hari/ tanggal 23-Nov-20

identitas responden Ibu Nurmayanti

umur 27
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi v
mie kering v
mie basah v
Bihun
kentang v
jagung
singkong
ubi
roti v
biskuit manis v
krakers v
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 3 5
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 1x8=8 3x6=18 5x5=25
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis v
bakso v
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll v
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 2 1
JML. CKLS X SKOR 1X8=8 2x6=12 1x5=5
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2X11=22
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang v
wortel v
buncis
brokoli v
kol
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong v
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 4
JML CKLS X SKOR 1X6=6 4X5=20
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
mengga v
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 1
JMLH CKLS X SKOR 1X5=5
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak v
minuman cup: booba dll v
nutrisari
kopi 3 in 1 v
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1 2 2
JML CKLS X SKOR 1X9=9 2X8=16 2X6=12
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak v
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1 2 2
JML CKLS X SKOR 1X9=9 2X8=16 2X5=10
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v

v
v

2 4
2x3=6 4x2=8 10+8+18+25+6+8=75 (Skor kategori sedang)

v
v
x
v
x
x
V
v

x
v

v
x
 x
v
v
v

2 1 3 4 6
2x4=8 1x3=3 3x2=6 4x1=4 6x0=6 8+12+5+8+3+6+4+6=52 (skor kategori rendah)

x
v
v
v
x
X
v
v
v

1 3 2 0
1X4=4 3x2 2X2 3X0=3 22+24+10+4+2+2=64 (Skor Kategori Sedang)

v
v

v
v
v

v
v

3 1 2 2
3X4=12 1X3=3 2X2=4 2X0=2 6+20+12+3+4+2=47 (Skor kategori sedang)

v
v
v
v
v
 v
v
v

4 2 2
4X4=16 2X2=4 2X1=2 5+16+4+2=27 (Skor Kategori rendah)

1 1
1X2=2 1X0=0 9+16+12+2+1=40 (Skor Kategori Sedang)

v
v
v
v
v
v

1 2 1 2
3X4=12 1X3=3 2X2=4 1X1=1 2X0=2 9+16+10+12+3+4+1= 55 (Skor kategori sedang)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

kategori sedang)
 (skor kategori rendah)

Skor Kategori Sedang)

Skor kategori sedang)

egori rendah)

kor Kategori Sedang)

(Skor kategori sedang)

 hari/ tanggal 23-Nov-20
identitas responden Ibu Neng Laela
umur 27
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng V
makaroni/ spagethi v
mie kering v
mie basah
Bihun
kentang v
jagung
singkong
ubi v
roti v
biskuit manis v
krakers v
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 2 5
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 1x8=8 2x7=14 2x6=12 5x5=25
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis v
bakso v
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 2 2
JML. CKLS X SKOR 1X8=8 2X6=12 2X5=10
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2X8=16
SAYURAN
bayam
kangkung v
kacang panjang
wortel v
buncis v
brokoli
kol
labu siam v
lobak
daun pepaya v
daun singkong v
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 5
JML CKLS X SKOR 1X6=6 5X5=25
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
mengga v
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 1
JMLH CKLS X SKOR 1X5=5
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1 v
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2X9=18 1X8=8
kerupuk v
Keripik
snack kemasan v
seblak v
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 2 2
JML CKLS X SKOR 2X7=14 2X6=12
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v

v
v

v
v

1 1 5
1x4=4 1X3=3 5X2=10 86 (skor kategori sedang

v
v
x
v
v
x
v

v
v

v
x
 x
v

v
v

2 4 4 5
2X4=8 4x2=8 4X1=4 5x0=0 58 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
x
v
v

1 1 2 2 0
1X4=4 1X3=3 2X2=4 2X1=2 3X0=3 22+24+10+4+2+2=64 (Skor Kategori Sedang)

v
v

1 2 1 1 2
1x4=4 2X3=6 1X2=2 1X1=1 2X0=0 44 (Skor kategori sedang

v
v
v
v
v
 v
v
v

1 3 2 2
1X4=4 3X3=9 2X2=4 2X1=2 5+16+4+2=27 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v

4 2 1
1X4=4 2X2=4 2X1=2 1X0=0 9+16+12+2+1=40 (Skor Kategori Sedang)

v
v
v
v
v
v

1 2 1 2 1
1X4=4 2X3=6 1X2= 2X1=2 1X0=0 9+16+10+12+3+4+1= 55 (Skor kategori sedang)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80
Skor Kategori Sedang)
 gori rendah)

kor Kategori Sedang)

(Skor kategori sedang)

 hari/ tanggal 23-Nov-20
identitas responden Ibu Ide
umur 45
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi v
mie kering v
mie basah v
Bihun
kentang v
jagung
singkong
ubi v
roti v
biskuit manis v
krakers v
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 2 2 4
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 1x8=8 2x7=14 2x6=12 4x5=20
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis v
bakso v
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 2 2
JML. CKLS X SKOR 1X8=8 2x7=14 2X5=10
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol v
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1x8=8 1x7=7 1x5=5
SAYURAN
bayam
kangkung v
kacang panjang
wortel v
buncis v
brokoli
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 3
JML CKLS X SKOR 1x7=7 1X6=6 3x5=15
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel v
Jeruk v
pear v
mengga v
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 4
JMLH CKLS X SKOR 4x5=20
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari v
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2X9=18 6x1=6
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 1x8=8 1x7=7 2X6=12
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

