DATA KELUARGA

NO A B C D E F G
1 4 1 1 1 1 5 1
2 4 2 2 1 2 5 1
3 2 2 3 1 2 5 1
4 4 1 1 1 1 5 1
5 4 2 2 2 1 5 1
6 2 1 3 1 2 5 1
7 2 1 3 5 2 5 1
8 5 1 1 1 1 5 1
9 4 2 2 1 1 5 1
10 3 2 3 4 2 5 1
11 3 1 3 3 2 5 1
12 2 2 3 1 2 5 1
13 4 1 1 2 1 5 1
14 4 2 2 3 2 5 1
15 1 2 3 5 2 5 1
16 4 1 1 1 1 5 1
17 4 2 2 1 2 5 1
18 2 2 3 5 2 5 1
19 1 2 3 5 2 5 1
20 4 1 1 2 1 5 1
21 4 2 2 1 2 5 1
22 2 2 3 1 2 5 1
23 5 1 2 1 1 5 1
24 5 2 2 1 2 5 1
25 3 2 3 2 2 5 1
26 4 1 1 2 1 5 1
27 3 2 2 2 2 5 1
28 1 2 2 1 2 5 1
29 4 1 1 1 1 5 1
30 4 2 2 1 1 5 1
31 2 1 3 1 2 5 1
32 5 1 1 1 1 5 1
33 4 2 2 1 2 5 1
34 3 1 3 3 2 5 1
35 3 1 3 3 2 5 1
36 4 1 1 1 1 5 1
37 4 2 2 1 2 5 1
38 1 2 3 5 2 5 1
39 5 1 1 1 1 5 1
40 4 2 2 1 2 5 1
41 3 2 3 2 2 5 1
42 1 1 3 5 2 5 1
43 4 1 1 1 1 5 1
44 4 2 2 1 2 5 1
45 2 1 3 1 2 5 1
46 1 1 3 5 2 5 1
47 4 1 1 1 1 5 1
48 4 2 2 1 2 5 1
49 2 2 3 1 2 5 1
50 5 1 1 2 1 5 1
51 5 2 2 1 2 5 1
52 3 1 3 2 1 5 1
53 5 1 1 1 1 5 1
54 5 2 2 1 1 5 1
55 4 1 1 1 1 5 1
56 3 2 2 1 2 5 1
57 1 2 3 5 2 5 1
58 5 1 1 1 1 5 1
59 5 2 2 1 1 5 1
60 3 2 3 3 2 5 1
61 5 1 1 1 1 5 1
62 5 2 2 1 1 5 1
63 3 1 3 2 2 5 1
64 5 1 1 1 1 5 1
65 4 2 2 1 2 5 1
66 1 1 3 5 2 5 1
67 5 1 1 1 1 5 1
68 5 2 2 1 1 5 1
69 5 1 1 1 1 5 1
70 5 2 2 1 1 5 1
71 5 1 1 1 1 5 1
72 5 2 2 1 2 5 1
73 4 1 3 1 1 5 1
74 4 1 1 1 1 5 1
75 4 2 2 1 2 5 1
76 3 1 3 2 2 5 1
77
 A=UMUR B=JENIS KELAMIN C=STATUS
1= 1-5 BALITA 1=LAKI-LAKI 1= KEPALA KELUARGA
2=6-10 ANAK-ANAK 2= PEREMPUAN 2=ISTRI
3=11-25REMAJA 3= ANAK
4=26-45 DEWASA 4=LAINYA
5=> 46 LANSIA

