KUESIONER PENELITIAN ANALISIS MUTU PELAYANAN

TERHADAP KEPUASAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DI PUSKESMAS GUNUNGPATI

IDENTITAS RESPONDEN:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Status Pekerjaan :

Jurusan / Semester :

*jika mahasiswa, diisi dengan jurusan perkuliahan dan semester

Hasil kuesioner ini akan dipergunakan untuk memenuhi tugas mata kuliah manajemen mutu
pelayanan kesehatan oleh mahasiswa Ilmu Kesehatan Masyarakat Peminatan Administrasi
Kebijakan Kesehatan Universitas Negeri Semarang Tahun 2019.

PETUNJUK PENGISIAN :

Kuesioner ini dijawab seluruhnya pada kolom pertanyaan yang sudah disediakan. Isilah

pertanyaan dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat

bapak/ibu/saudara, dengan alternatif jawaban yang tersedia.

Alternatif Jawaban :

1 = Sangat Tidak Setuju

2 = Tidak Setuju

3 = Cukup Setuju

4 = Setuju

5 = Sangat Setuju
No Pertanyaan Jawaban
1 2 3 4 5
Dapat Dipercaya (Reliability)
1 Memberikan pelayanan sesuai jadwal yang
telah ditetapkan
2 Membantu pasien secara tulus ikhlas dalam
mengatasi masalah
3 Memberikan penjelasan yang dibutuhkan
pasien
4 Karyawan selalu siap melayani pasien yang
datang
5 Mampu memberikan pertolongan dengan
cepat
6 Mempunyai catatan dan administrasi yang
baik tentang pasiennya
Jaminan (Assurance)
1 Memiliki dokter ahli berbagai bidang
2 Perilaku petugas memberikan rasa aman dan
percaya
3 Memiliki karyawan yang hormat dan sopan
terhadap pasien
4 Memiliki karyawan yang bersifat ramah
5 Biaya perawatan tergolong murah
6 Melayani pelayanan BPJS kesehatan dengan
baik
Nyata/Bukti Langsung (Tangible)
1 Memiliki peralatan yang lengkap dan
modern
2 Memiliki gedung yang bersih dan tertata
rapi
3 Memiliki ruang tunggu yang luas dan
nyaman
4 Memiliki ruang rawat inap yang bersih dan
tenang
5 Memiliki karyawan yang berseragam dan
penampilan rapi
6 Memiliki papan petunjuk yang jelas
Perhatian (Empathy)
1 Mampu memberikan pelayanan secara
individual
2 Memiliki peraturan jam buka yang fleksibel
3 Mempunyai karyawan yang selalu
memperhatikan kebutuhan pribadi pasien
4 Menyediakan kebutuhan spesifik dari
 pasiennya
5 Memberikan waktu yang cukup bagi
keluarga pasien untuk berkonsultasi
6 Mampu memberikan fasilitas yang diberikan
pasien
Daya Tanggap (Responsiveness)
1 Karyawan memberikan penjelasan dan
pelayanan yang cepat
2 Mempunyai petugas yang siap membantu
setiap saat
3 Tidak membuat pasien menunggu terlalu
lama
4 Mempunyai dokter yang bertugas 24 jam
5 Mengutamakan pelayanan terhadap
kebutuhan pasien
6 Mempunyai Unit Gawat Darurat dengan
persponil yang cekatan
 KUESIONER LOYALITAS PELANGGAN

DI PUSKESMAS GUNUNGPATI

PETUNJUK PENGISIAN:

Jawablah pertanyaan di bawah ini menyangkut tingkat loyalitas pasien dengan memberikan
tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman Anda.

Alternatif Jawaban :

1 = Sangat Tidak Setuju

2 = Tidak Setuju

3 = Cukup Setuju

4 = Setuju

5 = Sangat Setuju

No Pertanyaan Jawaban
1 2 3 4 5
Kepercayaan (Trust)
1 Anda percaya terhadap manajemen
Puskesmas
2 Konsistensi pelayanan di puskesmas dapat
dipercaya
3 Keluhan anda terjawab oleh tenaga medis
secara sungguh-sungguh
Komitmen Psikologi (Psychological comitmen)
1 Perawat ramah sehingga membuat pasien
senang
2 Memiliki rasa memiliki yang tinggi terhadap
puskesmas
3 Anda tidak terpengaruh terhadap alternative
yang di tawarkan pusksmas lain
Perubahan biaya (Switching Cost)
1 Anda merasa sangat kesusahan jika harus
berpindah ke puskesmas yang lain
2 Anda tidak masalah ketika terjadi perubahan
biaya dibandingkan harus pindah ke
Puskesmas yang lain
3 Anda setuju dengan tariff yang berlaku di
Puskesmas ini
Perilaku Publisitas (Word of Mouth)
1 Anda bersedia merekomedasikan Puskesmas
kepada pasien lain
2 Anda pernah menginformasikan pengalaman
anda kepada orang lain tentang kinerja
Puskesmas
3 Anda memberikan tanggapan positif kepada
orang lain tentang kinerja Puskesmas
Kerjasama (Cooperation)
1 Anda bisa menginformasikan saran yang
baik kepada manajemen puskesmas
2 Kerjasama petugas dengan karyawan dapat
menyelesaikan masalah kesehatan anda
dengan baik
3 Anda lebih membicarakan masalah yang
terjadi kepada pihak Puskesmas daripada
Puskesmas yang lain