]
v

v
v

v
v

3 2
3x4=12 2x2=4 1x1=1 81 (Skor kategori Sedang)

v
v
x
v
x
x
v

x
v

v
x
 x
v

v
v

4 1 4 6
4x4=16 1x2=2 4x1=4 6x0=6 60 (Skor kategori Rendah)

v
v
v
v
x
X
x
v

1 2 1 1 3
1X4=4 2x3=6 1x2=2 1x1=1 3X0=3 36 (Skor Kategori Rendah)

v
v
v
x

3 2 1 1
3x4=12 2X2=4 1X1=1 1x0=0 45 (Skor kategori Sedang)

v
v
v
v
v
 v

4 1 1
4x4=16 1x3=3 1x2=2 41 (Skor Kategori Sedang)

v
v
v

v
v

3 1 1
3x4=12 2X1=2 1X0=0 38 (Skor Kategori Sedang)

v
v
v
v
v
v

4 2 1
4X4=16 2X1=2 1X0=0 45 (Skor Kategori Sedang)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

ori Sedang)
ori Rendah)

ori Rendah)

ori Sedang)
ori Sedang)

ori Sedang)

ori Sedang)
 hari/ tanggal 23-Nov-20
identitas responden Ibu Hindun
umur 21
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering v
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi v
roti v
biskuit manis v
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 3 4
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 1x7=7 3x6=18 4x5=20
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso v
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2 2
JML. CKLS X SKOR 2x6=12 2X5=10
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x7=14
SAYURAN
bayam
kangkung v
kacang panjang
wortel v
buncis
brokoli
kol
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong v
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 1 2
JML CKLS X SKOR 1x7=7 1X6=6 2X5=10
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel v
pear
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 1
JMLH CKLS X SKOR 1X5=5
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak v
minuman cup: booba dll v
nutrisari v
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2 1 2
JML CKLS X SKOR 2X9=18 1x6=6 2x5=10
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak v
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake v
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1 1 1 1
JML CKLS X SKOR 1x8=8 3x7=21 1x6=6 1x5=5
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v

v
v
v

4 1 1 2
4x4=16 1X3=3 1x2=2 2x1=2 78 (Skor kategori Sedang)

v
v
x
v
x
x
v

x
v
v

v
x
 v
v

v
v

3 3 5 5
3X4=12 3x2=6 5x1=5 5x0=0 45 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 3 2 2
1x4=4 1X3=3 3x2=6 2X1=2 2x0=0 29 (skor kategori redah

v
v
v

v
v

1 1 4 1 1
1x4=4 1X3=3 4X2=8 1X1=1 1x0=0 39 (Skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
 v

v
v

2 3 3
2x4=8 3X3=9 3x2=6 28 (skor kategori rendah)

v
x

1 1 1
1X2=2 1x1=1 1X0=0 37 (Skor kategori sedang)

v
v
v
v
v
v

1 2 2 1
1X4=4 2X3=6 2x2=4 1X0=0 54 (Skor kategori sedang)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

ori Sedang)
 hari/ tanggal 24-Nov-20
identitas responden Ibu Siti Robiah
umur 36
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah
nasi ketan
nasi goreng
makaroni/ spagethi v
mie kering v
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong
ubi v
roti v
biskuit manis v
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 3 3
JML. CKLS X SKOR 3x6=18 3x5=15
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso v
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2 2
JML. CKLS X SKOR 2x6=12 2X5=10
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x7=14
SAYURAN
bayam
kangkung v
kacang panjang
wortel v
buncis
brokoli
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong v
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 3 2
JML CKLS X SKOR 3x6=18 2x5=10
BUAH-BUAHAN
Pisang v
pepaya v
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 2
JMLH CKLS X SKOR 2x6=12
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak v
minuman cup: booba dll v
nutrisari v
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2 3
JML CKLS X SKOR 2X9=18 3x5=15
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak v
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake v
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 3 3
JML CKLS X SKOR 3x8=24 3x5=15
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
v Sedang = 29-58
v Tinggi = >58
v

v
v
v
v

v
v
v

2 1 4 3
2x4=8 1X3=3 4x2=8 3x1=3 55 (Skor kategori rendah)

v
v
x
v
x
x
v

x
v
v

v
x
 v
v

v
v

2 5 5 5
2x4=8 5x2=10 5x1=5 5x0=0 45 (Skor kategori rendah)

v
v
v v
v
x
X
x
v
v

1 1 2 3 3
1x4=4 1X3=3 2X2=4 3x1=3 3X0=3 31 (Skor kategori rendah)

v
v

v
v

5 1 1
5x4=20 1X1=1 1x0=0 49 (Skor kategori sedang)

v
v
v
 v
v
v
v
v

2 3 3
2x4=8 3X3=9 3x2=6 35 (skor kategori sedang)

v
x

1 1 1 1
1x3=3 1x2=2 1x1=1 1X0=0 39 (skor kategori sedang)

v
v
v

v
v

4 1
4x2=8 1X0=0 47 (Skor kategori sedang)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80
ori sedang)
 hari/ tanggal 24-Nov-20
identitas responden Ibu rosmiati
umur 34
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng
makaroni/ spagethi v
mie kering v
mie basah v
Bihun
kentang v
jagung
singkong
ubi v
roti v
biskuit manis
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 2 4
JML. CKLS X SKOR 1x9=9 2x7=14 4x5=20
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis v
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2 2
JML. CKLS X SKOR 2x7=14 2x6=12
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x7=14
SAYURAN
bayam v
kangkung v
kacang panjang
wortel v
buncis
brokoli v
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong v
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2 5
JML CKLS X SKOR 2x6=12 5x5=25
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya v
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk v
mengga v
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 3
JMLH CKLS X SKOR 3x5=15
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2X9=18
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake v
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 3 2
JML CKLS X SKOR 3x8=24 2X6=12
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58
v

v
v

v
v
v
v

2 7
2x4=8 7x2=14 65 (skor kategori sedang)

v
v
x
v
x
x
v

x
v

v
v
v
 v
x

v
v

4 7 5
4x4=16 7x1=7 5x0=0 49 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
x
v
v

