Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A. Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

IDENTIFIKASI RISIKO
NAMA :
JABATAN :
UNIT/ PROGRAM :

PELAPORAN
IDENTIFIKASI TINGKAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG
NO KEGIATAN JIKA TERJADI
RISIKO RISIKO TERJADI TERJADI RISIKO TERJADI RISIKO JAWAB
PAPARAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A. Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN TERHADAP RISIKO


UNIT/PROGRAM :
BULAN :
TEMPAT ATAU URAIAN/ANALISIS KEJADIAN JENIS PENANGGUNG
NO KEGIATAN TINDAK LANJUT PELAPOR
TANGGAL KEJADIAN TERHADAP RISIKO KASUS JAWAB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karang Mulya

dr. M a r y a n i
NIP : 19780222 201001 2 007

Anda mungkin juga menyukai