(KASUS BARU)
Propinsi : __________________________
Kabupaten : __________________________
Pustu : __________________________
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA(+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes Mellitus
Tahun :
Bulan :
Jumlah kunjungan : …………..
Kepala Puskesmas
_____________________________________
NIP. ……………………………...
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASI
(KASUS BARU)
Propinsi : __________________________
Kabupaten : __________________________
Pustu/Poskesdes : __________________________
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA(+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes Mellitus
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ………………..
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %)
form 4
ENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS
US BARU)
Tahun :
Bulan :
Jumlah kunjungan : …………..
Petugas Pustu/Poskesdes
_____________________________________
NIP. ……………………………...
NIP. ……………………………...