D=PENDIDIKAN E=PEKERJAAN F= GOL DARAH

1=SD 1= BEKERJA 1=A
2=SMP 2=TIDAK BEKERJA 2=B
3=SMA/SMK/MA 3=O
4= PT 4=AB
5=TIDAK SEKOLAH 5=TIDAK TAHU

G=AGAMA
1= ISLAM
2= NON ISLAM
No A B C D E F G H I
1 2 5 3 4 3 3 5 3 3
2 2 5 3 4 3 3 5 1 3
3 2 5 3 4 3 3 5 3 2
4 1 4 2 2 2 1 5 3 3
5 1 4 2 3 2 1 5 3 3
6 2 5 3 4 3 3 5 3 3
7 2 5 3 4 3 3 5 3 3
8 1 4 2 2 2 1 5 3 3
9 2 5 3 4 3 3 5 3 3
10 2 5 3 4 3 3 5 3 3
11 2 5 3 4 3 3 5 1 3
12 2 5 3 4 3 3 5 1 3
13 2 5 3 4 3 3 5 1 2
14 2 5 3 4 3 3 5 3 3
15 2 5 3 4 3 3 5 3 3
16 2 5 3 4 3 3 5 3 3
17 2 5 3 4 3 3 5 3 1
18 2 5 3 4 3 3 5 3 3
19 2 5 3 4 3 3 5 3 3
20 2 5 3 4 3 3 2 2 2
21 2 5 3 4 3 3 5 3 3
22 2 5 3 4 3 3 5 3 3
23 2 5 3 4 3 3 5 3 3
24 2 5 3 4 3 3 5 3 3
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
J K L
3 3 2
1 2 1 B : Rencana Lahir
1 2 1 1 = Rumkit
3 3 2 2 = Bidan
3 3 2 A : Ada Ibu Hamil 3 = Dukun
3 3 2 1 = Ya 4 = Rumah
3 2 1 2 = Tidak 5 = Tidak ada Ibu Hamil
3 3 2
3 3 2
3 3 2 F : Protokel Kes. S/Hamil
3 2 1 1 = Ya
3 2 1 2 = Tidak
1 2 1 3 = Tidak Hamil
3 3 2
3 3 2
3 3 2
1 1 1
3 3 2 H : Penimbangan Balita
3 3 2 1 = 1-7x
3 2 1 2 = 8x atau lebih
3 3 2 3 = Tidak ada balita I : Asi Eksklu
3 3 2 1 = Ya, Lebih dari 6 Bulan
3 3 2 2 = Tidak, Kurang dari sama dengan 6 bulan
3 3 2 3 = Tidak ada bayi

E : Persetujuan Beri Asi

1 = Ya
2 = Tidak
3 = Tidak Hamil

L : Alat Kontrasepsi
1 = Ya, menggunakan KB
2 = Tidak Menggunakan
 B : Rencana Lahir C : Rapid Test
1 = Rumkit 1 = Ya
2 = Bidan 2 = Tidak D : Periksa Kehamilan
3 = Dukun 3 = Tidak Hamil 1 = Tidak Pernah
4 = Rumah 2 = 1-3 kali
5 = Tidak ada Ibu Hamil 3 = 4 kali lebih
4 = Tidak Hamil
G : Kematian Bayi (enam bulan terakhir)
1 = Bayi
2 = Balita
3 = Ibu Hamil
4 = Ibu Melahirkan
5 = Tidak ada
K : Pel. Kontrasepsi
J : MPASI 1 = Ya, selama pandemi
1 = Ya 2 = Tidak, Sebelum Pandemi
2 = Tidak 3 = Tidak Menggunakan
3 = Tidak ada balita

I : Asi Eksklu
= Ya, Lebih dari 6 Bulan
Kurang dari sama dengan 6 bulan
3 = Tidak ada bayi
E : Persetujuan Beri Asi
1 = Ya
2 = Tidak
3 = Tidak Hamil

L : Alat Kontrasepsi
1 = Ya, menggunakan KB
2 = Tidak Menggunakan
No A B C D E F G H I
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 1 0
13 1 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 1 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 1 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 1 0
21 0 0 0 0 0 0 0 1 0
22 1 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 1 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
J K L M A : Diare
0 8 0 9 B : ISPA
0 8 3 8 C : DBD
9 4 0 9 D : Tipoid
0 8 3 8 E : TB Paru
0 8 0 9 F : Covid-19
0 8 0 9 G : DM
0 8 0 9 H : Hipertensi
0 8 5 8 I : Penyakit Lainnya
0 8 0 9
0 8 0 9 J : Usia Bayi?
0 8 4 8 0 = Tidak Ada
0 8 5 8 1 = ….
0 8 3 8
0 8 0 9
0 8 0 9
0 8 0 9
0 8 1 5
0 8 0 9
0 8 0 9
0 8 0 9
0 8 0 9
0 8 0 9
0 8 0 9
0 8 0 9
0 = Tidak Ada
1 =1-2 orang
2 = 3-4 orang
3 = >4 orang

L : Usia Balita?
0 = Tidak Ada
1 = ….

