Formulir Registrasi Laboratorium Malaria

Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan : Januari
No No. Reg. Lab Nama Pasien/Tersangka Umur (thn) Alamat Lengkap Metode Pemeriksaan Alasan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Tanggal SD
Pemeriksaan diperiksa
L P Mikroskop RDT Neg Positif
pf pf+g pfg pv pm po pmix

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui, ………
Kepala……….. Petugas Laboratorium
 nama Nama
NIP NIP

Semua Fasyankes agar memisahkan Register Laboratorium untuk pemeriksaan malaria untuk memudahkan perhitungan uji silang dan pelaporan berbasis web (SISMAL)
 HASIL CROSSCHECK MALARIA KABUPATEN ……………………………..
Asal Sediaan Darah : Nama pemeriksa ul:
Nama pemeriksa : Kabupaten/propins:
Puskesmas/Kabupaten : Tanggl/bulan SD di :
Tanggl/bulan SD dikirm : Tanggl/bulan SD di :
Diagnosa Pembuatan/kualitas Sediaan Darah Pewarnaan Sediaan Darah
Ketebalan SD Tipis Ketebalan SD Tebal Sediaan
No No. Reg. Lab Darah
UPK Kabupaten Baik Asam Basa Kotor
Cukup Tebal Tipis Cukup Tebal Tipis Tebal
terfiksasi
1

10

11

12

13

14
15

Mengetahui, …………..
Kepala Kepala Bidang P2P Pengelola Program Malaria, Petugas Crosscheker Malaria
Andreas Fa,A,Md,Kep Nama Nama
NIP. 19680915 199203 1 009 NIP NIP
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: Januari
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1 19 0 100% 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 19
2 Rekas Kristina Kurnia 1 5 0 100% 0 5 0 0 0 0 0 5 0 0 0
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 12 0% 100% 0% 12 0 0 0 0 0 12 0 0 0
4 Terang Yohana Jahang 1 2 0% 100% 0% 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1 2 0% 0% 0% 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Benteng Yohanes Jurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 1
Jumlah 5 19 40 0% 100% 0% 38 2 0 0 0 2 19 0 0 21

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
5 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
20.8333333333 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
Fasyankes yang diinput pada kolom (B) adalah semua fasyankes milik pemerintah dan swasta yang melayani pemeriksaan malaria selama tahun 2019 (tanpa kecuali)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN manggarai barat

Bulan: FEBRUARI
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1 22 0% 100% 0% 22 0 0 0 0 0 0 0 0 22
2 Rekas Kristina Kurnia 1 10 0 100% 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 10 0 100% 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0
4 Terang Yohana Jahang 1 2 0 100% 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1 4 0 100% 0 0 4 0 0 0 4 4 0 0 0
6 werang Yosephina E.Tatasusila 1 4 0 100% 0 4 0 0 0 0 0 4 0 0 0
7 Benteng Yohanes Jurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 1
Jumlah 6 18 52 0% 100% 0% 48 4 0 0 0 4 30 0 0 22

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
6 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
25 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN manggarai barat

Bulan: MARET
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1 10 0% 100% 0% 10 0 0 0 0 0 0 0 0 10
2 Rekas Kristina Kurnia 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 7 0 100% 0 7 0 0 0 0 0 7 0 0 0
4 Terang Yohana Jahang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1 3 0 100% 0 0 0 3 0 3 0 1 0 0 2
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 6 0 100% 0 0 6 0 0 0 0 3 0 0 3
7 Benteng Yohanes Jurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 1
Jumlah 4 20 26 0% 100% 0% 17 6 3 0 3 0 11 0 0 15

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
4 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
16.6666666667 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN manggarai barat

Bulan: JAN - MARET (TRIWULAN I)

Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 3 0 51 0 100% 0 51 0 0 0 0 0 0 0 0 51
2 Rekas Kristina Kurnia 2 1 15 0 100% 0 15 0 0 0 0 0 15 0 0 0
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 3 0 29 0 100% 0 29 0 0 0 0 0 29 0 0 0
4 Terang Yohana Jahang 2 1 4 0 100% 0 4 0 0 0 0 0 4 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 3 0 9 0 100% 0 0 6 3 0 3 6 5 0 0 4
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 2 1 10 0 100% 0 4 6 0 0 0 0 7 0 0 3
7 Benteng Yohanes Jurus 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Warsawe Antonius Arnoldus 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tentang Hildegunda Mulyati 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Waning Yosef Gorbin Deno 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Orong Emiliana Multi 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Datak Oktaviani Nurjaya 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Ranggu Frederikus Panteleon 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 RS.Syloam Rahmadi 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 6 18 118 0% 25% 0% 103 12 3 0 3 6 60 0 0 58