1 2 2 1 3
1x4=4 2X3=6 2X2=4 1X1=1 3X0=0 29 (skor kategori rendah)

v
v

3 1 1
3x3=9 1X1=1 1X0=0 47 (Skkor kategori sedang)

v
v
v
 v
v
v

6 1
6x4=24 3X3=9 1x2=2 50 (Skor kategori sedang)

v
v
v
v
v
x

3 2 1
3x2=6 2X1=2 1X0=0 26 (skor kategori rendah)

v
v
v

v
v

3 3 1
3x4=12 3x1=3 1X0=0 51 (skor kategori sedang)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80
gori sedang)
 hari/ tanggal 24-Nov-20
identitas responden Ibu tuti
umur 21
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering v
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti v
biskuit manis v
krakers v
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 5 3
JML. CKLS X SKOR 1x11=11 5x6=30 3x5=15
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso v
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2 1
JML. CKLS X SKOR 2x8=18 1x5=5
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x7=14
SAYURAN
bayam
kangkung v
kacang panjang
wortel
buncis v
brokoli
kol
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 2
JML CKLS X SKOR 1X6=6 4X5=20
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari v
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2x7=14 1x5=5
kerupuk v
Keripik
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake v
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 4
JML CKLS X SKOR 4x6=24
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v

v
v

2 2 4
2x4=8 2x3=6 4x1=4 74 Skor kategori sedang)

x
x
x
v
x
x
v v

x
v
v

v
v
 v
v
v
v
v

5 6 7
5x4=20 6X1=6 7x0=0 49 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

3 2 2 2
3x4=12 2X2=4 2X1=2 2x0=0 32 (skor kategori rendah)

v
v

v
v

v
v
v
x

4 3 1 1
4x4=16 3x3=9 1X1=1 1X0=0 52 (skor kategori Sedang)

v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

3 3 3
3x4=12 4x3=12 3x1=3 27 (skor kategori rendah)

v
v
v

v
x

2 2 1
2X2=4 2X1=2 1X0=0 25 (skor kategori rendah)

v
v
v

v
v

4 2 1
4x2=8 2x1=2 1X0=0 34 (skor kategori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80
 hari/ tanggal 24-Nov-20
identitas responden Ibu Enok
umur 23
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering v
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti v
biskuit manis
krakers v
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 3 2 2
JML. CKLS X SKOR 3x7=21 2x6=12 2x5=10
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x7=7 1x6=6
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol v
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 3
JML CKLS X SKOR 3x6=18
SAYURAN
bayam
kangkung v
kacang panjang
wortel v
buncis v
brokoli
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2 3
JML CKLS X SKOR 2x6=12 3x5=15
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak v
minuman cup: booba dll
nutrisari v
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1 2
JML CKLS X SKOR 1x8=8 2x5=10
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1 3
JML CKLS X SKOR 1x7=7 3X6=18
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v

v
v

2 4 3
2x3=6 4x2=8 3x1=3 60 (skor kategori rendah)

v
v
x
v
x
x
v v

x
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

4 4 6 4
4x4=16 4x2=8 6x1=6 4x0=0 43 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v

3 3 2
3x2=6 3x1=3 2x0=0 27 (skor kategori rendah)

v
v
v
x

1 4 1 1
1x3=3 4x2=8 1X1=1 1x0=0 39 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 5 3
2x4=8 5x3=15 3x1=3 26 (skor kategori rendah)

v
v

v
x

1 1 1 2 1
1x4=4 1x3=3 1x2=2 2X1=2 1X0=0 29 (skor kategori sedang)

v
v
v
v
v
v

3 1 2 1
3x3=9 1X2=2 2x1=2 1X0=0 38 (Skor kategori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80
 hari/ tanggal 25-Nov-20
identitas responden Sutiawati
umur 27
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong
ubi
roti v
biskuit manis
krakers v
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 5
JML. CKLS X SKOR 5x6=30
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2 1
JML. CKLS X SKOR 2x7=14 1x6=6
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol v
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 3
JML CKLS X SKOR 3x5=15
SAYURAN
bayam
kangkung v
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 2
JML CKLS X SKOR 1x7=7 2x6=12
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1x8=8 1x6=6
kerupuk v
Keripik
snack kemasan
seblak
gorengan
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 1x6=6
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v

v
v
v
v
v

v
v

3 2 3 3
3x4=12 2x3=6 3x2=6 3x1=3 57 Skor kategori rendah

v
v
x
v
x
x
v v

x
v
v
v
v
v
 v
v

v
v

1 6 7 4
1x3=3 6x2=12 7x1=7 4x0=0 42 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v