K. Status Imunisasi M : Status Imunisasi?

1 = BCG 1 = BCG
2 = Hepatitis B 2 = Hepatitis B
3 = DPT 3 = DPT
4 = Polio 4 = Polio
5 = Campak 5 = Campak
6 = IPV 6 = IPV
7 = Tidak Lengkap Sesuai Usia 7 = DPT Booster
8 = Tidak Ada Bayi 8 = Tidak Lengkap
9. Tidak Ada Balita
 Mencuci Tangan
No A B C D E F G H
1 1 1 2 2 1 1 2 2
2 1 1 1 2 1 1 2 2
3 1 1 2 2 1 1 2 2
4 1 1 2 2 1 1 2 2
5 1 1 1 1 1 1 2 3
6 1 1 2 2 1 1 2 2
7 1 1 1 1 1 1 2 3
8 1 1 2 2 1 1 2 2
9 1 1 1 1 1 1 2 2
10 1 1 2 2 1 1 2 2
11 1 1 2 2 1 1 2 2
12 1 1 2 2 1 1 2 2
13 1 1 1 1 1 1 2 2
14 1 1 1 1 1 1 2 2
15 1 1 1 1 1 1 2 3
16 1 1 2 2 1 1 2 3
17 1 1 2 1 1 1 2 3
18 1 1 1 2 1 1 2 3
19 1 1 1 2 1 1 2 3
20 1 1 1 2 1 1 2 3
21 1 1 2 1 1 1 2 2
22 1 1 2 2 1 1 2 3
23 1 1 2 2 1 1 2 3
24 1 1 1 2 1 1 2 3
25
26
A : Cuci tangan sebelum aktifitas B. Cuci tangan setelah aktifitas
1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak

E : CTPS F : CT air bersih mengalir G. Membawa Handsanitize

1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak
 C. CT sebelum memberi bantuan D. cuci tangan setelah memberi bantuan
1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak

Membawa Handsanitizer H: Mencuci Tangan

1 = Ya 0= Tidak
2 = Tidak 1= 1-3 Kali
2= 4-6 Kali
3= >7 Kali
NO A B C D E F G H I
1 1 1 2 2 1 1 1 2 1
2 1 1 2 2 1 1 1 1 2
3 1 1 2 1 1 1 1 1 1
4 2 2 2 2 1 1 1 1 1
5 1 2 2 2 1 1 1 1 1
6 2 2 2 2 1 1 1 1 1
7 2 2 2 2 1 1 1 1 1
8 1 1 2 2 1 1 1 1 1
9 1 1 2 1 1 1 1 1 1
10 1 2 2 1 1 1 1 1 2
11 1 1 2 2 1 1 1 2 2
12 1 1 2 2 1 1 1 1 1
13 1 1 2 2 1 1 1 1 1
14 1 1 2 2 1 1 1 2 2
15 1 1 2 2 1 1 1 1 1
16 2 2 1 2 1 2 1 1 2
17 1 1 2 2 1 1 1 1 2
18 1 1 2 2 1 1 1 1 1
19 1 1 2 2 1 1 1 1 1
20 2 2 1 2 1 1 1 1 2
21 1 1 2 2 1 1 1 1 1
22 1 1 2 2 1 1 1 1 1
23 1 1 2 2 1 1 1 1 1
24 1 1 2 1 1 1 1 1 2

J=Membersihkan jamban dan penampung air

1=0-3 Kali/minggu
2=4-6 kali/minggu
3= > 7 kali/minggu
J A= apakah anda memiliki jamban sendiri dirumah
1 1= Iya
1 2= Tidak
1
1 B= Apakah jamban anda bersatu dengan bangunan rumah
1 1=Iya
1 2=Tidak
1
2 C= Apakah jamban anda digunakan selain anggota keluarga
1 1= Iya
1 2= Tidak
1
1 D= Apakah jamban anda berdinding tembok
1 1= Iya
1 2= Tidak
1 E= Apakah jamban anda beratap
2 1= Iya
1 2= Tidak
1
1 F=Apakah Jamban anda berlantai kedap air
1 1=Iya
1 2=Tidak
1
1 G= Apakah jamban anda selalu dibersihkan
2 1= Iya
2=Tidak

H= Apakah anda memiliki bak oenampungan air dijamban

1= Iya
2=Tidak

I=Apakah bak penampung air selalu dibersihkan dari jentik nyamuk

1= Iya
2=Tidak
 Membuang sampah pada tempatnya
No A B C D E F G
1 1 1 2 1 2 1 0 A : Tempat sampa
2 1 1 2 1 2 1 0 1 = Ya
3 1 2 2 1 2 1 0 2 = Tidak
4 1 2 2 1 2 1 0
5 1 1 2 1 2 1 0
6 1 2 2 1 2 1 0
7 1 1 2 1 1 1 0
8 1 1 2 1 2 1 0
9 1 2 2 1 2 1 0 C. Tempat sampah
10 1 1 2 1 2 1 0
11 1 2 2 1 2 1 0
12 1 2 2 1 2 1 0
13 1 1 2 1 2 1 0 D. Buang sampah pada
14 1 2 2 1 1 1 0
15 1 1 2 1 2 1 0
16 1 2 2 1 2 1 0
17 1 1 2 1 1 1 0 E : Memisahk
18 1 2 2 1 2 1 0
19 1 2 2 1 2 1 0
20 1 2 2 1 2 1 0
21 1 1 2 1 1 1 0 F : Membakar sam
22 1 2 2 1 2 1 0 1 = Ya
23 1 2 2 1 2 1 0 2 = Tidak
24 1 2 2 1 2 1 0
25 G. Membuang samp
26
 A : Tempat sampah dalam rumah B. Tempat sampah luar rumah
1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak

E : Memisahkan sampah F : Membakar sampah an-organik G. Membuang sampah ke TPA/m

1 = Ya 1 = Ya 0= Tidak Pernah
2 = Tidak 2 = Tidak 1 = 1-3 kali
2= 4-6 kali
3= >7 kali
mpatnya

A : Tempat sampah dalam rumah

1 = Ya
2 = Tidak

B. Tempat sampah luar rumah

1 = Ya
2 = Tidak

C. Tempat sampah dengan penutup

1 = Ya
2 = Tidak

D. Buang sampah pada tempatnya

1 = Ya
2 = Tidak

E : Memisahkan sampah
1 = Ya
2 = Tidak

F : Membakar sampah an-organik

1 = Ya
2 = Tidak

G. Membuang sampah ke TPA/minggu

0= Tidak Pernah
1 = 1-3 kali
2= 4-6 kali
3= >7 kali
 C. Tempat sampah dengan penutup D. Buang sampah pada tempatnya
1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak

mbuang sampah ke TPA/minggu

0= Tidak Pernah
1 = 1-3 kali
2= 4-6 kali
3= >7 kali
NO A B C D E F
1 1 1 2 1 2 2
2 2 1 2 2 2 4
3 2 2 2 2 2 4
4 1 1 1 1 2 1
5 2 2 2 2 2 4
6 1 1 1 1 1 1
7 1 1 1 1 2 1
8 2 2 2 2 2 4
9 2 2 2 2 2 4
10 1 1 1 1 1 1
11 1 1 2 1 1 2
12 1 1 1 1 2 1
13 2 2 2 2 1 4
14 1 1 2 1 1 1
15 1 1 2 1 1 1
16 2 1 2 2 2 4
17 1 1 2 1 2 1
18 2 2 1 2 2 4
19 2 2 2 2 2 4
20 1 1 2 1 2 1
21 2 2 2 2 2 4
22 2 1 1 2 2 4
23 1 1 1 1 2 2
24 1 1 2 1 1 1
25
26
F=Berapa batang/hari
1=0-12
2=13-24
3= >25
4= tidak merokok
A=Apakah ada anggota keluarga yang merokok
1= Iya
2= Tidak

B= Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah

1=Iya
2=Tidak

C=Apakah anggota keluarga pernah diingatkan untuk merokok diluar rumah

1=Iya
2=Tidak

D=Apakah anggota keluarga yang merokok menggunakan rokok kretek / filter

1=Iya
2=Tidak

E= Apakah ada anggota keluarga yang merokok didepan anak/ orang tua
1=Iya
2=Tidak
 Membersihkan Lingkungan
No A B C D E F G H
1 1 1 1 2 2 2 2 2 A : Membersihkan r
2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 = Ya
3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 = Tidak
4 1 1 1 2 1 2 2 2
5 1 1 1 2 2 2 2 2 B: Membersihkan
6 1 1 2 1 2 2 2 2
7 1 1 2 2 2 2 2 2
8 1 1 2 1 2 2 2 2
9 1 1 2 1 2 2 2 2 C: 3M setia
10 1 1 2 1 2 2 2 2
11 1 2 2 2 2 2 2 2
12 2 1 1 2 2 2 2 2
13 1 2 2 2 1 1 2 2 D. Obat nyamuk bakar/
14 1 1 2 2 2 2 2 2
15 1 2 2 2 1 1 2 2
16 1 1 1 2 1 1 2 2
17 1 2 2 1 1 2 2 2 E : Binatang
18 1 1 1 1 2 2 2 2
19 1 1 2 1 2 2 2 2
20 1 1 1 1 2 2 2 2
21 1 1 2 1 1 2 2 2
22 1 1 2 1 1 2 2 2
23 1 1 2 1 1 2 2 2
24 1 1 1 1 2 2 2 2
25
26
 A : Membersihkan rumah setiap hari B: Membersihkan luar rumah setiap minggu
1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak

E : Binatang Peliharaan F : Membersihkan kotoran hewan setiap hari

1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak

H: Melakukan Jumsihseminngu sekali

1= Ya
2= Tidak
an

A : Membersihkan rumah setiap hari F : Membersihkan kotoran hewan setiap hari

1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak

B: Membersihkan luar rumah setiap minggu G. Mengganti air hewan peliharaan

1 = Ya 1= Ya
2 = Tidak 2= Tidak

C: 3M setiap minggu H: Melakukan Jumsihseminngu sekali

1 = Ya 1= Ya
2 = Tidak 2= Tidak

D. Obat nyamuk bakar/spray

1 = Ya
2 = Tidak

E : Binatang Peliharaan
1 = Ya
2 = Tidak
C: 3M setiap minggu D. Obat nyamuk bakar/spray
1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak

G. Mengganti air hewan peliharaan

1= Ya
2= Tidak
No A B C D E F G H I
1 0 0 0 0 0 0 2 2 2
2 1 0 0 0 0 0 2 2 2
3 0 0 0 0 0 0 2 2 2
4 1 0 0 0 0 0 2 2 2
5 0 1 0 0 0 0 2 2 2
6 0 1 0 0 0 0 2 2 2
7 1 0 0 0 0 0 2 2 2
8 0 1 0 0 0 0 2 2 2
9 1 0 0 0 0 0 2 2 2
10 0 0 0 0 0 0 2 2 2
11 0 0 0 0 0 0 2 2 2
12 1 0 0 0 0 0 2 2 2
13 0 0 0 0 0 0 2 2 2
14 0 0 0 0 0 0 2 2 2
15 0 0 0 0 0 0 2 2 2
16 0 0 0 0 0 0 2 2 2
17 0 0 0 0 0 0 2 2 2
18 0 0 0 0 0 0 2 2 2
19 0 0 0 0 0 0 2 2 2
20 0 0 0 0 0 0 2 2 2
21 0 0 0 0 0 0 2 2 2
22 0 0 0 0 0 0 2 2 2
23 0 0 0 0 0 0 2 2 2
24 0 0 0 0 0 0 2 2 2
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
J K L M N O P Q
2 2 2 2 2 2 2 2 A : Jml. Keluarga ber KB
2 2 2 2 2 2 1 2 B : Jml. Persalinan Tdk di Fasy
2 2 2 2 2 2 2 2 C : Jml. Sasaran tidak Asi Eksk
2 2 2 2 2 2 1 2 D : Jml. Sasaran Tidak Peman
2 2 2 2 2 2 1 2 E : Jml. Keluarga dengan ODG
1 2 2 2 2 2 2 1 F : Jml. Belum ikut JKN, dll
2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 2
1 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 2 O : Inovasi
2 2 2 2 2 2 2 1 1 = Ya
2 2 2 2 2 2 1 2 2 = Tidak
2 2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 2 1 2
A : Jml. Keluarga ber KB 0 = Tidak Ada
B : Jml. Persalinan Tdk di Fasyankes 1 = 1-2
C : Jml. Sasaran tidak Asi Eksklu 2 = 3-4
D : Jml. Sasaran Tidak Pemantauan Pertumbuhan 3 = >4 I : J.Jarak SosdanReli
E : Jml. Keluarga dengan ODGJ 1 = Ya
F : Jml. Belum ikut JKN, dll 2 = Tidak

