Pustu/Poskesdes :
Bulan :
Tahun : 2022
Total
…………………..,…………..
Petugas Desa
…………………………..
Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos kesehatan Desa (Poskesdes) ataupun Pos Persalinan Desa (Polindes)
No:
1 Nomor urut
2 Nama Pustu, Poskesdes atau Polindes
Perhatian : Di daerah tertentu ada 1 Pustu mencakup beberapa desa, atau dalam 1 desa ada 1 Pustu dan 1 Polindes ataupun 1 Poskesdes
Masing-masing Pustu, Poskesdes atau Polindes menyampaikan laporan bulanan ke Puskesmas dan selanjutnya direkapitulasi oleh Puskesmas
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur lebih 15 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur diatas 15 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1,000 penduduk
19 Jenis parasit P. falciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT