SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS/PUSKESMAS SENTINEL

( KASUS BARU )

Propinsi : …………………………….. Tahun

Kabupaten : …………………………….. Bulan
Puskesmas : …………………………….. Jumlah kunjungan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA ( + )
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria Falsiparum
17 Malaria Mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes melitus

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ............

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : …………………….
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : ……………………. ( …….. % )
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : ……………………. ( …….. % )
KIT BERBASIS PUSKESMAS/PUSKESMAS SENTINEL
( KASUS BARU )

:
:
Jumlah kunjungan : ………………………

Total Total
Kunjungan
Laki-laki Perempuan
27 28 29

.....................,................................

Kepala Puskesmas

………………………..
NIP.
Form MR02

FORM REKAP KASUS SUSP

Tanggal Update :
Tahun Pelaporan : 2019
PROVINSI : JAWA_BARAT

Laporan Identitas Kasus

No Nomor EPID Status Nomor KLB

KLB Sumber Tanggal Tanggal Jenis Nama
Laporan Terima Investigasi Nama Kasus Kelamin Tahun Bulan Alamat Kecamatan Orangtua / Wali

1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui
Kepala Puskesmas ..................

............................
NIP.
ASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA INDIVIDU
PUSKESMAS :
KABUPATEN : GARUT

Riwayat Imunisasi MR Informasi Spesimen

Tanggal Pernah
Tanggal Campak terima Tanggal Tanggal Ambil Tanggal Kirim
Mulai Hasil IgM Hasil IgM Tanggal Ambil Tanggal Kirim Hasil IgM Hasil IgM VitA
Demam Mulai Rash MCV1 (9 MCV2 BIAS
imuniasasi
Vaksin
Spesimen Spesimen
bln) (18 bln) kelas 1 MR Campak Rubella Spesimen Urin Spesimen Urin Campak Rubella
SD MR saat terakhir Darah Darah
kampanye
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 34

........................., ..............................

Pelaksana Surveilans Puskesmas,

............................
NIP.
Bepergian
dalam 1 Kondisi Klasifikasi
bulan
terakhir

35 36 37
 Nomor Urut Format:.........

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

EWARS (Early Warning Alert and Respons System)
Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ………………..................................

Periode pelaporandari Minggu tanggal ……/……/……..sampai Sabtu tanggal ……/……/……….

Minggu Epidemiologi ke-: ..........

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU

A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yangtidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS:

MANUAL#1,A10,B0,C0,D8,E4,F1,G0,H0,J0,K0,L0,M0,N0,P0,Q0,R0,S0,T0,U0,V0,W0,Y10,Z0,X850 artinya:
MANUAL harus ditulis, Minggu epidemiologi ke 1, kode seluruh penyakit, kalau tidak ada kasus ditulis nol (0). SMS
dikirim ke server pusat setiap hari Senin tanpa berganti-ganti no HP.
 ..................,........................
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ............. Pelaksana Surveilans Puskesmas

……………………….. ………………………..
NIP. NIP.
 Kelen

HARI /
JANUARI FEBRUARI
BULAN
AHAD 30 6 13 20 27 3 10 17 24
SENIN 31 7 14 21 28 4 11 18 25
SELASA 1 8 15 22 29 5 12 19 26
RABU 2 9 16 23 30 6 13 20 27
KAMIS 3 10 17 24 31 7 14 21 28
JUM'AT 4 11 18 25 1 8 15 22 1
SABTU 5 12 19 26 2 9 16 23 2
MINGGU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KE

HARI /
JULI AGUSTUS SE
BULAN
AHAD 7 14 21 28 4 11 18 25 1
SENIN 8 15 22 29 5 12 19 26 2
SELASA 9 16 23 30 6 13 20 27 3
RABU 10 17 24 31 7 14 21 28 4
KAMIS 11 18 25 1 8 15 22 29 5
JUM'AT 12 19 26 2 9 16 23 30 6
SABTU 13 20 27 3 10 17 24 31 7
MINGGU
28 29 30 31 32 33 34 35 36
KE

Format SMS SKDR :