1 1 4 2
1X3=3 1x2=2 4x1=4 2x0=0 24 (skor kategori rendah)

v
v
v
v

v
v
v
x

2 2 2 1 2
2x4=8 2x3=6 2X2=4 1X1=1 2X0=0 38 Skor kategori rendah

v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

4 4 2
4x4=16 4x2=8 2x1=2 5+16+4+2=27 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
x

1 3 1 1
1x3=3 3x2=6 1x1=1 1X0=0 24 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

4 1 2 2 1
4x4=16 1x3=3 2x2=4 2x1=2 1X0=0 9+16+10+12+3+4+1= 55 (Skor kategori sedang)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80
gori rendah)

(Skor kategori sedang)

 hari/ tanggal 25-Nov-20
identitas responden Ibu eni
umur 45
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah v
Bihun v
kentang
jagung
singkong
ubi
roti v
biskuit manis
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 3
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 1x8=8 1x6=6 3x5=15
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x8=8 1x6=6 1x5=5
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x6=12
SAYURAN
bayam v
kangkung v
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 2
JML CKLS X SKOR 1x7=7 2x5=10
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 1x8=8 1x7=7
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak
gorengan
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2x8=16 1x7=7
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v

v
v
v
v

v
v
v
v

1 3 3 4
1x4=4 3x3=9 3x2=6 4x1=4 47 (skor kategori rendah)

v
v
x
v
x
x
v

x
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

1 4 9 4
1x4=4 4x2=8 9x1=9 4x0=0 40 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 3 2 3
1x4=4 3x2=6 2X1=2 3X0=0 24 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
v

v
v
v
x

4 2 1 2
4x4=16 2x3=6 1X1=1 2X0=0 40 (Skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

8 2
8x4=32 3X3=9 2X2=4 45 Skor kategori sedang)

v
v
v
v
v
x

1 2 2 1
1x3=3 2X2=4 2X1=2 1X0=0 24 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v

1 1 1 4 1
1x4=4 1x3=3 1X2=2 4x1=4 1X0=0 36 (skor kategori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80
ori rendah)
 hari/ tanggal 25-Nov-20
identitas responden Ibu neni
umur 35
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering v
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong
ubi
roti v
biskuit manis v
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 2 3
JML. CKLS X SKOR 1x7 2x6=12 3x5=15
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x7=7 1x6=6 1x5=5
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x8=16
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong v
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x5=10
BUAH-BUAHAN
Pisang v
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear v
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 2
JMLH CKLS X SKOR 2x5=10
gula pasir
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 1x6=6
kerupuk
Keripik v
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 3
JML CKLS X SKOR 3x7=21
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v
v
v

v
v
v

5 3 2
5x4=20 3x2=6 2x1=2 62 (skor kategori sedang)

v
v
x
v
x
x
v

x
v
v
v
v
v
 v
v

v
v

1 1 2 9 4
1x4=4 2x3=6 2x2=4 9x1=9 4x0=0 41 (Skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 1 5 2
1x4=4 1x2=2 5x1=5 2x0=0 27 (Skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
v
v

v
v

3 1 3 1 2
3x4=12 1x3=3 3x2=6 1X1=1 2X0=2 32 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
 v
v

v
v
v
2 3 4
2x4=8 3X3=9 4x2=8 35 (Skor kategori sedang)
v

v
v
v
v
v
x

2 2 1 1 1
2x4=8 2x3=6 1x2=2 1x1=1 1X0=0 23 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
v

1 2 2 1 1
1x4=4 2x3=6 2x2=4 1x1=1 1X0=0 36 (Skor kategori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80
 hari/ tanggal 26-Nov-20
identitas responden Ibu Elis
umur 39
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah
Bihun
kentang
jagung
singkong
ubi
roti
biskuit manis
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x11=11 1X6=6 1x5=5
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1
JML. CKLS X SKOR 1x7=7
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1X8=8 1X6=6
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS
JML CKLS X SKOR
BUAH-BUAHAN
Pisang v
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 1
JMLH CKLS X SKOR 1x5=5
gula pasir
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 1x6=6
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak v
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 2 2 1
JML CKLS X SKOR 2X7=14 2X6=12 1x5=5
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

6 2 5 1
6x4=24 2X3=6 5X2=10 1x1=1 63 (sekor katagori Sedang)

v
v
x
v
x
x
v
v

x
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 1 4 8 4
2X4=8 1x3=3 4x2=8 8X1=8 6x0=0 34 (sekor katagori renda)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 3 2 3
1X4=4 3X2=6 2X1=2 3X0=0 26 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
x

3 3 3 1 2
3x4=12 3x3=9 3X2=6 1X1=1 2X0=0 28 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 3 3 1
2X4=8 3X3=9 3X2=6 1x1=1 29 (sekor katagori rendah)
v

v
v
v
v
v
x

2 2 1 1 1
2x4=8 2x3=6 1X2=2 1X1=1 1X0=0 23 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
v

1 1 2 1 1
1x4=4 1x3=3 2X2=4 1x1=1 1X0=0 43 (sekor katagori sedang)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

gori Sedang)
ori rendah)

ori rendah)
gori rendah)

gori rendah)

gori sedang)
 hari/ tanggal 26-Nov-20
identitas responden Ibu Siti A
umur 40
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah
Bihun
kentang
jagung
singkong
ubi
roti v
biskuit manis
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x7=7 1X6=6 1x5=5
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1
JML. CKLS X SKOR 1x7=7 1X5=5
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1x8=8 1x6=6
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS
JML CKLS X SKOR
BUAH-BUAHAN
Pisang v
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 1
JMLH CKLS X SKOR 1X5=5
gula pasir
gula merah
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS
JML CKLS X SKOR
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2X7=14 1X6=6
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v