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
6 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
25 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. DataTriwulan I agar segera diinput pada E-SISMAL Online Kab./Kota pada Menu Input, Mikroskopis
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN manggarai barat

Bulan: APRIL
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1 15 0% 100% 0% 15 0 0 0 0 0 6 0 0 9
2 Rekas Kristina Kurnia 1 6 0 100% 0 6 0 0 0 0 0 4 0 0 2
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 8 0 100% 0 8 0 0 0 0 0 8 0 0 0
4 Terang Yohana Jahang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1 3 0 100% 0 0 3 0 0 0 3 1 0 0 2
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 9 0 100% 0 9 6 0 0 0 0 6 0 0 3
7 Benteng Yohanes Jurus 1 2 0 100% 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 1
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 RS.Syloam Rahmadi 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 1
0 6 18 43 0% 100% 0% 40 9 0 2 0 3 27 0 0 16

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
6 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
25 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN manggarai barat

Bulan: MEI
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rekas Kristina Kurnia 1 4 0 100% 0 4 0 0 0 0 0 4 0 0 0
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Terang Yohana Jahang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 6 0 100% 0 0 6 0 0 0 0 6 0 0 0
7 Benteng Yohanes Jurus 1 6 0 100% 0 6 0 0 6 0 0 6 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 1
Jumlah 3 21 16 0% 100% 0% 10 6 0 6 0 0 16 0 0 0

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
3 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
12.5 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Kolom Absensi agar diisi dengan Angka (1), agar dapat dijumlahkan
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN manggarai barat

Bulan: JUNI
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rekas Kristina Kurnia 1 1 0 100% 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Terang Yohana Jahang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 7 0 100% 0 0 7 0 0 0 0 7 0 0 0
7 Benteng Yohanes Jurus 1 3 0 100% 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1
9 Bari Adytia Banamtuan 1
10 Nanga Terang Teresia Liman 1
11 Pacar Maria G.Sun 1
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 1
Jumlah 3 21 11 0% 43% 0% 4 7 0 3 0 0 11 0 0 0

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
3 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
12.5 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: APRIL - JUNI (TRIWULAN II)

Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1 2 15 0 100% 0 15 0 0 0 0 0 6 0 0 9
2 Rekas Kristina Kurnia 3 0 11 0 100% 0 11 0 0 0 0 0 9 0 0 2
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 2 8 0 100% 0 8 0 0 0 0 0 8 0 0 0
4 Terang Yohana Jahang 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1 2 3 0 100% 0 0 3 0 0 0 3 1 0 0 2
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 3 0 22 0 100% 0 9 19 0 0 0 0 19 0 0 3
7 Benteng Yohanes Jurus 3 0 11 0 100% 0 11 0 0 11 0 0 11 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Warsawe Antonius Arnoldus 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tentang Hildegunda Mulyati 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Waning Yosef Gorbin Deno 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Orong Emiliana Multi 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Datak Oktaviani Nurjaya 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Ranggu Frederikus Panteleon 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 RS.Syloam Rahmadi 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 6 18 70 0% 25% 0% 54 22 0 11 0 3 54 0 0 16

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
6 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
25 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. DataTriwulan I agar segera diinput pada E-SISMAL Online Kab./Kota pada Menu Input, Mikroskopis
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: JULI
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Yohanes A.Saputra 1
2 Rekas Kristina Kurnia 1 2 100% 2 2
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1
4 Terang Yohana Jahang 1
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 8 100% 8 8
7 Benteng Yohanes Jurus 1 2 100% 2 2
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1
9 Bari Adytia Banamtuan 1
10 Nanga Terang Teresia Liman 1
11 Pacar Maria G.Sun 1
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 3 21 12 0% 75% 0% 2 10 0 0 0 0 12 0 0 0

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
3 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
12.5 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Kolom Absensi agar diisi dengan Angka (1), agar dapat dijumlahkan
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: AGUSTUS
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1
2 Rekas Kristina Kurnia 1 2 100% 2 2
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1
4 Terang Yohana Jahang 1
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 1 100% 1 1
7 Benteng Yohanes Jurus 1 8 100% 8 8
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1
9 Bari Adytia Banamtuan 1
10 Nanga Terang Teresia Liman 1
11 Pacar Maria G.Sun 1
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 3 21 11 0% 75% 0% 2 9 0 0 0 0 11 0 0 0