G : Kebijakan menggunakan masker dari RT dll J : J. Jarak Ekonomi

1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak
H : Memakai masker ketika keluar
1 = Ya
2 = Tidak M : Perawatan R.Isolasi
1 = Ya
K. TCPS kantor 2 = Tidak
1= YA
2 = Tidak L : TCPS warung
1 = Ya
2 = Tidak
O : Inovasi P : Tersedia masker
1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak
Q : Handsanitizer/Sabun di Rumah
1 = Ya
2 = Tidak
N : Pos Jaga
1 = Ya
2 = Tidak
No A B C D E F G H I
1 2 2 2 1 2 1 1 2 2
2 2 2 2 1 2 1 1 2 2
3 2 2 2 1 2 1 1 2 2
4 2 2 2 1 2 1 1 2 2
5 2 2 2 1 2 1 1 2 2
6 2 2 2 1 2 1 1 2 2
7 2 2 2 1 2 1 1 2 2
8 2 2 2 1 2 1 1 2 2
9 2 2 2 1 2 1 1 2 2
10 2 2 2 1 2 1 1 2 2
11 2 2 2 1 2 1 1 2 2
12 2 2 2 1 2 1 1 2 2
13 2 2 2 1 2 1 1 2 2
14 2 2 2 1 2 1 1 2 2
15 2 2 2 1 2 1 1 2 2
16 2 2 2 1 2 1 1 2 2
17 2 2 2 1 2 1 1 2 2
18 2 2 2 1 2 1 1 2 2
19 2 2 2 1 2 1 1 2 2
20 2 2 2 1 2 1 1 2 2
21 2 2 2 1 2 1 1 2 2
22 2 2 2 1 2 1 1 2 2
23 2 2 2 1 2 1 1 2 2
24 2 2 2 1 2 1 1 2 2
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
J K L M N O P
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 A : Masker saat kerja
2 2 2 2 2 2 2 1 = Ya
2 2 2 2 2 2 2 2 = Tidak
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 E : Jarak 1M
2 2 2 2 2 2 2 1= YA
2 2 2 2 2 2 2 2 = Tidak
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2I : Larangan Masuk Kerja J : Area Skrining
2 2 2 2 2 2 2 1 = Ya 1 = Ya
2 2 2 2 2 2 2 2 = Tidak 2 = Tidak
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 N : Shift Kerja
2 2 2 2 2 2 2 1 = Ya
2 2 2 2 2 2 2 2 = Tidak
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
 B : Cuci Tangan Sabun C : Bersih Meja dgn Desinfektan D : Sentuh peralatan
1 = Ya 1 = Ya 1= Ya
2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak

F : Jabat tangan G : Bersentuhan H : Wajib Masker

1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak

J : Area Skrining K : Pembersihan Berkala L : Rekayasa Enginering M : Suhu Tubuh

1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak

O : SCTPS P= EDUKASI COVID

1 = Ya 1= Ya
2 = Tidak 2= Tidak
No A B C D E F G H
1 5/1/1995
2 8/20/2017 40 13 89 0.76 2.175 0.5 12/12/1993
3 12/1/1975
4 3/8/1998
5 8/6/1984
6 1/21/1986
7 7/11/1999
8 6/6/1997
9 3/9/1993
10 5/9/1975
11 4/25/2014 55 15 89 0.821 3.85 2.6 12/12/1985
12 6/12/1980
13 7/8/1980
14 9/22/1989
15 6/12/1960
16 5/3/1965
17 7/7/2000
18 10/4/1963
19 6/15/1949
20 7/8/1991
21 5/2/1963
22 9/7/1970
23 7/4/1962
24 5/19/1989
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
I J K L M
25 50 149 22.5 81
27 57 143 27.9 90
45 85 159 33.6 115
21 74 157 30 94
36 68 153 22.05 108
34 65 162 24.7 89
21 49 151 21.5 80
23 64 145 30.4 92
27 55 152 23.8 81 A : Tanggal Lahir
45 56 149 25.2 79 ….
35 66 151 28.7 87
39 51 149 22.9 74
40 59 145 28.06 80 H : Tanggal Lahir
31 48 151 21.05 77 …..
60 49 148 22.3 74
55 60 153 25.6 80
20 51 153 21.8 75
57 59 150 26.2 82
71 49 144 25 87
29 54 152 23.06 77
57 49 143 23.9 73
50 59 147 27.3 79
58 51 145 24.2 80
31 61 152 26.4 75
B : Umur Balita C : BB Balita D : TB Balita E : BB/U
… … … …

I : Umur Dewasa J : BB K : TB L : IMT

…. …. …. …..
F : TB/U G : BB/TB
… ….

M : Lingkar Perut
..