MANUAL#MINGGU,KODE PENYAKIT
Jika ada perbaikan kasus, kode penyakit di SMS perbaikan dituliskan secara lengkap.
Contoh :
MANUAL#18, A13,B0,C0,D0,E0,F9,G0,H0,J0,K0,L0,M0,N0,P0,Q0,R0,S0,T0,U0,V0,W0,Y11,Z0,X563
Tips Pengiriman Laporan SMS SKDR :
> Pastikan pengiriman SMS dengan nomor HP yang sudah didaftarkan
> Pastikan Format Laporan ditulis dengan benar
Kelender Epidemiologi Mingguan 2019

MARET APRIL MEI

3 10 17 24 31 7 14 21 28 5
4 11 18 25 1 8 15 22 29 6
5 12 19 26 2 9 16 23 30 7
6 13 20 27 3 10 17 24 1 8
7 14 21 28 4 11 18 25 2 9
8 15 22 29 5 12 19 26 3 10
9 16 23 30 6 13 20 27 4 11

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

8 15 22 29 6 13 20 27 3 10
9 16 23 30 7 14 21 28 4 11
10 17 24 1 8 15 22 29 5 12
11 18 25 2 9 16 23 30 6 13
12 19 26 3 10 17 24 31 7 14
13 20 27 4 11 18 25 1 8 15
14 21 28 5 12 19 26 2 9 16

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 MEI JUNI

12 19 26 2 9 16 23 30
13 20 27 3 10 17 24 1
14 21 28 4 11 18 25 2
15 22 29 5 12 19 26 3
16 23 30 6 13 20 27 4
17 24 31 7 14 21 28 5
18 25 1 8 15 22 29 6

20 21 22 23 24 25 26 27

NOVEMBER DESEMBER

17 24 1 8 15 22 29
18 25 2 9 16 23 30
19 26 3 10 17 24 31
20 27 4 11 18 25 1
21 28 5 12 19 26 2
22 29 6 13 20 27 3
23 30 7 14 21 28 4

47 48 49 50 51 52 1
 Format Penyelidikan Epidemiologi KLB Keracunan Pangan

Penyelidikan KLB keracunan Pangan

Kabupaten : Garut Desa : Tanggal Penyelidikan :
Kecamatan : Acara : Petugas :

Waktu Mulai Waktu Mulai Keadaan

Gejala yang Muncul *) Jenis Makanan *)
Makan Sakit Sekarang

Jenis Kelamin

Pekerjaan
Umur

Masih sakit
No Nama Alamat
Tgl. Jam Tgl. Jam

*) Jumlah kolom disesuaikan dengan kondisi di lapangan

………………., …………………
Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………….. Pelaksana,

………………………………. ……………………………….
an Epidemiologi KLB Keracunan Pangan

Keadaan Status
Sekarang Berobat

Tidak Berobat
Ket.

Meninggal
Sembuh

Kemana

………………., ………………………

……………………………….
Formulir Laporan KLB (W1) :
W1 – Puskesmas
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH
(dilaporkan dalam 24 jam)

No. : .....................................................
Kepada Yth. : .....................................................
Pada tanggal/bulan/tahun : .....................................................
Desa/Kelurahan : .....................................................
Di Kecamatan : .....................................................
Telah terjadi sejumlah : ................................ penderita
Dan sejumlah : ................................ kematian

Tersangka penyakit (beri tanda ceklist ( ( √ )) :

Kolera Polio Malaria Hepatitis Chikungunya

Influenza A
Avian
baru (H1N1)
Pes Difteri Influenza
Pandemi
(H5N1)
2009 ……………..

DBD Pertusis Antraks Meningitis ……………..

Campak Rabies Leptospirosis Yellow Fever ……………..

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist ( √ )) :

Muntah Panas/demam  Bercak putih pada faring

Berak-berak  Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak

Menggigil Pilek Perdarahan

Turgor jelek Pusing Gatal-gatal

Kaku kuduk Kesadaran menurun Lemas pada kedua kaki (tungkai)

Sakit perut Pingsan …………………………………………

Hidrofobi Bercak merah di kulit …………………………………………

Kejang-kejang Lumpuh …………………………………………

Syok Ikterus …………………………………………

Batuk beruntun Mulut sukar dibuka …………………………………………

Tindakan yang telah diambil :

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

......................, ...............................

Kepala Puskesmas .....................................

......................................................
NIP.
– Puskesmas


......................