2 4 3 4
2x4=8 4X3=12 3x2=6 4x1=4 48 (Sekor Katagori Rendah)

v
v
x
v
x
x
v
v

x
v
v
v
v
v
 v
v

v
v

1 2 4 6 5
1X4=4 2x3=6 4x2=8 6X1=6 6x0=0 36 (Sekor Katagori Rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 3 2 3
1x4=4 3X2=6 2X1=2 3X0=3 26 (Sekor Katagori Rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
x

2 4 3 2 1
2x2=4 4x3=12 3X2=6 2X1=2 2X0=2 24 (Sekor Katagori Rendah)

v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 3 3 1
2X4=8 3X3=9 3X2=6 1X1=1 29 (Sekor Katagori Rendah)
v
v
v
v
v
v
v
x

2 3 2 1
2x2=4 3X2=6 2X1=2 1X0=0 12 (Sekor Katagori Rendah)

v
v

v
v
v
v
v
v

1 1 3 2 1
1X4=4 1X3=3 3X2=6 2X1=2 1X0=0 35 (Sekor Katagori Rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

gori Rendah)
gori Rendah)

gori Rendah)

gori Rendah)
gori Rendah)

gori Rendah)

gori Rendah)
 hari/ tanggal 26-Nov-20
identitas responden Ibu Ai Maryani
umur 31
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti v
biskuit manis v
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 2 3
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 1x8=8 2x6=12 3x5=15
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x8=8 1x6=6
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1x6=6 1x5=5
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS
JML CKLS X SKOR
BUAH-BUAHAN
Pisang v
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 1
JMLH CKLS X SKOR 1x5=5
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1x7=7 1x5=5
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2X7=14 1X6=6
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v

v
v
v

v
v
v

2 3 2 3
2x4=8 3x3 2x2=4 3x1=3 63 (sekor katagori sedang)

v
v
x
v
x
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 1 4 6 5
2X4=8 1x3=3 4x2=8 6x1=6 39 ( sekor katagori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 1 4 3
1X3=3 1X2=3 4X1=4 3X0=3 21 ( sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
x

4 3 3 1 1
4x4=16 3x3=9 3X2=6 1X1=1 2X0=2 32 ( sekor katagori rendah)

v
v
v
v
 v
v
v
v
v

1 5 3
1X4=4 5X3=15 3X2=6 30 ( sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
x

1 3 1 1
1x3=3 3X2=6 1X1=2 1X0=0 22 ( sekor katagori rendah)

v
v

v
v
v
v
v
v

1 1 3 2 1
1x4=4 1x3=3 3X2=6 2x1=2 1X0=0 35 (sekor katagori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

gori sedang)
agori rendah)

agori rendah)

gori rendah)
gori rendah)

gori rendah)

gori rendah)
 hari/ tanggal 26-Nov-20
identitas responden Ibu Satmini
umur 60
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti
biskuit manis
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 1
JML. CKLS X SKOR 1X10=10 1X6=6 1X5=5
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2
JML. CKLS X SKOR 2x6=12
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x5=10
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS
JML CKLS X SKOR
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x4=8
kerupuk v
Keripik
snack kemasan
seblak
gorengan
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 1x6=6
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v

3 3 4 4
1X4=4 3X3=9 4X2=8 4X1=4 46 (skor kategori rendah)

v
v
x
v
x
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 3 5 8
2x3=6 3x2=6 5X1=5 0 29 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

3 3
1x3=3 3X2=6 3X1=3 22 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
x

1 3 4 3 1
1x4=4 3x3=9 4X2=8 3X1=3 2X0=0 24 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 6 2
2X4=8 6X2=12 2x1=2 22 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
x

1 3 1 1
1x3=3 3X2=6 1X1=1 1X0=0 18 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

2 1 2 4 1
2x4=8 1x3=3 2X2=4 4x1=4 1X0=0 25 (sekor katagori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80
gori rendah)

gori rendah)

gori rendah)
gori rendah)

gori rendah)

gori rendah)
 hari/ tanggal 27-Nov-20
identitas responden Ibu Hadmilah
umur 55
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v v
nasi merah
nasi ketan
nasi goreng
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti v
biskuit manis v
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 4
JML. CKLS X SKOR 1X10=10 4x5=20
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x7=7 1x6=6
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1X6=6 1X5=5
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam
lobak
daun pepaya
daun singkong v
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS
JML CKLS X SKOR 1X6=6
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1X6=6 1X5=5
kerupuk v
Keripik
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1 2
JML CKLS X SKOR 1X7=7 2X5=10
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58
v
v
v

v
v
v

v
v
v

2 3 2 4
2X2=4 3X3=9 2X2=4 4X1=4 51 (sekor Katagori Rendah)

v
v
x
v
x
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

1 2 5 4 6
1X4=4 2x3=6 5x2=10 4X1=4 6x0=0 37 (Sekor Kataagori Rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 2 4 2
1X4=4 1X3=3 2X2=4 4X1=4 2X0=0 26 (Sekor Kataagori Rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