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
3 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
12.5 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Kolom Absensi agar diisi dengan Angka (1), agar dapat dijumlahkan
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: SEPTEMBER
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1
2 Rekas Kristina Kurnia 1 2 100% 2 2
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 9 100% 5 4 5 4
4 Terang Yohana Jahang 1
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 1 100% 1 1
7 Benteng Yohanes Jurus 1 2 100% 2 2
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1
9 Bari Adytia Banamtuan 1
10 Nanga Terang Teresia Liman 1
11 Pacar Maria G.Sun 1
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 4 20 14 0% 80% 0% 7 7 0 0 0 0 9 1 0 4

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
4 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
16.6666666667 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Kolom Absensi agar diisi dengan Angka (1), agar dapat dijumlahkan
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: JULI - SEPT (TRIWULAN III)

Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rekas Kristina Kurnia 3 0 6 0 100% 0 6 0 0 0 0 0 6 0 0 0
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 2 9 0 100% 0 5 4 0 0 0 0 5 0 0 4
4 Terang Yohana Jahang 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 3 0 10 0 100% 0 0 10 0 0 0 0 9 1 0 0
7 Benteng Yohanes Jurus 3 0 12 0 3 0 0 12 0 0 0 0 12 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Warsawe Antonius Arnoldus 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tentang Hildegunda Mulyati 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Waning Yosef Gorbin Deno 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Orong Emiliana Multi 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Datak Oktaviani Nurjaya 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Ranggu Frederikus Panteleon 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 RS.Syloam Rahmadi 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 4 20 37 0% 25% 0% 11 26 0 0 0 0 32 1 0 4

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
4 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
16.6666666667 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. DataTriwulan I agar segera diinput pada E-SISMAL Online Kab./Kota pada Menu Input, Mikroskopis
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: OKTOBER
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1
2 Rekas Kristina Kurnia 1 2 100% 2 2
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 11 100% 7 4 7 4
4 Terang Yohana Jahang 1
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 1 100% 1 1
7 Benteng Yohanes Jurus 1 3 100% 3 3
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1
9 Bari Adytia Banamtuan 1
10 Nanga Terang Teresia Liman 1
11 Pacar Maria G.Sun 1
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 4 20 17 0% 80% 0% 7 10 0 0 0 0 13 0 0 4

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
4 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
16.6666666667 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Kolom Absensi agar diisi dengan Angka (1), agar dapat dijumlahkan
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: NOVEMBER
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1
2 Rekas Kristina Kurnia 1
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1
4 Terang Yohana Jahang 1
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1
7 Benteng Yohanes Jurus 1
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1
9 Bari Adytia Banamtuan 1
10 Nanga Terang Teresia Liman 1
11 Pacar Maria G.Sun 1
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 24 0 0% 0% 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
0 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
0 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Kolom Absensi agar diisi dengan Angka (1), agar dapat dijumlahkan
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: DESEMBER
Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis
Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 1
2 Rekas Kristina Kurnia 1
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1
4 Terang Yohana Jahang 1
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 1
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1
7 Benteng Yohanes Jurus 1
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 1
9 Bari Adytia Banamtuan 1
10 Nanga Terang Teresia Liman 1
11 Pacar Maria G.Sun 1
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 1
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 1
14 Warsawe Antonius Arnoldus 1
15 Tentang Hildegunda Mulyati 1
16 Waning Yosef Gorbin Deno 1
17 Orong Emiliana Multi 1
18 Datak Oktaviani Nurjaya 1
19 Ranggu Frederikus Panteleon 1
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 1
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 1
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 1
23 RS.Syloam Rahmadi 1
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 24 0 0% 0% 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
0 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
0 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. Kolom Absensi agar diisi dengan Angka (1), agar dapat dijumlahkan
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: OKT - DES (TRIWULAN IV)

Absensi
Ketebalan/volume sediaan
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Jumlah SD Akurasi Sediaan darah tebal Sediaan darah tipis Pewarnaan sediaan darah
Y T Sensitivitas Spesifisitas Spesies
cukup tebal tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
1 Nanga Lili Yohanes A.Saputra 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rekas Kristina Kurnia 1 2 2 0 100% 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 1 2 11 0 100% 0 7 4 0 0 0 0 7 0 0 4
4 Terang Yohana Jahang 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 1 2 1 0 100% 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0
7 Benteng Yohanes Jurus 1 2 3 0 1 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 0
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Warsawe Antonius Arnoldus 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tentang Hildegunda Mulyati 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Waning Yosef Gorbin Deno 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Orong Emiliana Multi 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Datak Oktaviani Nurjaya 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Ranggu Frederikus Panteleon 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 RS.Syloam Rahmadi 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 4 20 17 0% 17% 0% 7 10 0 0 0 0 13 0 0 4

