas dan informasi
yang berkaitan dengan Bapak/Ibu dirahasiakan oleh peneliti.
Atas partisipasi dan dukungannya disampaikan terima kasih.
Raha,

2016
Hormat Saya,

WA ODE ASNUNING HAMDA

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dalam penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan

Mutu Pelayanan Keperawatan di Puskesmas Katobu Kabupaten Muna Tahun
2016, dengan saya bersedia berperan serta sebagai sampel. Dan saya telah
mengetahui maksud dan tujuan dari penelitian ini sesuai dengan penjelasan dari
peneliti yang disampaikan kepada saya.
Demikian secara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari
siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Raha,
Peneliti

(WA ODE ASNUNING HAMDA)

2016
Responden

(..................................)

Lampiran 3
KUISIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MUTU PELAYANAN
KEPERAWATAN DI PUSKESMAS KATOBU KABUPATEN MUNA
TAHUN 2016
A. Identitas Responden
1. Nama (Inisial)
: ...............
2. Umur
: ................ Tahun
3. Jenis Kelamin
: ................
4. Pendidikan
: ................
5. Pekerjaan
: ................
B. Petunjuk Pengisian Pertanyaan
Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan pendapat anda dengan memberi
tanda ceklis () pada kolom jawaban yang disediakan!

1. Mutu Pelayanan Keperawatan

Pertanyaan
1.

Apakah petugas kesehatan menjelaskan fasilitas

yang tersedia pada setiap pasien baru ?

Jawaban
Ya
Tidak

2.

Apakah petugas kesehatan selalu menjelaskan

peraturan dan tata tertib
Puskesmas pada saat
berobat ?

3.

Apakah petugas kesehatan jarang menjelaskan

masalah kesehatan yang saya hadapi sekarang ?

4.

Apakah petugas kesehatan selalu memperhatikan

keluhan dari pasien ?

5. Apakah setiap akan melakukan tindakan, petugas

kesehatan selalu menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan ?
6. Apakah petugas kesehatan jarang memberikan
penjelasan tentang alternatif tindakan lain termasuk
resiko samping dari tindakan yang akan dilakukan ?
7. Apakah semua petugas kesehatan selalu menjaga
7.
kebersihan peralatan ?
9. Apakah petugas kesehatan
secara rutin keadaan pasien ?

selalu

mengobservasi

10. Apakah dalam menangani pasien petugas kesehatan

bersikap sopan dan ramah ?

2. Jaminan (Assurance)
Jawaban
Ya
Tidak

Pertanyaan
1.

Apakah petugas tenaga kesehatan sopan melayani

pasien ?
2.
Apakah
Puskesmas
mampu
memberikan
kenyamanan pada pasien ?
3. Apakah tenaga kesehatan ramah dalam melayani ?
4.

Apakah petugas kesehatan dapat memberikan

pelayanan kesehatan yang dapat dipercaya oleh
pasien ?
5.
Apakah petugas kesehatan mampu memberikan
penjelasan yang akurat berkaitan dengan tindakan yang
dilakukan ?
6.
Apakah petugas kesehatan mampu memberikan
kepercayaan pada pasien / keluarga ?
7.
Apakah petugas kesehatan terampil dalam
melakukan pelayanan kesehatan ?
8.

Apakah
ketelitian ?

petugas

kesehatan

melayani

dengan

9. Apakah petugas kesehatan melakukan pengamatan pada

setiap tindakan keperawatan/medis yang dilakukan ?
10. Apakah petugas kesehatan memberikan suasana yang
aman dan nyaman di lingkungan Puskesmas ?

3. Bukti Fisik (Tangible)

Jawaban
Ya
Tidak

Pertanyaan
1. Apakah peralatan pelayanan kesehatan yang digunakan
di Puskesmas ini cukup modern ?
2. Apakah penampilan petugas tenaga kesehatan sudah
rapi ?
3. Apakah bahan media, obat-obatan dan BHP (Bahan
Habis Pakai) tersedia pada saat di butuhkan ?
4. Apakah kondisi fasilitas medis sangat bersih ?
5. Apakah kebersihan ruang tunggu terjaga ?
6.

Apakah fasilitas yang ada di Puskesmas

cukup memadai?
7.
Apakah cara berpakaian petugas kesehatan
sudah baik ?
9. Apakah sikap petugas kesehatan menyenangkan ?
10.Apakah tutur kata petugas kesehatan sopan dalam
berbicara ?
4. Perhatian (Emphaty)
Jawaban
Ya
Tidak

Pertanyaan
1. Apakah petugas kesehatan bersikap sabar ?
2. Apakah petugas kesehatan memiliki rasa hormat pada
pasien ?
3. Apakah petugas kesehatan memperlakukan pasien
dengan baik ?
4. Apakah petugas kesehatan bersikap telaten dalam
menghadapi pasien ?
5. Apakah petugas kesehatan selalu ada di saat pasien
butuhkan ?
6. Apakah petugas kesehatan memberikan
khusus kepada setiap pasien ?

perhatian

7. Apakah petugas kesehatan memiliki rasa bersahabat

pada pasien?
8. Apakah petugas kesehatan mampu memahami keadaan
yang dialami pasien ?
9. Apakah petugas kesehatan tidak membedakan
pelayanan kesehatan ?
10. Apakah petugas kesehatan selalu bersikap tenang
melayani pasien?

5. Daya Tanggap (Responsiveness)

Jawaban
Ya
Tidak

Pertanyaan
1.

Apakah petugas kesehatan selalu siap di tempat ?

2.

Apakah petugas kesehatan menangani keluhan

pasien?
3.
Apakah petugas kesehatan selalu memberikan
informasi pada pasien?
4.
Apakah petugas kesehatan cepat menangani
pasien?
5.
Apakah petugas kesehatan menawarkan bantuan
dimintai atau tidak oleh pasien?
6.

Apakah petugas kesehatan selalu menanyakan

kondisi kesehatan pasien?

7.

Apakah petugas kesehatan bersikap gesit dalam

melayani pasien?
8.
Apakah petugas kesehatan selalu mengutamakan
pelayanan yang sifatnya darurat ?
9.

Apakah
petugas
kesehatan
tidak
pernah
mengecewakan pasien saat menunggu pelayanan?

10.

Apakah petugas kesehatan

profesional bila melayani pasien?

selalu

bersikap

6. Kehandalan (Reliability)
Pertanyaan
1. Apakah petugas kesehatan melakukan pelayanan tepat
pada waktunya ?
2. Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang
akurat pada pasien?
3. Apakah petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan tidak membeda - bedakan pasien ?

Jawaban
Ya
Tidak

4. Apakah petugas kesehatan dapat menempati janji

dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pasien?
5

Apakah petugas kesehatan bekerja sesuai

dengan kemampuan yang dimiliki?
6
Apakah petugas kesehatan
bekerja sesuai
dengan prosedur pelayanan yang berlaku?
7
Apakah petugas kesehatan selalu bersikap
tenang dan teliti ?
8

Apakah petugas kesehatan selalu melakukan

pemeriksaan lengkap sebelum mendiagnosa penyakit
pasien?
9
Apakah petugas kesehatan selalu semangat
dalam melayani pasien?
10
Apakah petugas kesehatan mengutamakan sikap
kerja yang baik?