Form MR02

FORM REKAP KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA INDIVIDU

Tanggal Update :
Tahun Pelaporan : 2020
PROVINSI : SULAWESI_TENGGARA

Laporan Identitas Kasus

Status Nomor Tanggal

No Nomor EPID Sumber Tanggal Tanggal Jenis Tahun Bulan Nama Orangtua / Mulai
KLB KLB Kabupaten Provinsi Nama Kasus Alamat Kecamatan
Laporan Terima Investigasi Kelamin Wali Demam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

7
 SI04

Riwayat Imunisasi MR Informasi Spesimen

Bepergian
Tanggal Campak Pernah terima dalam 1 Kondisi Klasifikasi
Tanggal Tanggal Ambil Tanggal Kirim
Mulai Rash MCV1 (9 MCV2 (18 BIAS imuniasasi Vaksin MR Spesimen Spesimen Hasil IgM Hasil IgM Tanggal Ambil Tanggal Kirim Hasil IgM Hasil IgM VitA bulan
bln) bln) kelas 1 MR saat terakhir Darah Darah Campak Rubella Spesimen Urin Spesimen Urin Campak Rubella terakhir
SD kampanye

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 34 35 36 37

Mengetahui: …..,………2020
Kepala Puskesmas Programer

Nama Nama
Nip Nip