1 3 4 2 1
1x4=4 3x3=9 4X2=8 2X1=2 1X0=0 29 (Sekor Kataagori Rendah)

v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 6 2
3x4=12 6x2=12 2X1=2 26 (Sekor Kataagori Rendah)

v
v
v
v
v
x

1 1 2 1 1
1X4=4 1X1=3 2X2=4 1X1=1 1X0=0 23 (Sekor Kataagori Rendah)

v
v
v
v
v
v

1 3 1 2 1
1X4=4 3X3=9 1X2=2 2X1=2 1X0=0 34 (Sekor Kataagori Rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

gori Rendah)
agori Rendah)

agori Rendah)

agori Rendah)
agori Rendah)

agori Rendah)

agori Rendah)
 hari/ tanggal 27-Nov-20
identitas responden Ibu Lisnawati
umur 20
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan v
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering v
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti v
biskuit manis v
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1x11 2 2 4
JML. CKLS X SKOR 1X11=11 2X7=14 2X6=12 4X5=20
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1
JML. CKLS X SKOR 1X8=8 1X7=7
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1x7=7 1x6=6
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 1X5=6
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1x8=8 1x5=5
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 2 1 1
JML CKLS X SKOR 2X7=14 1x6=6 1x5=5
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v

v
v
v

1 2 2 4
1X4= 4 2X3=6 2X2=4 1X4=4 75 (sekor katagori sedang)

v
v
x
v
v
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 1 5 5 3
2X4=8 1X3=3 5x2=10 5X1=5 3x0=0 41 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 1 2 3
1x4=4 1X3=3 2X2=4 3X1=3 27 ( sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
x

3 3 3 1 1
3X4=12 3X3=9 3X2=6 1X1=1 2X0=2 34 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

3 3 4
3X4=12 3X3=9 4X2=8 29 ( sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
x

1 3 1 1
1x3=3 3X2=6 1X1=1 1X0=0 23 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
v

1 2 1 2 1
1x4=4 2x3=6 1X2=2 2x1=2 1X0=0 39 (sekor katagori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

gori sedang)
gori rendah)

gori rendah)

gori rendah)
gori rendah)

gori rendah)

gori rendah)
 hari/ tanggal 27-Nov-20
identitas responden Ibu Daeyati
umur 50
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah v
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti
biskuit manis v
krakers v
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 2 2
JML. CKLS X SKOR 1x11=11 1x8=8 2X6=12 2x5=10
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x8=8 1x6=6
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x6=12
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang v
wortel
buncis v
brokoli
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong v
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 1 1 2
JML CKLS X SKOR 1x8=8 1x7=7 1x6=6 2X5=10
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x5=10
kerupuk v
Keripik
snack kemasan v
seblak
gorengan
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1 1
JML CKLS X SKOR 1X9=9 1X6=6 1X5=5
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58
v
v
v

v
v
v

v
v

v
v
v

4 3 3 2
4x4=16 3X3= 9 3X2=6 4X1=4 76 ( sekor katagori sedang)

v
v
x
v
v
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

1 3 4 5 3
1X4=4 3x3=9 4x2=8 5X1=5 3x0=0 40 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 2 4
1x4=4 2X2=4 4X1=4 3X0=0 24 (sekor katagori rendah)

v
v

v
v

1 1 2 2 0
1X4=4 1X3=3 2X2=4 2X1=2 2X0=2 44 (Skor kategori sedang)

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

3 4 3
3X4=12 4X3=12 3X2=6 30 (skor katagori sedang)

v
v
v
v
v
x

1 3 1 0
1x3=3 3X2=6 1X1=1 1X0=0 20 (sekor katagori rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v

2 1 2 3 1
2X4=8 1X3=3 2X2=4 3X1=3 1X0=0 38 ( sekor katagori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

edang)
gori rendah)

gori sedang)
gori rendah)

gori rendah)
 hari/ tanggal 27-Nov-20
identitas responden Ibu Yati
umur 68
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti
biskuit manis v
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 2
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 1x6=6 2x5=10
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2 1
JML. CKLS X SKOR 2x7=14 1x5=5
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol v
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2 2
JML CKLS X SKOR 2x6=12 1x5=5
SAYURAN
bayam v
kangkung v
kacang panjang
wortel v
buncis v
brokoli
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2 4
JML CKLS X SKOR 2X6=12 4X5=20
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel v
pear
Jeruk v
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR 2x5=10
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1 v
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2x8=16 1x5=5
kerupuk v
Keripik
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu v
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 1x8=8 1x7=7 2x5=10
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58
v
v
v
v
v
v
v

v
v

v
v
v

2 3 4 4
2x4=8 3x3=9 4x2=8 4x1=4 55 (Skor kategori rendah)

v
v
x
v
v
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v

v
v

2 2 2 8 3
2x4=8 2x3=6 2x2=4 8x1=8 3x0=3 48 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v

2 1 3 2
2x3=6 1x2=2 3x1=3 2x0=0 28 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
x