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
4 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
% Cakupan
16.6666666667 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria, CrossChecker Kabupaten

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP. -

Ket. DataTriwulan I agar segera diinput pada E-SISMAL Online Kab./Kota pada Menu Input, Mikroskopis
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
 LAPORAN HASIL UJI SILANG (CHROSSCHECK) PROGRAM MALARIA TAHUN 2019 - KABUPATEN MAN

Bulan: JAN- DES

Absensi
Ketebalan/volume s
Jumlah
No Fasyankes Nama Petugas Lab Pelayanan Y T SD Sensitivit Spesifisi Akurasi Sediaan darah tebal
as tas Spesies
cukup tebal

1 Nanga Lili Viani Susanti Djahabat 4 8 66 0% 100% 0% 66 0

2 Rekas Kristina Kurnia 9 3 34 0 100% 0 32 2
3 Wae Nakeng Kurnia Srimianti Thermin 6 6 57 0 100% 0 49 8
4 Terang Yohana Jahang 2 10 4 0 100% 0 4 0
5 Rego Maria F. S.Da Gomes 4 8 12 0 100% 0 0 9
6 Werang Yosephina E.Tatasusila 9 3 43 0 100% 0 13 36
7 Benteng Yohanes Jurus 7 5 26 0 100% 0 11 15
8 Labuan Bajo Meyritje H.Tualaka 0 12 0 0 0 0 0 0
9 Bari Adytia Banamtuan 0 12 0 0 0 0 0 0
10 Nanga Terang Teresia Liman 0 12 0 0 0 0 0 0
11 Pacar Maria G.Sun 0 12 0 0 0 0 0 0
12 Wae Pitak Venansius S.Mantur 0 12 0 0 0 0 0 0
13 Lengkong Cepang Viani Susanti Djahabat 0 12 0 0 0 0 0 0
14 Warsawe Antonius Arnoldus 0 12 0 0 0 0 0 0
15 Tentang Hildegunda Mulyati 0 12 0 0 0 0 0 0
16 Waning Yosef Gorbin Deno 0 12 0 0 0 0 0 0
17 Orong Emiliana Multi 0 12 0 0 0 0 0 0
18 Datak Oktaviani Nurjaya 0 12 0 0 0 0 0 0
19 Ranggu Frederikus Panteleon 0 12 0 0 0 0 0 0
20 Wae Kanta Bernadinus E.Jemalu 0 12 0 0 0 0 0 0
21 Golo Welu Ricky O.P.Deon 0 12 0 0 0 0 0 0
22 RSUD Komodo Fransiska Saina 0 12 0 0 0 0 0 0
23 RS.Syloam Rahmadi 0 12 0 0 0 0 0 0
24 Klinik St.Yosef Kristina Novita 0 12 0 0 0 0 0 0
Jumlah 7 17 242 0% 29% 0% 175 70

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Seluruh Fasyankes Pemeriksa Malaria
Jumlah Fasyankes Peserta Uji Silang

Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 70%
Jumlah Fasyankes peserta uji silang: % Fasyankes dengan hasil Spesifisitas ≥ 70%
7 % Fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥
% Cakupan
29.1666666667 % Lab fasyankes dengan hasil sensitifitas ≥ 7
spesifisitas ≥ 70%, dan akurasi spesies ≥ 70%

Mengetahui,
Kepala ……………… Pengelola Program Malaria,

Nama Nama
NIP NIP

Ket. DataTriwulan I agar segera diinput pada E-SISMAL Online Kab./Kota pada Menu Input, Mikroskopis
Formulir ini agar dikirim ke Provinsi (soft dan hard copy) melalui email bidangp2pntt@gmail.com, setiap bulan (rutin)
19 - KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Bulan: JAN- DES 2019

Ketebalan/volume sediaan
Pewarnaan sediaan darah
ediaan darah tebal Sediaan darah tipis
tipis cukup tebal tipis
Baik Asam Basa Kotor
0 0 0 0 6 0 0 60
0 0 0 0 32 0 0 2
0 0 0 0 49 0 0 8
0 0 0 0 4 0 0 0
3 0 3 9 6 0 0 6
0 0 0 0 36 1 0 6
0 11 0 0 26 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
3 11 3 9 159 1 0 82

n hasil sensitifitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)

n hasil Spesifisitas ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)
n hasil Akurasi Spesies ≥ 70% data ini Wajib diisi (dihitung)

ngan hasil sensitifitas ≥ 70%, data ini Wajib diisi (dihitung)

dan akurasi spesies ≥ 70%

CrossChecker Kabupaten

Yohanes Jurus
NIP. 19800412 200904 1 003

setiap bulan (rutin)