3 2 1
3x4=12 2x1=2 1x0=0 46 (Skor kategori sedang)

v
v
v
v
v
 v

5 1 2
5x4=20 1x3=3 2X2=4 37 (Skor Kategori sedang)

v
v
v
v

2 1 1 1
2x4=8 1x2=2 1x1=1 1X0=0 32 (Skor Kategori Sedang)

v
v
v
v

2 1 2 1
2x4=8 1x3=3 2x1=2 1X0=0 38 (Skor Kategori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

endah)
gori rendah)

egori rendah)

gori sedang)
edang)

ori Sedang)

ori rendah)
 hari/ tanggal 28-Nov-20
identitas responden Ibu Marwati
umur 29
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering v
mie basah
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti v
biskuit manis v
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 3 2
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 1x7=7 3x6=18 2x5=10
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu v
eskrim v
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 2
JML. CKLS X SKOR 1x7=7 1x6=6 2X5=10
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x6=12
SAYURAN
bayam v
kangkung v
kacang panjang
wortel
buncis v
brokoli
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1 3
JML CKLS X SKOR 1x7=7 1X6=6 3x5=15
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear v
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 1
JMLH CKLS X SKOR 1x5=5
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari v
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1 2
JML CKLS X SKOR 1x7=7 2x5=10
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1 1 2
JML CKLS X SKOR 1x7=7 1X6=6 2x5=10
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v
v

v
v
v

2 2 2 4
2x4=8 2x3=6 2x2=4 4x1=4 67 (Skor kategori sedang)

v
v
x
v
x
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v

4 4 4 4
4x4=16 4x2=8 4x1=4 4x0=0 51 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

2 1 1 3 2
2x4=8 1X3=3 1x2=2 3x1=3 2x0=0 28 (Skor Kategori rendah)

v
v

v
v
v
x

3 1 1 1 1
3x4=12 1x3=3 1x2=2 1X1=1 1x0=0 46 (Skor kategori sedang)

v
v
v
v
v
 v
v

v
v

5 1 3
5x4=20 1x3=3 3x2=6 34 (Skor Kategori sedang)

v
v
v

v
x

1 2 1 1
1x4=4 2X2=4 1x1=1 1X0=0 26 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v

2 3 1 1
2x3=6 3x2=6 1x1=1 1X0=0 36 (Skor kategori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

edang)
gori rendah)

egori rendah)

gori sedang)
 edang)

egori rendah)

gori rendah)
 hari/ tanggal 28-Nov-20
identitas responden Ibu Sopiah
umur 57
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah v
nasi ketan
nasi goreng
makaroni/ spagethi
mie kering v
mie basah
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti
biskuit manis
krakers v
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 3 1
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 3x6=18 1x5=5
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2
JML. CKLS X SKOR 2x6=12
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x7=14
SAYURAN
bayam
kangkung v
kacang panjang v
wortel v
buncis v
brokoli
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2 4
JML CKLS X SKOR 2x6=12 4X5=20
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear v
Jeruk v
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 1 1
JMLH CKLS X SKOR 1x6=6 1x5=5
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x7=14
kerupuk v
Keripik v
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 2 2
JML CKLS X SKOR 2X6=12 2x5=10
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
Sedang = 29-58
v Tinggi = >58
v
v

v
v
v
v

v
v
v

v
v

5 3 4
5x4=20 3x2=6 4x1=4 63 (Skor kategori sedang)

v
v
x
v
x
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 3 4 6 4
2x4=8 3x3=9 4x2=8 6x1=6 4x0=0 43 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 3 3 2
1x4=4 3x2=6 3x1=3 2x0=0 31 (Skor Kategori Sedang)

v
v
v
x

1 1 2 1
1x4=4 1x2=2 2x1=2 1x0=0 40 (Skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
 v
v

2 3 3
2x4=8 3X3=9 3x2=6 34(Skor Kategori sedang)

v
v
v
v
v
x

3 1 1 1
3x4=12 1x2=2 1x1=1 1X0=0 29 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v

3 1 2 1
3x4=12 1X2=2 2x1=2 1X0=0 40 (Skor kategori sedang)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

edang)
gori rendah)

gori Sedang)

gori rendah)
edang)

egori rendah)

gori sedang)
 hari/ tanggal 28-Nov-20
identitas responden Ibu Atik
umur 50
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah
nasi ketan
nasi goreng
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti v
biskuit manis
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x10=10 1x6=6 1x5=5
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2
JML. CKLS X SKOR 2x6=12
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol v
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2x7=14 1x5=5
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis v
brokoli
kol v
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2x6=12 1x5=5
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear v
Jeruk v
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS 1 1
JMLH CKLS X SKOR 1x6=6 1x5=5
gula pasir v
gula merah v
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak v
minuman cup: booba dll
nutrisari v
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1 3
JML CKLS X SKOR 1x7=7 3x5=15
kerupuk v
Keripik
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 2 1
JML CKLS X SKOR 2X7=14 1x5=5
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
v Sedang = 29-58
v Tinggi = >58
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v

8 1 1 4
8x4=32 1x3=3 1x2=2 4x1=4 62 (Skor kategori sedang)

v
v
x
v
x
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

1 3 4 6 4
1x4=4 3x3=9 4x2=8 6x1=6 4x0=0 39 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v

1 1 4 2
1X3=3 1x2=3 4x1=4 2x0=0 29 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v

v
v
v
x

3 3 2 1
3x3=9 3x2=6 2x1=2 1x0=0 35 (Skor kategori sedang)

v
v
v
v
v
 v
v

5 3
5x3=15 3x2=6 32 (Skor Kategori rendah)

v
x

1 1 1 1
1x4=4 1x3=3 1x1=2 1X0=0 31 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v

1 1 2 2 1
1x4=4 1x3=3 2x2=4 2x1=2 1X0=0 32 (Skor kategori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

sedang)
gori rendah)

egori rendah)

gori sedang)
endah)

egori rendah)

gori rendah)
 hari/ tanggal 29-Nov-20
identitas responden Ibu Kokom
umur 58
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering
mie basah
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti v
biskuit manis
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 3
JML. CKLS X SKOR 3x5=15
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 2
JML. CKLS X SKOR 2x7=14
PROTEIN NABATI
tempe
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 6x1=6
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam v
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 1x5=10
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 2X9=18 1x5=5
kerupuk v
Keripik
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1 2
JML CKLS X SKOR 1x6=6 2x5=10
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
v Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v
v
v
v

v
v
v
v

5 3 1 4
5x4=20 3x3=9 1x2=2 4x1=4 50 (Skor kategori rendah)

v
v
x
v
x
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

1 2 5 6 4
1x4=4 2x3=6 5x2=10 6x1=6 4x0=0 40 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

2 1 5 2
2x4=8 1x2=2 5x1=5 0x2=0 21 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
x

2 3 3 2 1
2x4=8 3x3=9 3x2=6 2x1=2 1x0=0 35 (Skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

4 4 2
1X4=4 4x3=12 2X2=4 20 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v
x

2 1 2 1 1
2x4=8 1x3=3 2X2=4 1x1=1 1X0=0 20 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v

2 2 1 2 1
2x4=8 2x3=6 1X2=2 2x1=2 1X0=0 34 (Skor kategori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

endah)
gori rendah)

egori rendah)

gori rendah)
endah)

egori rendah)

gori rendah)
 hari/ tanggal 29-Nov-20
identitas responden Ibu Basiroh
umur 31
jenis kelamin perempuan

FREKUENSI
hari minggu
KARBOHIDRAT 3x 2x 1x 4x 3x 2x 1x
nasi putih kukus v
nasi merah
nasi ketan
nasi goreng v
makaroni/ spagethi
mie kering v
mie basah
Bihun
kentang
jagung
singkong v
ubi
roti v
biskuit manis
krakers
tape singkong
tape ketan
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 3 1
JML. CKLS X SKOR 3x6=18 1x5=5
PROTEIN HEWANI
Daging sapi/kerbau
daging kambing
daging babi
daging ayam
daging bebek
daging kelinci
ikan segar
ikan asin v
telur ayam v
telur bebek
telur puyuh
sosis
bakso
ikan kaleng
ikan asap
daging asap
cornet
Susu
eskrim
jeroan: hati,babat,usus dll
lain-lain sebutkan...
JML. CKLS 1 1
JML. CKLS X SKOR 1x7=7 1x5=5
PROTEIN NABATI
tempe v
tahu v
oncom
kacang hijau
kacang merah
kacang kedelai
susu kedelai
kacang mete
kacang tanah
petai segar
jengkol
lain-lain sebutkan...
JML CKLS 2
JML CKLS X SKOR 2x5=10
SAYURAN
bayam
kangkung
kacang panjang
wortel
buncis
brokoli
kol
labu siam
lobak
daun pepaya
daun singkong
daun kelor
lain-lain sebutkan...
JML CKLS
JML CKLS X SKOR
BUAH-BUAHAN
Pisang
pepaya
melon
semangka
anggur
nanas
apel
pear
Jeruk
mengga
lain-lain sebutkan..
JML CKLS
JMLH CKLS X SKOR
gula pasir v
gula merah
sirup
minuman kemasan: teh botol, teh kotak
minuman cup: booba dll
nutrisari
kopi 3 in 1
bajigur
lain-lain sebutkan
JML CKLS 1
JML CKLS X SKOR 2X9=18 1x5=5
kerupuk v
Keripik
snack kemasan v
seblak
gorengan v
dimsum
baso tahu
siomay
cake
brownies
serabi
jajanan lain, sebutkan
JML CKLS 1 2
JML CKLS X SKOR 1x6=6 2x5=10
 1. Karbohidrat
Rendah = <62
Sedang = 62-124
UENSI Tinggi = >124
bulan tahun tidak pernah
3x 2x 1x 1x 6. Gula, dkk
Rendah = <29
v Sedang = 29-58
v Tinggi = >58

v
v
v
v

v
v
v
v

4 2 2 4
4x4=16 2x3=6 2x2=4 4x1=4 53 (Skor kategori rendah)

v
v
x
v
x
x
v

v
v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

2 1 2 8 4
2x4=8 1x3=3 2x2=4 8x1=8 4x0=0 35 (skor kategori rendah)

v
v
v
v
x
X
v
v
v

1 1 5 2
1x4=4 1X3=3 5x1=5 2x0=0 22 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
x

3 3 3 1 1
3x4=12 3x3=9 3x2=6 1X1=1 1x0=0 28(Skor kategori rendah)

v
v
v
v
v
 v
v
v
v
v

5 4 2
5x4=20 4x3=12 2X2=4 36 (Skor Kategori Sedang)

v
v
v
v
v
v
x

2 1 1 1 2
2x4=8 1x3=3 1x2=2 1x1=1 2x0=0 22 (Skor Kategori rendah)

v
v
v
v
v
v

2 2 1 2 1
2x4=8 2x3=6 1x2=2 2x1=2 1X0=0 34 (Skor kategori rendah)
 PENENTUAN SKOR
2. P. Hewan 3. P. Nabati 4. Sayuran 5. Buah
Rendah = <73 Rendah = <40 Rendah = <44 Rendah = <33
Sedang = 73-146 Sedang = 40-80 Sedang = 44-88 Sedang = 33-66
Tinggi = >146 Tinggi = >80 Tinggi = >88 Tinggi = >66

7. Jajanan, dkk
Rendah = <40
Sedang = 40-80
Tinggi = >80

endah)
gori rendah)

egori rendah)

gori rendah)
 edang)

egori rendah)

gori rendah)